電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用下的醫(yī)療質(zhì)量研究

朱志華，祝軻

（河南省兒童醫(yī)院，鄭州 河南 450053）

根據(jù)中國(guó)紅十字會(huì)統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)每年醫(yī)療事故造成約40萬(wàn)人非正常死亡，是交通事故致死人數(shù)的4倍，而因醫(yī)療差錯(cuò)致其死亡，造成的賠付費(fèi)用高達(dá)170～290億美元。由此可見(jiàn)，提高患者安全、保障醫(yī)療質(zhì)量是當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)的主要目標(biāo)。而電子病歷（EMR）系統(tǒng)被認(rèn)為21世紀(jì)醫(yī)療行業(yè)中最重要的系統(tǒng)之一，通過(guò)提供臨床決策支持工具，幫助醫(yī)護(hù)人員提高診療水平，規(guī)范診療標(biāo)準(zhǔn)，保障服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用，最終達(dá)到幫助患者改善健康的目的。

本文從定量研究角度出發(fā)，探討在醫(yī)療過(guò)程中使用EMR系統(tǒng)與提高醫(yī)療質(zhì)量之間的關(guān)系。如何通過(guò)EMR提供的各種功能幫助醫(yī)務(wù)人員減少醫(yī)療差錯(cuò)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在行業(yè)中占據(jù)明顯的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)者提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

資料來(lái)源于問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷的設(shè)計(jì)包括提問(wèn)與回答方式以及指標(biāo)的選擇，收集了參與調(diào)研人員的使用EMR系統(tǒng)的年限、使用EMR系統(tǒng)各種功能的頻率、EMR系統(tǒng)使用的總體范圍以及減少醫(yī)療差錯(cuò)的比例。研究樣本均來(lái)源于臨床一線的醫(yī)務(wù)人員，調(diào)查問(wèn)卷的發(fā)放以網(wǎng)絡(luò)調(diào)查的形式展開(kāi)，并對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行甄別，讓符合條件的對(duì)象填寫問(wèn)卷，共收集到有效樣本891份，其中醫(yī)生為382份，護(hù)士509份。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

采用Excel2010對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，采用SPSS軟件進(jìn)行Pearson X2檢驗(yàn)。皮爾森卡方檢驗(yàn)是一種用途很廣的計(jì)數(shù)資料的假設(shè)檢驗(yàn)方法，屬于非參數(shù)檢驗(yàn)的范疇，主要是比較兩個(gè)及兩個(gè)以上樣本率（構(gòu)成比）以及兩個(gè)分類變量的關(guān)聯(lián)性分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 基本情況

在接受調(diào)研的醫(yī)務(wù)人員中，超過(guò)68%的人有1年以上的EMR使用經(jīng)驗(yàn)，31%有4年以上的經(jīng)驗(yàn)（如表1）。說(shuō)明參加這項(xiàng)研究的醫(yī)務(wù)人員有足夠的經(jīng)驗(yàn)來(lái)提供他們對(duì)使用EMR好處的看法，經(jīng)驗(yàn)越豐富，對(duì)EMR系統(tǒng)的評(píng)價(jià)越好，使用過(guò)程中便能更好地提高醫(yī)療質(zhì)量。

表1 使用EMR系統(tǒng)的年限

在使用EMR系統(tǒng)能否減少醫(yī)療差錯(cuò)的統(tǒng)計(jì)中，73%參與調(diào)研的醫(yī)務(wù)人員都同意他們?cè)卺t(yī)療過(guò)程中經(jīng)常使用EMR降低了醫(yī)療差錯(cuò)。就EMR使用頻率而言，多達(dá)70%的參與者表示使用EMR 的次數(shù)為25%～99%，這表明醫(yī)務(wù)人員在實(shí)踐中經(jīng)常使用EMR。約59%醫(yī)務(wù)人員同意EMR系統(tǒng)有99%的概率降低醫(yī)療差錯(cuò)，這表明EMR有非常明顯的準(zhǔn)確性。在減少醫(yī)療差錯(cuò)的情況下，70%的醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)烈同意由于EMR系統(tǒng)的使用減少了一半以上的醫(yī)療差錯(cuò)。70%的人強(qiáng)烈認(rèn)為醫(yī)療差錯(cuò)的減少是基于EMR功能的使用程度。多數(shù)的受訪者中，62%的人強(qiáng)烈同意EMR系統(tǒng)有助于減少60%的手術(shù)部位錯(cuò)誤，71%的人強(qiáng)烈同意EMR系統(tǒng)有助于減少60%的給藥劑量錯(cuò)誤。此外，71%的人強(qiáng)烈同意EMR系統(tǒng)有助于減少60%的錯(cuò)誤用藥（如表2）。

