基于行為轉變理論的心臟康復護理干預對冠心病患者PCI術后心功能和生活質量的影響研究

梁振娥 顏 羽 羅 倩 楊 奕 莫小玲

（廣西南寧市第二人民醫院，廣西 南寧 530031）

冠心病患者一旦冠狀動脈管腔出現狹窄或閉塞，引發急性心肌缺氧缺血、心肌梗死，患者會出現不同程度的疲倦、呼吸急促及昏厥等癥狀，預后較差[1-4]。經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)可疏通狹窄或閉塞的罪犯血管，恢復心肌血流灌注，降低死亡率[5-7]。但并不能完全解除動脈粥樣硬化的問題，所以患者術后除需改變不良的生活習慣，進行運動康復外，還要長期接受規范的治療才能獲益。常規護理模式下冠心病患者PCI術后進行的健康教育及護理雖可糾正患者的不良行為，但持續時間較短，患者獲益有限。我科雖然編寫了《冠心病患者PCI術后健康手冊》，在患者出院時發放，但收效甚微。行為轉變理論（the transtheoreticalmodel of behavior，TTM）是指人的行為可通過外界合理的引導而向預定的方向轉變，最終改變不良的行為方式[8]。將TTM應用于冠心病患者PCI術后的康復護理中可逐步培養患者良好的習慣，盡快促進患者康復。本研究采用基于行為轉變理論的心臟康復護理干預，對患者PCI術后心功能和生活質量進行評價，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2019年1-12月86例住院的冠心病PCI術后患者作為研究對象，采用數字表隨機法分為兩組，對照組43例，觀察組43例，兩組患者年齡、冠心病病程、性別、病變血管數、放置支架數、NYHA分級構成差異均無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者基線資料比較[n(%)/x±s]

表1 兩組患者基線資料比較[n(%)/x±s]

組別例數（n）性別（男/女）年齡（歲）對照組觀察組χ2/t值P值43 43 25/18 24/19 0.237 0.861病變血管數（單支/雙支/三支）14/17/12 13/16/14 0.382 0.716放置支架數（1/2）31/12 29/14 0.475 0.627 NYHA分級（Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ）9/21/13 7/22/14 0.593 0.504 60.19±11.83 61.28±12.07 0.173 0.929冠心病病程（年）7.24±2.31 7.95±2.47 0.336 0.762

納入標準：（1）符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》中AMI診斷標準；（2）NYHA分級≥2級；（3）患者入院后均行PCI術；（3）知情同意研究方法，簽署知情同意書。排除標準：（1）合并嚴重內科疾病、精神障礙性疾病或認知功能障礙者；（2）合并惡性腫瘤者。

1.2 方 法

1.2.1 對照組 本組患者PCI術后采用常規護理，穿刺部位給予壓迫器壓迫，術畢回病房后絕對臥床48h，密切監測生命體征及穿刺部位有無出血及動脈搏動等。術后第3d囑患者可主動活動關節，并從坐位逐漸開始下床活動。出院前發放自行編制的《冠心病患者PCI術后健康手冊》，內容包括PCI術后用藥、飲食運動管理、隨訪管理、并發癥預防等。

