冠狀動脈內旋磨術在重度鈣化分叉病變中的應用分析

陳晨陽 盛 喆 曹 宇

（中南大學湘雅三醫院，湖南 長沙 410000）

冠狀動脈分叉處是動脈粥樣硬化的好發部位，這歸因于內皮剪切應力低的區域更容易導致病理性內膜增厚和斑塊形成。有研究顯示，多達10%-20%的冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）涉及分叉病變[1]，在手術成功率以及心血管不良事件方面，分叉病變的介入治療仍是最具有挑戰的冠脈病變之一[2，3]。許多方法被用于PCI治療過程中的分支保護，包括分支預擴張、拘禁導絲、拘禁球囊、雙支架策略等[4]，一定程度上減少了并發癥的發生。然而分叉病變部位若合并中重度鈣化斑塊，會導致支架膨脹不全及貼壁不良，支架藥物涂層受損，并影響球囊與血管壁之間形成接觸力的均勻性，從而導致手術成功率降低和術后不良事件發生[5]。

冠狀動脈旋磨術（rotational atherectomy，RA）被認為是處理重度鈣化病變的標準治療方式。然而，對于分叉病變這一復雜冠脈類型，RA仍缺乏相關經驗和循證學證據。因此，本研究對我院收治的鈣化分叉病變的患者進行回顧性分析，旨在評估旋磨與非旋磨預處理對分支的保護以及臨床結局的影響，為臨床實踐提供相關經驗與循證學指導，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2020年1月期間，于我院經冠脈造影證實存在嚴重鈣化分叉病變的患者為研究對象，根據是否進行旋磨預處理分為旋磨組與非旋磨組。排除標準：（1）急性心肌梗死發病一周之內；（2）靶血管存在明顯血栓或者夾層，靜脈橋血管；（3）存在旋磨禁忌證；（4）合并嚴重肝、腎功能障礙；（5）存在嚴重出血傾向或雙抗禁忌。本研究方案通過了我院倫理委員會批準。

1.2 方 法

收集所有患者的基礎信息、冠脈病變特征以及手術操作過程等臨床資料。通過量化冠狀動脈造影（qantitative coronary angiography，QCA）方法分析冠脈造影影像數據（西門子系統）。將分叉處狹窄直徑≥70%，分支血管直徑≥2mm，主支血管大于2.5mm的病變納入研究。分叉病變采用Medina分型方法。根據美國心肺研究所報道的分級方法，將重度鈣化定義為在心臟跳動和不動時均可清楚看到的陰影。

在冠脈介入治療之前，所有患者均接受阿司匹林和氯吡格雷的負荷劑量治療。非旋磨組采用半順應性或非順應性球囊進行預處理。旋磨組采用RotablatorTM冠脈內旋磨儀(波士頓科技，美國)，經由橈動脈或股動脈途徑。旋磨頭/血管直徑比為0.6-0.8，旋磨頭轉速為150000-180000轉/min，每次旋磨15-30s，每次間隔30-60s，旋磨過程中持續予以旋磨沖洗液進行加壓灌注。旋磨完成后，依照術者判斷采用單支架或雙支架術式，必要時對分支血管進行保護（拘禁導絲、球囊等）。術后嚴格依照指南進行冠心病二級預防。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組分支受累情況（side branch compromise），通過造影判斷有無分支明顯受壓、血流減慢或分支閉塞以及夾層（C-F型）的情況；（2）比較兩組手術并發癥發生情況，包括慢血流或無復流、支架內血栓、夾層、嚴重斑塊脫垂、血管破裂/穿孔、導絲斷裂、磨頭 崁 頓等；（3）比較兩組心血管相關事件發生情況，包括心源性死亡、充血性心力衰竭、心絞痛復發、非致命性心梗、嚴重心律失常、靶血管再次血運重建以及晚期管腔丟失。

1.4 統計學分析

采用SPSS 23.0統計學分析軟件進行數據的統計學處理。數據以x±s表示，組間比較應用獨立樣本的t檢驗。計數資料以率或構成比表示，采用卡方檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

