葉松基于“調肝理脾”法治療久泄經驗

程定陽 葉松

【摘要】泄瀉是排便次數增多，糞便稀溏，甚至瀉如水樣的中醫病證。而久瀉則是長期出現間歇性泄瀉癥狀。葉松教授認為久瀉基本病機為脾胃受損，脾為濕困，致使腸道功能失司，根據現代人社會環境特點，久瀉之肝脾不調證多見，運用“調肝理脾”法可以取得較好的臨床療效。

【關鍵詞】久瀉;調肝理脾;肝脾不調;葉松

【中圖分類號】R256.3 【文獻標識碼】A 【DOI】

1 病因病機

泄瀉病多由脾胃運化功能失職，濕邪內盛所致，以排便次數增多，糞便稀溏，甚至瀉出如水樣為主要癥狀的病證。久瀉則是由于長期脾虛濕盛，使泄瀉呈間歇性或持續性發作，病程較長，相當于西醫的腹瀉型腸易激綜合征、慢性腸炎、胃腸功能紊亂等疾病。葉松教授從事臨床脾胃病診治三十余年，認為久瀉的根本特點在于脾虛，而脾虛多責之于肝。《素問·寶命全形論》中記載：“土得木而達?！盵1]清代吳謙在《名醫方論》亦云：“蓋肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉。若中土虛，則木不升而郁。陰血少，則肝不滋而枯?！盵2]指出肝脾生理之間的關系，即肝脾之間功能作用是相輔相成的;張仲景在《金匱要略》中提出“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！盵3]的著名論斷，說明了肝脾之間的病理關系，即肝病傳脾，肝病則應肝脾同治。在病機上，肝主疏泄，調整氣機疏通暢達，脾主運化，轉輸、吸收飲食水谷，肝臟疏泄不暢可致脾臟轉運受限，脾胃升降失常，小腸無法泌別清濁，水谷未經分清別濁就混合而下，發為泄瀉。葉教授認為現代人多因工作生活節奏快，精神壓力增大，以及一些不良生活習慣，常使肝氣不暢，疏泄不通，脾失運化，泄瀉始發;長此以往，土壅木郁，發為久瀉。臨證多以肝脾不和證多見?，F代醫學研究也證明，各種精神因素可以干擾高級神經的正?；顒?，造成腦——腸軸紊亂，引起內臟感覺過敏，進而引起胃腸道功能的紊亂[4]。

2 治療原則

葉教授認為治療肝脾不和之久瀉時，法當調肝理脾。調肝之法，一是調暢氣機。肝主疏泄，喜條達惡抑郁，臨證常見因生活工作壓力、情志不暢致使肝郁氣滯，甚則郁而化火，致使久瀉反復，每因情緒反常復發，可使用柴胡疏肝散、越鞠丸、金鈴子散、逍遙散等方加減化裁，常用藥柴胡、香附疏肝解郁，伍芍藥則柔肝斂陰，陳皮、枳殼理氣行滯，川楝子疏肝泄熱，梔子清瀉肝火等;二是調養肝陰。肝主藏血，協調肝之陰陽，臨證常見久瀉伴睡眠欠佳、失眠的患者，原因多為工作勞累、夜間加班以及生活娛樂不規律等不良現代生活習慣，致使陰常不足，耗傷肝陰，心肝火旺，而脾胃運化受阻，水谷混雜而下。久而久之則陰血不足，反致睡眠更差，難以入睡，情緒不寧，惡性循環。可使用酸棗仁湯、一貫煎等方加減化裁，常用藥酸棗仁、柏子仁、茯神寧心安神，黃連、梔子清心肝之火，生地黃、枸杞、當歸滋陰養血，沙參、麥冬滋肺胃之陰，意為佐金平木等;調肝之法除了用藥之外，還應與患者宣教。肝，在志為怒，為“將軍之官，謀慮出焉”，所以囑患者應改變不良生活習慣，注意勞逸結合，避免過度勞累傷神，適時調整情緒，必要時可進行心理疏導等方法。

理脾之法，一是健脾燥濕。脾喜燥惡濕，久瀉根本特點在于水谷未經分清別濁就混雜而下，水反為濕，谷反為滯，致使泄瀉。臨證常見大便次數增多，呈稀糊狀，水分較多，可使用參苓白術散、小半夏湯、痛瀉要方等方加減化裁，常用茯苓、白術健脾滲濕，扁豆、薏苡仁健脾滲濕，半夏、陳皮理氣燥濕等;二是醒脾運脾。脾主運化功能失調，或為濕困，或為木侮，除了祛除濕邪、調理肝木，還應激發脾之功能，《類經》云：“天以五氣食人者……香氣入脾”[5]，所以應當使用芳香發散之物醒脾運脾，常用藿香、佩蘭醒脾化濕，香附疏肝理氣兼醒脾之功，防風升舉脾之清陽等;理脾之法除用藥以外，同樣需要跟患者宣教。飲食應規律，以清淡為主，避免肥甘厚膩、生冷硬辣刺激之品。

