急性良性陣發性位置性眩暈患者心電圖中心室復極參數的變化及臨床意義探討

鄭鴻雁

（廣州市番禺區中心醫院，廣東 廣州 511400）

良性陣發性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV），俗稱“耳石癥”，是臨床上最常引起眩暈的疾病[1]，約17%-42%的以頭暈為主訴的患者可能最終會診斷為BPPV[2，3]。

既往有研究證實，眩暈的患者體位改變會引起血壓和心率的紊亂，這表明前庭和中樞心血管調節機制中存在密切的關系，而相關的臨床研究也表明，在頭暈的患者中心律失常發生率會增加[4]。因此，在頭暈患者中，特別是在合并心血管疾病情況下，心電的監測應該受到重視。心電圖作為臨床上最簡單且方便的記錄心電參數的方法，不僅可檢測心律失常的發作類型，且其中部分指標，如QT間期、QTc間期、Tp-e間期、Tp-e/Qt比值、Tp-e/QTc比值等，可反映心室肌跨壁復極離散度 (transmural dispersion ratio，TDR)，已被臨床研究證實可用于預測惡性心律失常的發生[5-7]。本研究通過記錄BPPV患者急性發作期及緩解期的心電參數，比較兩個時期的心電參數變化，并與對照組人群作對照，探討這些參數變化的臨床意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究計劃連續性選取2019年1-12月于我院心血管內科診斷為BPPV的患者。入選標準：（1）年齡≥18歲；（2）符合2017年我國良性陣發性位置性眩暈診斷和治療指南中對BPPV的診斷標準[1]；（3）起病1周內經治療頭暈癥狀可緩解，1月內無再發頭暈；排除標準：合并冠心病、心力衰竭、嚴重心臟瓣膜病、心律失常病史（包括房顫、頻發房性早搏或室性早搏、束支傳導阻滯、房室傳導阻滯、既往存在室速、室顫等惡性心律失常）、電解質紊亂（鈉、鈣、鉀、鎂水平異常）、腎功能不全（肌酐高于正常值）等其他已被證實可引起心室復極參數異常的疾病。對照組從我科2019年的住院患者中隨機選取50名人員，排除既往有BPPV病史，其余入選標準及排除標準與研究組的一致。

1.2 方 法

所有符合入選標準的BPPV患者均在急診或門診及入院當天完成常規十二導聯心電圖的采集工作。采集心電圖的人員均為本院符合相關資格的醫護人員。取頭暈癥狀最明顯時的心電圖為急性發作期心電圖。所有BPPV可經耳鼻喉專科醫生手法復位或單純藥物止暈對癥處理后可好轉。患者出院后1月（30±7d）于門診復診時復查的心電圖為緩解期心電圖。對照組的心電圖為住院期間采集的心電圖。

1.3 觀察參數

所有心電圖的相關參數均由一名心血管內科醫生測量。相關的觀察參數及其測量標準為:PR間期為P波起始點至QRS段起始點；QRS間期為從QRS波群最早開始到最晚結束；QT間期為QRS波群起始點至T波終點的距離；QTc間期按Bazett公式（QTc=QT/■(RR)）計算；Tp-e間期為從T波頂點至T波終點；Tp-e/QT比值、Tp-e/QTc比值通過計算獲得。其中，T波頂點為直立T波的頂峰點或負向T波的最低點，T波終點為T波下降支最大斜率的切線與等電位線的交匯，若有U波，取T波與U波之間的交點為T波終點。所有的心電參數均從V5導聯獲得，如V5導聯不適合測量時可選用V4或V6導聯。所有的參數均需在三個心動周期中測量取平均值。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組基線資料比較