本研究共收集鈣化分叉病變174處，其中進行旋磨預處理90處【平均年齡（68.77±6.96）歲，男性56.7%】，非旋磨預處理84處【平均年齡（68.56±8.69）歲，男性63.10%】。兩組的臨床基線資料、造影特征見表1、表2。病變大多數為前降支-對角支分叉（85.3%vs89.3%)，且均以真性分叉為主（80%vs89.3%），多數分支血管直徑大于2.5mm（65.6%vs65.5%），除SYNTAX評分外（27.64±9.41vs24.46±9.31，P＜0.05），兩組資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組一般臨床資料比較[x±s/n(%)]

表1 兩組一般臨床資料比較[x±s/n(%)]

一般資料年齡性別t/χ2值0.184 P值0.854男女0.747 0.388高血壓糖尿病吸煙外周血管疾病既往心梗既往PCI心功能分級III/IV級肌酐清除率EF(%)血色素（g/L）肌酐（umol/L）尿素氮（mmol/L）總膽固醇（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）空腹血糖（mmol/L）NT-proBNP（pg/mL）旋磨組（n=90）68.77±6.96 51（56.7）39（43.3）68（75.6）35（38.9）49（54.4）4（4.4）21（23.3）29（32.2）44（48.9）67.68±29.07 55.17±13.39 119.67±19.09 121.38±182.67 10.36±33.77 3.98±0.94 1.94±0.65 6.12±2.64 3251.32±4385.44非旋磨組（n=84）68.56±8.69 53（63.1）31（36.8）63（75.0）37（44.0）40（47.6）2（2.4）21（25.0）24（28.6）39（46.4）73.86±26.87 55.45±12.96 125.25±18.42 83.44±28.95 6.04±2.77 3.99±1.25 1.95±0.77 7.67±14.33 2870.93±3887.45 0.007 0.477 0.810 0.109 0.066 0.273 0.105-1.453-0.143-1.959 1.944 1.170-0.016-0.089-1.004 0.604 0.932 0.490 0.358 0.742 0.797 0.601 0.745 0.148 0.887 0.052 0.055 0.244 0.987 0.929 0.317 0.547

表2 兩組冠脈造影資料分析[n(%)/x±s]

表2 兩組冠脈造影資料分析[n(%)/x±s]

冠脈造影資料多支病變（MVD）合并無保護左主干合并CTO靶血管P值左主干（右優勢型）前降支/對角支前降支/間隔支回旋支/鈍緣支右冠/銳緣支真性分叉Medina分型t/χ2值2.451 1.179 0.000 0.461 0.281 0.000 0.842 0.000 0.281 0.12 0.278 0.999 0.497 0.596 0.999 0.616 0.999 0.596 1.1.1 0.1.1 0.0.1 1.0.0 1.1.0 0.1.0非旋磨組（n=84）77（91.7）10（11.9）3（3.6）2（2.4）75（89.3）1（1.2）4（4.8）3（3.6）75（89.3）71（84.5）4（84.0）00// / / / /// / / / /分叉角度（≥70°）分支血管（≥2.5mm）分支合并鈣化Syntax評分主支血管參數 血管成角≥60°病變長度（mm）直徑狹窄程度（%）參考血管直徑（mm）最小血管支直徑（mm）旋磨組（n=90）76（84.4）16（17.8）3（3.3）5（5.6）78（86.7）2（2.2）2（2.2）3（3.3）72（80）71（78.9）1（1.1）0 1（1.1）14（15.6）3（3.3）21（23.3）59（65.6）20（22.2）27.64±9.41 12（13.3）39.91±11.13 83.63±7.26 3.32±0.55 0.62±0.27 9（10.7）0 20（84.0）55（65.5）25（29.8）24.46±9.31 9（10.7）37.06±11.64 84.38±7.40 3.04±0.59 0.74±0.43 0.005 0.000 3.311 2.235 0.281 0.956-4.31 1.939-1.333 0.941 0.991 0.069 0.027 0.596 0.343 0.667 0.057 0.187

在手術術式方面，兩組均較多的采用單支架策略（71.1%vs71.4%），且兩組差異無統計學意義（P＞0.05），但非旋磨組需要采用分支保護技術的比例更高（54.7%vs83.3%），差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術操作特征比較[n(%)/x±s]

