輔助生殖技術中的陰道微生態及對妊娠結局的影響

黃麗萍

江西省婦幼保健院輔助生殖中心 (江西南昌 330006)

陰道微生態中優勢菌群為乳酸桿菌，其通過對糖原產生影響，使后者出現無氧酵解，轉變為乳酸，促使陰道的酸性環境得到保持，對病原菌產生抑制作用。當女性體內激素出現明顯波動時，會使陰道內pH值發生明顯變化，陰道內菌群平衡被打破，使陰道受到有害菌群入侵[1]。在為女性應用輔助生殖技術時，前期降調以及控制性超促排卵過程中，患者的雌激素水平會出現明顯的波動，在快速降低后明顯提升，由此可能導致患者陰道pH值出現明顯改變，使陰道微生態的平衡被打破，導致下生殖道感染，但對于妊娠結局產生的影響目前尚無過多研究[2]。本研究選取接受體外受精-胚胎移植周期第1周期長方案控制性超促排卵患者120例為研究對象，探討輔助生殖技術中的陰道微生態及對妊娠結局的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年4月我院收治的120例不孕癥患者為研究對象，年齡20～40歲；體質量指數18～30 kg/m2。納入標準：由于輸卵管原因導致的不孕；對研究內容知情同意。排除標準：生殖系統病變患者，如子宮肌瘤、生殖道畸形、子宮內膜異位癥等；存在陰道菌群失調易感因素，如近期應用抗生素、免疫抑制劑，合并糖尿病等；下生殖道嚴重感染。按照隨機數字表法，分為對照組與試驗組，各60例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

對照組接受傳統治療，月經規則患者陰道超聲監測排卵，排卵后5 d開始降調，月經不規則患者月經來潮3 d后開始應用去氧孕烯炔雌醇片(Organon lreland Ltd公司生產，國藥準字H20171176，規格 21 s)進行預處理，每天1片，服用16 d后開始進行降調；多囊卵巢綜合征患者應用媽富隆片，將內分泌調整至正常后進入周期；降調時間≥14 d，達到降調標準，應用促性腺激素時達菲林降低至0.05；若患者的輸卵管嚴重堵塞，則為其實施輸卵管腹腔鏡手術，對其妊娠成功率與妊娠結局進行觀察。試驗組接受輔助生殖技術治療，包括：為患者實施促排治療，在排卵日后第7 天開始，通過皮下注射的方式，應用促性腺激素(麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字H20132654，規格 5 000單位)，用量為5 000單位/d，在進行18 d充分調節后，為患者開展陰道超聲以及性激素檢查，當患者的子宮內膜厚度≤5 mm，LH≤5 mU/ml，卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)≤5 mU/ml，E2≤50 pg/ml時，則可開始啟動促性腺激素(gonadotropin，Gn)；當患者有直徑達到18 mm的≥3個卵泡時，則可采用10 000 U人絨毛膜促性腺激素進行扳機，36 h后借助陰道超聲，為患者實施穿刺取卵術治療，在完成取卵操作后，依據精子情況或受精情況，應用體外受精/卵胞漿內單精子注射(in vitro fertilization-embryo transfer/intracytoplasmic sperm injection，IVF/ICSI)開展授精；取卵手術完成后3 d為患者開展胚胎移植。

在采集標本時，采用無菌刮板以及長棉簽，通過患者陰道側壁上1/3的位置對陰道分泌物進行采集，實施2次陰道分泌物檢查操作，首次檢查的時間為進入體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)周期前一周期卵泡中晚期，另一次檢查的時間為人絨毛膜促性腺激素注射當天陰道沖洗前。全部患者均在人絨毛膜促性腺激素注射當天早晨，采集肘靜脈血 5 ml，實施雌激素水平檢測。

1.3 臨床評價

(1)兩組妊娠結局情況，為患者開展血β-人絨毛膜促性腺激素水平檢測，若>10 mU/ml則可判定為生化妊娠；在將胚胎進行移植后的30 d，為患者開展陰道超聲檢查，若可探及孕囊，則可判定為臨床妊娠；精子和卵子結合形成受精卵，受精卵著床至子宮內膜上生長發育，則為種植；妊娠不足28周、胎兒體重不足1 000 g而終止妊娠者稱流產；妊娠滿28周及以上，娩出后有心跳、呼吸、臍帶搏動、隨意肌收縮4項生命體征之一則為活產[4]。(2)兩組治療后陰道微生態與菌群情況，采集陰道分泌物標本，顯微鏡下檢查真菌與滴蟲情況，并開展Gram染色，實施微生態評價，包括菌群密集度、多樣性、優勢菌(數量最多的微生物)、中外陰陰道念珠菌病(vulvovaginal candidiasis，VVC)(有假菌絲存在則可確診)、細菌性陰道炎(bacterial vaginitis，BV)(nugent評分>7分則可確診)，同時對陰道分泌物pH值與陰道微生物功能進行檢測[3]；微生態失調情況：陰道微生物的密集度、優勢菌、多樣性、菌群功能、炎性反應，有一項發生異常情況，則可診斷為微生態失調。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組妊娠結局比較

試驗組生化妊娠率、臨床妊娠率、種植率、活產率均高于對照組，流產率低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組妊娠結局比較[例(%)]

2.2 兩組治療后陰道微生態與菌群情況

試驗組陰道微生態失調率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組BV、BV中間型與VVC發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組治療后陰道微生態與菌群情況[例(%)]

3 討論

陰道微生態是衡量女性生殖健康的重要指標，涉及陰道炎癥、早期妊娠維持、子宮內膜容受性、持續生育力等方面。臨床認為，在女性陰道以及子宮內均可檢測出微生物群落，在正常情況下，陰道內的微生態處于動態平衡狀態，呈酸性環境，可對病菌繁殖起到抑制作用。但當平衡狀態被打破時，會導致病變，影響生殖系統功能。輔助生殖技術主要是通過實施促排治療，使患者自身的條件得到調節，從而為胚胎的生長發育提供良好的環境。此外，通過使用雌激素，可加快卵巢卵子排出。但也有研究發現，輔助生殖技術促進妊娠后，流產率也處于較高的水平，而陰道微生態失衡是導致流產發生的主要原因[5]。本研究結果顯示，試驗組陰道微生態失調率明顯高于對照組(P<0.05)，表明輔助生殖技術的應用易導致患者陰道微生態平衡被打破，與既往研究報道相符[6]。其原因為，輔助生殖技術應用的降調藥物以及控制性超促排卵均可使女性身體雌激素分泌紊亂，破壞陰道微生態平衡。

有研究報道稱，細菌性陰道炎的出現，會降低女性妊娠率，提高流產風險，其認為細菌性陰道炎感染會引發亞臨床子宮內膜炎，進而提高流產率[7]。但也有研究報道稱，下生殖感染和輔助生殖結局之間無明顯相關性[8]。本研究結果顯示，試驗組生化妊娠率、臨床妊娠率、種植率、活產率均高于對照組，流產率低于對照組，表明輔助生殖技術可有效提升不孕癥患者的妊娠率，陰道微生態失衡并未對患者的妊娠率產生明顯影響。但臨床工作中仍需重視陰道微生態失調可能對輔助生殖技術產生的不良影響。

綜上所述，控制性超促排卵可導致陰道微生態失調，可能影響妊娠結局，可在人絨毛膜促性腺激素日對患者實施二次陰道微生態檢查，同時做好各項干預工作，促使患者妊娠結局改善。