2019年1-12月于我院心血管內科診斷為BPPV患者共189人，其中109人符合入選標準。研究組及對照組人員在年齡、性別、體重等一般臨床資料上差異無統計學意義（P＞0.05）。研究組中有54例患者合并有原發性高血壓，13例合并2型糖尿病。而對照組中有30人合并有原發性高血壓，6例合并2型糖尿病。兩組人員的血清肌酐、鈉、鉀、鈣離子水平無統計學差異（P＞0.05）。具體數據見表1。

表1 研究組與對照組臨床資料比較[n(%)/±s]

表1 研究組與對照組臨床資料比較[n(%)/±s]

指標年齡（歲）男性（%）體質量（kg）合并高血壓（%）合并2型糖尿病（%）肌酐（mmol/L）Na+（mmol/L）K+（mmol/L）Ca2+（mmol/L）研究組（n=109）59.85±14.98 31.20%60.70±11.05 49.54 11.93 74.48±17.14 139.25±2.33 3.95±0.37 2.36±0.10對照組（n=50）61.16±14.48 46.00%63.73±11.14 60.00 12.00 75.56±18.30 139.26±2.16 4.03±0.27 2.37±0.17 t/χ2值0.516 3.217 1.600 1.513＜0.001 0.362 0.036 1.318 0.535 P值0.606 0.073 0.112 0.219 0.989 0.718 0.971 0.189 0.594

2.2 BPPV組急性發作期、緩解期與對照組心電參數的比較

將BPPV組（研究組）的急性發作期、緩解期與對照組三組數據進行單向方差分析（One-Way ANOVA），可見在心率（heart rate，HR）、PR間期、QRS間期、QT間期、QTc間期、Tp-e/QT比值上，三組數據均無統計學意義上的差異，而在Tp-e間期、Tp-e/QTc比值上，三組數據中至少有兩組間有統計學意義上的差異，具體數值可見表2。再將三組數據分別進行兩兩比較，發現BPPV組急性發作期與緩解期相比，Tp-e間期（t=7.612，P＜0.001）、Tp-e/QT比值（t=7.133，P＜0.001）（在單向方差分析中，BPPV急性發作期及緩解期兩組數據是作為獨立樣本進行分析，但在兩組數組的對比中，這兩組數據是作為配對樣本t檢驗，因此雖然在單向方差分析中，三組的Tp-e/QT比值差異無統計學意義（P＞0.05），但在兩組數據對比中，Tp-e/QT比值這一因素是有統計學差異的）、Tp-e/QTc比值（t=6.771，P＜0.001）這些心電參數有統計學意義的差異，而其他心電參數無統計學意義的差異。再將BPPV組急性發作期與對照組相比，Tp-e間期（t=3.445，P=0.001）、Tp-e/QTc比值（t=2.909，P=0.004）這兩個心電參數有統計學意義的差異，其他心電參數無統計學意義的差異。而BPPV組緩解期與對照組相比較，Tp-e間期（t=1.214，P=0.652）、Tp-e/QTc比值（t=0.807，P=0.421）和其他心電參數的差異均無統計學意義。

表2 BPPV組急性發作期、緩解期及對照組三組的心電參數比較（±s）

表2 BPPV組急性發作期、緩解期及對照組三組的心電參數比較（±s）

注：*三組間比較，至少兩組間有差異，P＜0.05。

心電參數研究組（n=109）對照組（n=50）F值P值HR（次/min）PR間期（ms）QRS間期（ms）QT間期（ms）QTc間期（ms）Tp-e間期（ms）*Tp-e/QT Tp-e/QTc*BPPV組急性發作期70.17±11.33 159.08±22.94 92.36±12.50 403.52±34.46 432.39±27.674 113.40±22.38 0.282±0.057 0.262±0.053 BPPV組緩解期69.70±10.56 158.69±22.32 92.95±12.58 401.47±29.58 430.27±24.028 107.58±20.39 0.262±0.045 0.244±0.044 70.86±11.26 162.64±16.76 94.54±11.37 393.96±23.27 425.28±27.959 101.05±17.52 0.287±0.156 0.238±0.041 0.210 0.620 0.539 1.698 1.254 8.493 2.435 6.409 0.811 0.539 0.584 0.185 0.287＜0.001 0.090 0.002