表3 兩組手術操作特征比較[n(%)/x±s]

手術操作特征一般手術操作P值手術入路（橈動脈）動脈鞘（7F）影像學指導（IVUS/OCT）支架數目最大支架直徑（mm）直徑總長度（mm）后擴張最大球囊直徑（mm）后擴張最大球囊壓力（atm）旋磨組（n=90）89（98.8）54（60）56（62.2）2.26±0.61 3.42±0.99 61±16.89 3.46±0.77 18.71±4.99 64（71.1）26（28.9）26（28.9）t/χ2值0.000 3.8 0.761-0.060 0.753-0.221 0.532 1.424 0.002單支架術式雙支架術式Mini-CRUSH CRUSH CULLOTTE TAP分支保護技術導絲球囊分支對吻擴張總操作時間（min）替羅非班平均住院天數（天）計劃旋磨旋磨前IVUS旋磨長度（mm）磨頭數量0.999 0.051 0.495 0.953 0.452 0.825 0.595 0.156 0.963 000非旋磨組（n=84）83（98.8）38（45.2）48（57.1）2.26±0.78 3.32±0.65 61.73±25.31 3.39±0.99 17.55±5.78 60（71.4）24（28.6）18（21.4）1（1.2）2（2.4）1（1.2）50（86.4）45（53.6）10（11.9）36（42.8）61.381±29.517 50（59.5）7.26±2.72// / / /// / / /35（54.7）29（32.2）6（6.7）30（33.3）68.778±61.381 57（63.3）7.93±3.99 89（86.7%）4（4.4）38.23±11.79 1.06±0.27 1.72±1.42 12（13.3）54（60）28（31.1）1（1.1）18.550 ＜0.001 1.674 1.874 0.266 1.874 0.196 0.063 0.606 0.196旋磨操作最大磨頭直徑（mm）磨頭選擇 1.25mm 1.5mm 1.75mm 2.0mm// / / / / / / /// / / / / / / / /// / / / / / / / /

2.2 兩組分支受累情況比較

對分支的保護方面，旋磨組的分支受累比例明顯降低（6.7%vs16.6%），其差異具有統計學意義（P＜0.05）。其中旋磨組較多出現慢血流/無復流（53.8%），而非旋磨組則更多的表現為支架釋放后引起分支開口嚴重受壓（46.4%）。見表4。

表4 兩組分支受累情況分析[n(%)]

2.3 兩組術中并發癥情況及圍手術期相關不良事件比較

術中整體并發癥方面，兩組差異無統計學意義（P＞0.05），旋磨處理并未增加慢血流、夾層、破裂穿孔 崁以及磨頭 頓等風險（13.3%vs22.6%）。同時與非旋磨組相比，旋磨組的支架貼壁不良及膨脹不全的比例明顯較低（0vs7.1%），二者比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。

與非旋磨組相比，旋磨組患者在圍手術期出現嚴重心絞痛（CCS III/IV）的比例顯著降低（4.4%vs14.3%），差異具有統計學意義（P＜0.05），但全因死亡、心血管死亡、心力衰竭、心肌梗死以及心律失常方面兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5、表6。

表5 兩組術中手術并發癥分析[n(%)]

表6 兩組圍手術期不良事件比較[n(%)]

2.4 兩組隨訪期間心血管不良事件發生率比較

出院后對所有患者進行12個月的電話隨訪，并于9-12個月期間返院復查冠脈造影。結果顯示其整體心血管事件發生率（12.2%vs31%）以及復發心絞痛（4.4%vs13.1%）和晚期管腔丟失（1.1%vs9.5%）的發生率，旋磨組均顯著低于非旋磨組，其差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表7。

表7 兩組隨訪期間心血管不良事件發生率比較[n(%)]

2.5 旋磨對真性分叉病變的影響

進一步對真性分叉病變的亞組進行分析，術中任意時間出現分支受累的比例，旋磨組要遠低于非旋磨組（15.3%vs32%），且非旋磨組在住院期間出現不良事件的比例更高（11.1%vs24%），其差異均具有統計學意義（P＜0.05）。隨訪期間，旋磨組的心血管不良事件發生率也要低于非旋磨組（13.9%vs29.3%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表8。

