腎性血尿的中醫辨治思路

徐月 張守琳

【中圖分類號】R249 【文獻標識碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.14.283

腎性血尿是各種腎炎常見的臨床表現之一，是指血尿來源于腎小球，由于腎小球基底膜受損而導致尿紅細胞排出失常，檢查以血尿定位中見70%及以上異型紅細胞為主的疾病。近年來的回顧性研究表明，部分單純血尿會進展為腎臟的不良事件，比如蛋白尿、高血壓、甚至發展為腎功能不全[1]，因此對于腎性血尿的早期發現、干預尤為重要。近年來有關文獻記載了各中醫家通過辨證論治指導臨床用藥治療腎性血尿，證實了中醫藥對改善腎性血尿，延緩病情進一步進展有著明顯優勢。現將中醫藥治療腎性血尿的經驗綜述如下。

1 中醫對腎性血尿的病因病機認識

中醫學對血尿的認識由來已久，理論研究可追溯至《黃帝內經·素問·氣厥》：“胞移熱于膀胱，則癃，溺血”。《諸病源候論》講“風邪入少陰，則尿血”。《醫學衷中參西錄·理血論》指出：“中氣虛弱，不能攝血，又秉命門相火衰弱，乏吸攝之力，以致腎臟不能封固，血隨小便而出也。”

宋立群[2]教授認為腎性血尿的病機主要為"熱、濕、虛、淤"四個方面，其中熱多與濕相合。司福全[3]認為腎性血尿病機總屬本虛標實，標實多責之于熱，本虛多為脾虛和腎虛。孫香娟[4]等人提出了五臟六腑皆可以引發尿血的產生，指出尿血的病位，主要在膀胱，但與心、腎、脾、肺、肝、小腸和三焦有密切關系。孫勁秋[5]認為情志因素可直接致腎性血尿的誘發并加重病情發展，但此因素并不獨立存在。腎性血尿者的情志證型主要表現為心肝火盛型，此型多見于濕熱壅結、氣機郁滯兩型。魏連波教授認為血尿的發生與風邪密切相關，多數患者有明顯外感; 同時也與濕邪密切相關，在隱匿性腎炎中，濕熱貫穿整個腎炎始終[6]。彭世橋[7]認為腎絡通暢是腎臟正常發揮其生理功能的必要條件，腎絡失養或受損，血滲脈外而發為血尿。馬曉鵬等[8]認識到伏邪在腎性血尿的發病中有重要作用，認為伏邪不同于外感六淫，獨立于七情、飲食和居處，是經過機體正邪交爭之后轉化而成的另一種內傷邪氣。杜雨茂[9]認為腎病之變， 可分屬六經，累及五臟六腑， 決非腎之一端，各種腎臟疾病多按六經傳變。

腎性血尿的病因病機較復雜，與風邪、濕熱、腎虛、血瘀等諸多因素相關，涉及腎、肺、脾、肝等多臟，虛實夾雜，病位主要涉及腎與膀胱，與病程長短、機體稟賦、有無合并病以及有無兼癥等均有關。

2 腎性血尿的中醫藥治療

各中醫家對腎性血尿的辨治各具思路和特點，隋淑梅教授從五臟論治血尿，提出五臟病變皆可尿血，非獨由“腎”的思想，并按以下證型辨治：心火亢盛以導赤散加減;肝郁化火以丹梔逍遙散加減;脾不統血以補中益氣湯加減;風熱犯肺，移傷腎絡以銀翹散和甘草桔梗湯加減;腎氣不固以無比山藥丸加減;腎陰虛火旺以知柏地黃湯加減[10]。曹式麗[11]從三焦論治腎性血尿，對上焦濕熱者常用藿香、豆豉、竹葉、杏仁、桔梗等以宣肺解表，清利濕熱;對中焦濕熱者多用黃連、半夏、陳皮、枳殼、厚樸、茵陳等以行氣燥濕;對下焦濕熱者多用茯苓、玉米須、六一散等淡滲利濕。郭建彪[7]從絡論治腎性血尿認為僵蠶、蟬蛻、全蝎、地龍、水蛭、土鱉蟲等蟲類藥物為血肉有情之品，有動躍攻沖之性，可搜風通絡，除絡中沉疾祛除絡中伏邪，從而克敵制勝。趙紀生教授把青風藤、腫節風、徐長卿、羌活、威靈仙等祛風除濕中草藥應用到腎性血尿治療中，認為風濕之邪始終存在于腎性血尿發生發展中[12]。張守琳[13]教授認為“治火，治氣，治瘀”為腎性血尿的治療原則。急性腎炎或慢性腎炎急性發作等多因實火，選方用藥以小薊飲子、八正散、二妙丸加減以清熱涼血止血; 虛火見于肝腎不足，治療上以知柏地黃丸或大補陰丸加減治療。氣虛者，分為脾氣虛和腎氣虛，治療應該注意補益脾腎，同時酌情化瘀并養血。另外，陽虛也會引起血尿，應采用溫陽止血方法治療，采用溫經藥如艾草、炮姜炭等。蔡英奇[14]將腎性血尿分為早期、中期、后期三期論治。早期可用白茅根、六月雪、大薊、小薊、黃芩、茜草、丹皮、炒杜仲、山萸肉、紫草、藕節等加減意在清熱涼血兼以止血。中期病機以“虛”為主，藥用女貞子、旱蓮草、山萸肉、白茅根、小薊、黃芪、沙苑子、芡實、枸杞、丹參、側柏葉、杜仲炭、續斷等加減補腎兼清熱。后期病機以“瘀”為主，藥用丹參、赤芍、三七粉、土元、續斷、川牛膝、杜仲炭、黃芪、生甘草、白芍、冬蟲夏草等加減以活血兼補虛。

綜上所述，從五臟六腑功能整體分析，明確病位、切中病機，并在疾病的不同階段辨證施治、靈活用藥為治療腎性血尿的根本之法。

3 總結

腎性血尿起病隱匿，病程長，易反復，故疾病的早期發現和系統治療頗為重要，中醫藥對腎性血尿治療與預防較之西醫有不可替代的優勢，但是因其缺乏有力的循證醫學證據及大規模的臨床試驗研究，因此在臨床重視應用中醫藥辨證論治的同時，應與時俱進，積極開展前瞻性及臨床實用性研究，發掘出有關腎性血尿治法方藥的穩定性和可重復性，從而為今后的臨床工作和理論研究提供認識和幫助。

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*通訊作者：張守琳，長春中醫藥大學。