1.2.2 觀察組 （1）成立基于行為轉變理論的心臟康復團隊，護士長任組長，組員由心臟康復專科護士及重癥專科護士組成；（2）先將PCI術后用藥、飲食運動管理、并發癥預防等健康教育資料進行整理。同時入組時舉辦由患者和家屬參加的座談會，征求患者和家屬對心臟康復護理的需求，結合患者情況在基于行為轉變理論基礎上制定PCI術后心臟康復護理階段性計劃，并征詢專家意見修改完善；（3）基于行為轉變理論分階段心臟康復護理。第一階段為前意向階段，為期一周，進行2次健康教育及交流溝通，30min/次。由責任護士根據患者年齡、受教育程度進行健康教育，內容包括PCI術的方法、目的、意義及術后注意事項，明確生活方式與PCI術間的關系。同時基于行為轉變理論的角色分析和意識喚起方法，引導患者接受患病現狀，體會患病后的感受，幫助患者認識到過去飲酒、吸煙、高脂、高鹽、缺乏運動等不良飲食行為習慣的危害，樹立行為轉變的主觀能動性，有助于自覺改變不良的日常生活行為方式。第二階段為準備階段，為期一周。患者PCI術后即將出院，在這一周內，由責任護士基于行為轉變理論中的自我解放方法與患者溝通，引導患者適應角色轉變并回歸家庭和社會。同時共同探討居家康復期間可能發生的問題，就制定的康復計劃與患者進行溝通，并由患者確認計劃的可行性。第三階段為行動和維持階段，為期8周。出院前讓患者掃碼加入“心臟康復”微信群，指導患者添加并學會使用“心臟康復與健康”微信公眾號。每天從PCI術后健康教育手冊選取針對性的相關內容，經編輯整理，上午9∶00定時在公眾號上推送，內容包括用藥、飲食運動管理、并發癥預防等，每天定時提醒患者服藥。每周五晚7∶00-8∶00由患者將填好的一周作息、運動時間表拍照發到群中，群管理護士逐一查看后對患者的日常生活行為、運動鍛煉等的合理性進行評價，鼓勵行為執行良好者，執行不良的患者進行指導和進行合理調整，督促患者養成良好的行為方式。每兩周開一次群討論會，讓行為方式好的患者分享經驗，鼓勵群友互相監督、相互提醒，達到共同的健康促進作用。第四階段為鞏固階段，為期14周。經過上一階段的護理，多數患者日常生活行為已經發生變化，但并不意味著患者的行為轉變問題已徹底解決，仍要按護理計劃繼續實行。責任護士仍要堅持每周對患者發回的行為進行分析，動態掌握患者的身體、心理健康狀況、運動情況及服藥依從性等，根據出現的問題給予個體化指導。協助患者就已轉變的行為進行鞏固強化，以保障成效。

1.3 觀察指標

（1）入組時、護理后6個月應用彩色多普勒心臟超聲儀檢測患者心功能指標，包括左室射血分數（LEVF）、左室舒張末期內徑（LVEDD）、左室舒張末期容量（LVEDV）。（2）入組時、護理后6個月采用西雅圖心絞痛量表（SAQ）測評患者生活質量，量表包括疾病認知程度、治療滿意度、心絞痛穩定性、心絞痛發作頻率、軀體受限程度五個維度，每個維度評分范圍0-100分，評分越高，生活質量越好。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組心功能比較

兩組入組時LEVF、LVEDD、LVEDV差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后6個月兩組LEVF、LVEDV高于入組時，LVEDD低于入組時，差異有統計學意義（P＜0.05）。干預后6個月觀察組LEVF、LVEDV高于對照組，LVEDD低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組護理前后心功能變化比較（x±s）

表2 兩組護理前后心功能變化比較（x±s）

注：和入組時比較，*表示P＜0.05。

組別例數（n）LEVF（%） LVEDD（mm） LVEDV（mL）對照組觀察組t值P值43 43入組時35.29±4.26 35.46±4.92 0.279 0.829干預后6個月40.82±6.37*46.19±6.79*7.594 0.008入組時63.72±11.36 63.51±12.08 0.337 0.761干預后6個月59.27±12.59*54.35±11.73*8.160 0.003入組時61.28±10.76 61.59±11.82 0.473 0.628干預后6個月63.77±12.59*69.31±12.17*6.804 0.014

2.2 兩組生活質量比較

兩組患者入組時疾病認知程度、治療滿意度、心絞痛穩定性、心絞痛發作頻率、軀體受限程度評分差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后6個月兩組疾病認知程度、治療滿意度、心絞痛穩定性、心絞痛發作頻率、軀體受限程度評分均高于入組時，差異有統計學意義（P＜0.05）。干預后6個月觀察組疾病認知程度、治療滿意度、心絞痛穩定性、心絞痛發作頻率、軀體受限程度評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者護理前后生活質量比較（x±s）

表3 兩組患者護理前后生活質量比較（x±s）

注：和入組時比較，*表示P＜0.05。

組別例數（n）疾病認知程度 治療滿意度 心絞痛穩定性 心絞痛發作頻率 軀體受限程度對照組觀察組t值P值43 43入組時61.88±9.27 62.47±10.82 0.473 0.617干預后68.27±11.36*76.11±14.61*7.293 0.07入組時59.43±8.69 60.15±9.43 0.513 0.572干預后62.70±10.25*75.83±12.57*14.829＜0.001入組時52.13±8.90 53.34±8.57 0.826 0.268干預后60.17±10.38*65.28±11.72*6.148 0.014入組時58.62±9.28 59.27±8.64 0.539 0.553干預后63.71±10.59*72.15±11.85*10.916＜0.001入組時58.42±9.07 59.07±8.73 0.439 0.657干預后64.73±11.22*73.81±12.06*11.093＜0.001