表2 強(qiáng)烈同意EMR在減少醫(yī)療差錯(cuò)中的作用的人數(shù)百分比

2.2 電子病歷與醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)性分析

假設(shè)檢驗(yàn)1：使用EMR系統(tǒng)的年限與醫(yī)療差錯(cuò)的減少之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的關(guān)系。通過(guò)SPSS軟件統(tǒng)計(jì)分析，從菜單選擇分析——描述統(tǒng)計(jì)——交叉表——Analyze——Descriptive Statistics——Crosstabs（如圖1）。

圖1 SPSS操作過(guò)程

結(jié)果表明，使用EMR系統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)的年數(shù)對(duì)減少醫(yī)療事故有直接影響，在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上存在一個(gè)顯著相關(guān)性，也就是說(shuō)，在被調(diào)查人群中，認(rèn)識(shí)到不斷使用EMR系統(tǒng)有助于保持醫(yī)療差錯(cuò)的記錄，并有助于采取糾正措施，防止此類差錯(cuò)再次發(fā)生。總體而言，研究結(jié)果表明，兩者之間存在正相關(guān)關(guān)系（如表3）。

表3 交叉表與皮爾森X2結(jié)果

假設(shè)檢驗(yàn)2：各種電子病歷功能的使用與醫(yī)療差錯(cuò)的減少之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的關(guān)系。在被調(diào)查人群中，只有臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）在減少醫(yī)療差錯(cuò)方面起著顯著的作用。CDSS 是在診療流程中，通過(guò)正確的渠道，在正確的時(shí)間和正確的干預(yù)模式下，向正確的人提供正確的信息，旨在幫助他們做出最佳診斷、優(yōu)化治療方案、改善患者預(yù)后。因此，CDSS是提升醫(yī)療質(zhì)量的重要手段，其根本目的是為了評(píng)估和提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯(cuò)。CDSS功能的使用與錯(cuò)誤用藥的醫(yī)療差錯(cuò)減少60%、預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)和減少一半以上醫(yī)療差錯(cuò)之間存在顯著關(guān)系（如表4）。

表4 交叉表與皮爾森X2結(jié)果

假設(shè)檢驗(yàn)3：電子病歷系統(tǒng)的整體使用與醫(yī)療差錯(cuò)的減少之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的關(guān)系。EMR系統(tǒng)的總體使用情況與減少一半以上的醫(yī)療差錯(cuò)、手術(shù)部位的醫(yī)療差錯(cuò)減少60%和用藥劑量的信息傳遞差錯(cuò)減少60%之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的關(guān)系（如表5）。

表5 交叉表與皮爾森X2結(jié)果

3 討論與建議

在本次調(diào)查中，筆者研究了EMR的使用與提高醫(yī)療質(zhì)量之間的關(guān)系，參與調(diào)研的醫(yī)務(wù)人員用他們?cè)趯?shí)際工作中獲取的數(shù)據(jù)支持了EMR系統(tǒng)可以減少醫(yī)療錯(cuò)誤的假設(shè)。在醫(yī)療過(guò)程中任何地方都可能存現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)，如患者用藥，從醫(yī)生開(kāi)處方到藥師配藥，再到護(hù)士給藥，最后到患者的使用，這些都是可以通過(guò)電子病歷來(lái)預(yù)防的，由此可見(jiàn)，IT在提高醫(yī)療質(zhì)量和降低醫(yī)療費(fèi)用方面發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。本文僅限于可預(yù)防的醫(yī)療差錯(cuò)減少，因?yàn)閷?shí)際的錯(cuò)誤數(shù)量要么是不可用的，要么是醫(yī)務(wù)人員不愿意提供的。

未來(lái)的研究建議進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)搜索，依靠醫(yī)療事故訴訟，統(tǒng)計(jì)醫(yī)療差錯(cuò)而造成的損失的數(shù)量。