3 醫案舉隅

患者，女，43歲，教師，2021年02月25日初診。主訴：大便次數增多3年?，F病史：患者訴近3年以來，每日解大便4-5次，大便不成形，呈散狀，量少，無腹脹腹痛，無血便、黑便，無黏液、不消化食物等，工作時常自覺精神欠佳、身體乏力，納食尚可，時有口干口苦，睡眠欠佳，多夢易醒，小便尚可，舌質紅，苔薄黃，脈細。胃鏡結果示：淺表性胃炎;腸鏡結果正常。大便常規、腹部CT基本正常。既往無特殊病史。西醫診斷：腸易激綜合征。中醫診斷：久瀉（肝脾不和證）。治法：調肝理脾，澀腸止瀉。處方：痛瀉藥方加減。處方：炒白術10g，炒陳皮10g，赤芍20g，炒白芍20g，防風10g，木香10g，黃連6g，藿香10g，佩蘭10g，煨訶子10g，芡實10g，石榴皮10g，五倍子10g，烏梅10g。水煎服，7劑，每日1劑，分早晚2次溫服。囑其勞逸結合，注意休息。

2021年03月04日二診：訴大便減少至每日3-4次，基本成形，仍時有乏力、精神欠佳，無口干口苦，睡眠欠佳，多夢易醒，舌質紅，苔薄白，脈細。處方：中藥上方去烏梅，加酸棗仁15g，柏子仁15g，黃芪20g。14劑，煎服法如前。仍囑其勞逸結合，注意休息。

2021年03月17日三診：訴大便每日2-3次，基本成形，乏力、精神欠佳狀態明顯好轉，睡眠情況有所好轉，無口干口苦，舌質紅，苔薄白，脈細。處方：中藥守上方7劑，煎服法同前。

2021年04月08日四診：訴大便每日1-2次，基本成形，偶有工作勞累時大便次數增加至3次，無明顯乏力、精神疲乏等癥狀，睡眠現較穩定，無口干口苦，舌質紅，苔薄白，脈細。囑其注意休息，避免過度勞累，必要時復診。

按語：此患者主因長時間大便次數增多前來就診。結合檢查結果，基本排除消化系統器質性疾病，符合中醫久瀉病的診斷。葉教授就診時詢問患者職業為教師，工作繁忙，言語談吐較為焦慮，四診合參，認為此患者為久瀉之肝脾不和證。根據癥狀，葉教授認為患者長期勞累，肝氣不暢，木壅土郁，脾失運化，水谷混雜而下，發為泄瀉。而患者大便未呈稀糊狀或水樣瀉，可知濕邪未盛，用藥不宜過分滲濕止瀉;納食尚可，精神欠佳、乏力，一方面是脾運化失常，另一方面則是脾不升清，頭目、四肢失于濡養;時有口干口苦，多夢易醒，此為肝郁氣滯，疏泄失常，脾不散精，發為口干口苦。肝失調達，情志未舒，肝陰不足則多夢易醒，舌脈從證。法當調肝理脾，澀腸止瀉。處方為痛瀉要方加減。本方出自《丹溪心法》，主治肝郁脾虛之痛瀉，此患者無痛瀉癥狀，取其調肝理脾、祛濕止瀉之功。方中白術健脾燥濕，白芍柔肝收斂，陳皮理氣燥濕，三藥炒制后增收澀入脾之功，防風具升散之性，合白芍疏肝解郁，伍白術健脾升清;赤芍入肝經血分，防血分之郁熱;藿香、佩蘭芳香醒脾，鼓舞脾之功能，兼化濕之效;木香健脾理氣，黃連清熱燥濕，烏梅性味酸澀，收斂止瀉，伍訶子、芡實、石榴皮、五倍子澀腸止瀉，諸藥合用，共奏“調肝理脾，澀腸止瀉”之功。二診：患者按時復診，大便次數已經減少，糞質也成形，處方去性味過于酸澀的烏梅，針對乏力、精神欠佳，睡眠差等癥狀，予黃芪健脾益氣、升舉脾陽，酸棗仁、柏子仁滋補肝陰，寧心安神?；颊咴V因工作原因，無法按時每周復診，遂予14劑。三診：大便次數已經減少至2-3次，基本成形，諸癥基本緩解，守上方7劑鞏固療效。四診時患者大便已經基本正常，每日1-2次，偶有勞累之時次數增加，余無不適。葉教授認為此時肝脾調和，肝氣得舒，脾氣得升，泄瀉遂止，用藥中病即止。遂未予處方，囑其調養身心，注意休息。

4 總結

葉松教授在治療久瀉之肝脾不和證的過程中，善于將調肝與理脾之法結合，現代人生活工作模式易使肝氣不暢，肝陰受損，故調肝應以調暢肝氣與調養肝陰為主。而久瀉的本質責之脾失運化，濕邪內滯，故理脾應以健脾燥濕與醒脾運脾為主。臨證也常配伍澀腸止瀉之藥如烏梅、五倍子、石榴皮、芡實、訶子、赤石脂等，根據情況隨癥加減。

參考文獻：

[1]王冰等唐.黃帝內經素問[M].人民衛生出版社，1956：142.

[2]吳謙等清.名醫方論[M].中國醫藥科技出版社，2012：59.

[3]張仲景等漢.金匱要略[M].人民衛生出版社，2005：03.

[4]劉佳.張洪義治療慢性泄瀉經驗[J].遼寧中醫雜志，2008（02）：178.

[5]張景岳等明.類經[M].中國醫藥科技出版社，2011：169.

作者簡介：

程定陽（1997-），男，漢族，湖北黃岡市人，學生，碩士在讀，單位：湖北中醫藥大學，研究方向：中醫藥防治脾胃病。