3 討 論

冠心病患者受疾病長期影響，生理和心理上均要承受巨大負擔，希望通過PCI術改善疾病造成的疲倦、心絞痛、呼吸急促及昏厥等癥狀，提高生活質量。但PCI術并不能完全解除動脈粥樣硬化的問題[9]，所以患者術后除需改變不良的生活習慣，進行運動康復外，還要長期接受規范的治療才能獲益。如果患者術后不能嚴格遵醫囑用藥，對不良的生活行為方式不遵醫囑加以限制，會增加不良心臟事件的發生率甚至再次心肌梗死。心臟康復護理是指通過健康教育、運動指導等干預，控制各種心臟事件的危險因素，達到減少復發風險的一種護理方法[10-13]。但要盡可能控制危險因素必須要有患者的積極配合方能奏效。由于PCI術后需長期服藥并堅持良好的生活行為方式，大部分患者出院后居家期間會逐漸放松對自身行為的限制，很難做到對醫囑的完全遵守。陳小娜等[14]采用舒適護理聯合心臟康復指導對100例PCI術后患者進行干預，結果觀察組患者干預后心血管不良事件發生率低于對照組，心臟功能指標改善率優于對照組，生活質量高于對照組。認為心臟康復指導聯合舒適護理能改善PCI術后患者的心臟功能和生活質量。銀洪利等[15]對36例PCI術后患者采用系統性心臟康復護理，結果與陳小娜等研究結果基本相符。但上述研究觀察時間較短，僅能反映患者在院康復期間的效果。由于PCI術后患者需要長期堅持用藥，并長期以良好的生活行為方式生活才能起到滿意的效果。而陳小娜等護理干預不能從根本上轉變患者的行為，患者在院康復期間在護理人員的干預下依從性較好，在出院居家后很容易回復到之前的生活狀態，所以有一定的局限性。

我們在護理中將基于行為轉變理論分解為前意向、準備、行動和維持及鞏固四個階段。首先在前意向階段中，我們通過健康教育及交流溝通，基于行為轉變理論的角色分析和意識喚起方法，引導患者實現行為認知的轉變。其次進行行為轉變的準備，引導患者適應角色轉變，并由患者確認計劃的可行性。第三行為轉變的實施，并由責任護士定期督導，如通過微信提醒服藥，糾正不良的行為等，以維持對PCI術后患者持續、有效的心臟康復干預。最后對行為轉變成效進行鞏固，達到了改善心功能、提高生活質量的目的。本研究在基于行為轉變理論的同時聯合心臟康復護理的過程中，護理人員通過與患者的溝通，制定了適合患者居家期間的康復計劃，并不斷向患者宣教遵醫的重要性和必要性，經過較長時間不斷宣教的積累，患者對疾病的認知水平得到大幅度地提升，從而大大提高了依從性，可以主動配合護理人員。同時在居家期間加強督促，通過微信提醒、定期開展群組討論、健康推送等方式不斷督促患者正確行為的養成，最后通過14周的鞏固，我們發現多數患者日常生活行為已經發生變化并進入良性循環。本研究結果顯示，觀察組患者干預后6個月LEVF、LVEDV高于對照組，LVEDD低于對照組；患者疾病認知程度、治療滿意度、心絞痛穩定性、心絞痛發作頻率、軀體受限程度評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。雖然效果與陳小娜、銀洪利等報道相同，但本研究中的效果持續時間更長，后期責任護士仍堅持每周的例行督促和患者情況的反饋，就患者已轉變的行為進行鞏固強化，以保障成效。

綜上所述，基于行為轉變理論是一個連續、復雜、漸進的過程，需要護理人員通過長時間不斷的宣教和督導，通過一定量的積累達到患者行為轉變質的飛躍。本研究通過6個月的觀察顯示，基于行為轉變理論的心臟康復護理可大大提高患者的依從性，改變不良的日常生活行為方式，從而使患者心臟功能和生活質量獲得全面提升。