以河南省兒童醫(yī)院為例，醫(yī)院始建于1960年，是河南省一所三級(jí)甲等兒童醫(yī)院，擁有東區(qū)醫(yī)院、東三街醫(yī)院、西區(qū)醫(yī)院和康復(fù)醫(yī)院四個(gè)院區(qū)，開(kāi)放床位2200張，年門診量196萬(wàn)人次，年出院患者8.6萬(wàn)人次，是河南省人民政府確定的“國(guó)家兒童區(qū)域醫(yī)療中心”建設(shè)主體單位。通過(guò)“省市共建、市校共建、市院共建”，聚力打造“國(guó)內(nèi)一流、國(guó)際知名”的國(guó)家兒童區(qū)域醫(yī)療中心，造福河南2300萬(wàn)兒童。醫(yī)院在信息化建設(shè)方面給予了非常大的支持，榮獲電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)五級(jí)醫(yī)院、國(guó)家醫(yī)療健康信息醫(yī)院信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度測(cè)評(píng)“四級(jí)甲等”醫(yī)院、信息安全等保測(cè)評(píng)三級(jí)醫(yī)院、中國(guó)智慧醫(yī)院HIC100強(qiáng)醫(yī)院、全國(guó)百?gòu)?qiáng)數(shù)字化建設(shè)醫(yī)院、河南省數(shù)字化醫(yī)院A級(jí)等榮譽(yù)。通過(guò)信息化項(xiàng)目建設(shè)，完善并優(yōu)化了電子病歷與醫(yī)院信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化、集成化，提升工作效率、規(guī)范診療行為、減少醫(yī)療差錯(cuò)，為國(guó)家兒童區(qū)域醫(yī)療中心的臨床、科研、教學(xué)和管理業(yè)務(wù)提供信息支撐。通過(guò)臨床決策支持系統(tǒng)建設(shè)，建立合理用藥、護(hù)理類、檢查類、輸血類、檢驗(yàn)類、病歷與路徑等知識(shí)庫(kù)。通過(guò)閉環(huán)管理流程改造（Close-Loop），完成了藥品、檢驗(yàn)、輸血、檢查、危急值等14個(gè)閉環(huán)建設(shè)。通過(guò)系統(tǒng)改造，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技、藥劑、血庫(kù)、手術(shù)、病理、管理者、患者多方電子簽名，基本實(shí)現(xiàn)全院無(wú)紙化。

基于我院電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)，希望能給各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一定的參考。堅(jiān)持貫穿“永遠(yuǎn)以孩子為中心”的服務(wù)理念，兼顧“臨床、管理”兩條應(yīng)用主線，采取“總體規(guī)劃、分步實(shí)施、理念超前、實(shí)用優(yōu)先”的方針，結(jié)合“以評(píng)促建、以評(píng)促用、以評(píng)促改，評(píng)建結(jié)合、注重實(shí)效”的建設(shè)模式，每年制定一個(gè)主題，經(jīng)歷了基礎(chǔ)建設(shè)、內(nèi)涵提升、深化應(yīng)用等發(fā)展，穩(wěn)步推進(jìn)信息化建設(shè)進(jìn)程。在醫(yī)院的信息化建設(shè)道路上，我們也遇到了很多困難和曲折，但通過(guò)對(duì)醫(yī)院自身情況的分析，成功找到了一條適合醫(yī)院信息化發(fā)展的特色道路。

4 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)院信息化建設(shè)主要目的是要提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量,工作人員特別是醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院的主體,醫(yī)院信息化建設(shè)只有充分滿足他們的需求,提高他們的工作效率，降低他們的勞動(dòng)強(qiáng)度，讓他們覺(jué)得好用系統(tǒng)才有生命力,才能取得成功。同時(shí)，信息系統(tǒng)只有深入業(yè)務(wù)第一線，真正幫助解決患者及醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際問(wèn)題,管理層才能收集到真實(shí)而準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，并改變管理模式，從末端管理轉(zhuǎn)變?yōu)檫^(guò)程管理，才能真正提高管理和決策水平。技術(shù)的不斷革新和需求的不斷增加，決定了醫(yī)療信息化建設(shè)不可能一蹴而就，這是一個(gè)持續(xù)升級(jí)、持續(xù)完善的過(guò)程，信息化建設(shè)永遠(yuǎn)在路上，沒(méi)有最好，只有更好！