表8 兩組隨訪期間心血管不良事件發生率比較[n(%)]

3 討 論

鈣化是晚期冠狀動脈粥樣斑塊形成的常見特征，鈣化程度與冠脈疾病的程度直接相關，嚴重的鈣化會增加遠期心血管事件相關風險[6]。鈣化為PCI治療帶來了嚴峻挑戰，尤其是在分叉病變當中，COBIS研究顯示大約有20%的分叉病變合并有鈣化[7]。在鈣化分叉病變治療過程中，主支過度預擴張可能引起分支閉塞比例增加，同時會導致雙支架技術實施困難而引起手術成功率下降，另外分叉部位容易導致支架擴張不良，促進支架血栓形成。此外，鈣化分叉病變還與長期心血管不良事件（包括靶血管再次血運重建、管腔丟失以及重復PCI）的風險增加相關。然而由于大多數隨機對照研究排除了鈣化分叉這一病變類型[8，9]，因此對這類病變的PCI治療尚缺乏充分的循證學證據。

冠脈動脈旋磨術是利用高速轉動且帶有鉆石顆粒的旋磨頭將內膜鈣化組織旋磨成細小微粒，通過消減斑塊使管腔擴大，從而改變血管順應性以及減少彈性阻力，優化支架植入效果。此外RA可以通過有效銷蝕鈣化斑塊，同時最大程度地減少對相鄰正常動脈段的損害，避免了因“鏟雪效應”導致的斑塊移位而引起的分支受累。即使與棘突球囊和切割球囊相比，RA仍然能夠大幅減少分支受累的發生[10]。本研究結果顯示，與單純球囊成形術相比，RA能夠顯著減分支受累的發生，并降低了由于分支受累所引起的心肌缺血及心絞痛復發，而針對真分叉的亞組分析也得到了類似的結果。目前鈣化引起分支閉塞的機制尚未完全闡明，但是由于分支對側血管壁的順應性降低以及分支開口處球囊擴張時遇到的阻力較小，導致“脊”移位的風險增加，而RA的差異性切割原理，通過充分消減鈣化斑塊并盡可能保留軟組織，能夠更好地保護分支血管[11]。此外與單純球囊預處理相比，RA還能通過打斷鈣化環、銷蝕斑塊并拋光內壁，從而使支架充分貼壁及膨脹完全，減少再狹窄的發生。本研究發現，經RA處理后，未發生一例支架貼壁不良或膨脹不全，發生率顯著低于非旋磨組（P＜0.05）。

盡管RA可以顯著優化PCI效果，提高手術成功率，但若術者操作不當，容易導致各種并發癥。據文獻報道[12]，RA引起夾層的風險為1.7%-5.9%，血管破裂級穿孔的風險為0.4%-2.4%，急性血管閉塞的風險為0.3%-2.0%，無復流及慢血流的風險為1.2%-7.6%。本研究結果顯示，盡管納入部分旋磨的標簽外適應證，包括無保護左主干（17.8%），嚴重左心功能不全（12.2%），長病變（21.1%）以及成角病變（13.3%），然而其嚴重并發癥的風險與文獻相比仍相對較低，且與非旋磨組相比差異無統計學意義（P＞0.05）。

關于RA處理鈣化分叉病變的遠期預后目前研究較少，Ito等[13]對40例患者進行回顧性分析，專門評估了RA在分叉病變中的效用，結果顯示在21個月的長期隨訪期間，不良臨床結局的發生率較低。本研究1年的隨訪發現，與單純球囊處理相比，RA能夠顯著降低遠期心血管相關事件的發生率，主要表現在復發心絞痛以及晚期管腔丟失方面，這可能與分支受累以及支架貼壁不良相關。

本研究結果顯示對合并嚴重鈣化的冠脈分叉病變進行RA治療是安全可行的。與單純球囊擴張相比，RA能夠有效保護分支并顯著減少遠期心血管不良事件發生率。