2.3 Logistic回歸分析結果

采用Logistic回歸分析進一步探究BPPV急性發作與心電參數的相關性。以BPPV發作作為終點事件，納入心率、PR間期、QRS間期、QTc間期、Tp-e間期、Tp-e/QTc比值作為變量，其中QT間期與QTc間期、Tp-e/QT比值與Tp-e/QTc比值具有明顯的相關性，包含的信息內容是相似的，而目前的觀點認為QTc間期較QT間期更能不受心率影響反映心電圖中QT間期的長短，因此，回歸函數中舍去了QT間期及Tp-e/QT比值。結果提示，僅有Tp-e間期（回歸系數：0.029；標準誤：0.009；Wals值：10.405；OR值：1.029；95%可信區間：1.011-1.047）納入方程中，其數值每增加1ms，BPPV發作增加了2.9%，兩者的相關性具有統計學意義（P=0.001）。

3 討 論

在良性陣發性位置性眩暈（BPPV）的命名中，良性指的是BPPV不是由于任何嚴重的中樞神經系統疾病引起的，并且總體上預后良好，簡單的耳石復位即可達到良好的治療效果。即使未經診治，大約50%-70%的患者也可在1個月內自行好轉[1]。然而，急性發作期的BPPV對臨床和生活質量的影響可能遠不是“良性的”，因為BPPV患者跌倒和日常活動能力受損的風險增加，嚴重影響患者的生活質量[8]。

BPPV患者的跌倒在臨床上并不少見，大部分的臨床醫生可能會將其歸結于頭暈本身導致的身體失衡，而忽略對其進一步的深層病因的探究。部分BPPV患者可能會對跌倒前后的事件記憶不清，而無法對其鑒別為頭暈體位失平衡或是短暫性的暈厥。暈厥的病因中包含有惡性心律失常如室性心動過速（室速）。但要在臨床工作中，捕獲到頭暈患者跌倒短暫時刻的心電事件是比較困難的，因為首先動態心電圖并不是頭暈患者常規需進行的檢查，其次即使頭暈的患者安排了動態心電圖檢查，其跌倒事件的發生很大可能是出現在入院前或非動態心電圖檢查時間段。在BPPV患者中是否存在著短暫室速等心律失常發生的高風險，目前國內外少見相關的研究報道。

生理學研究證實，心肌細胞可分三層，心外膜心肌動作電位時程最短，其復極結束對應的是T波頂點，中層心肌細胞動作電位時程最長，其復極結束對應的是T波終點，這些心肌細胞之間形成復極時程的差異，稱為心室肌跨壁復極離散度（transmural dispersion of repolarization，TDR），而這些心肌細胞復極時程相差的時間即Tp-e間期[6]。TDR越大，Tpe間期越長，提示心肌復極越不均勻，誘發室性心律失常如室性早搏、室速、室顫等可能性越大[9]。此外，在心電圖中，QT間期反映的是心室除極至復極的時間，和Tp-e間期一樣，QT間期也可反映室性心律失常發生的風險[5]。但這兩參數易受心率變化影響，即使同一患者，在不同時間段可能會出現差異較大的數值，而QTc間期及Tp-e/QTc比值可消除心率及體質量的影響，數值保持在較恒定的范圍，對判斷心率失常風險會更準確。既往眾多的研究提示，Tp-e間期和Tp-e/QTc比值對長QT綜合征、Brugada綜合征、急性心肌梗死中惡性心律失常事件(malignant arrhythmia events，MAE)的預測、危險評估、治療指導具有重要的意義[10，11]。同時，Tp-e間期本身也是預測心血管疾病死亡率的獨立危險因素[12，13]。

在本研究中，部分如Tp-e間期及Tp-e/QTc比值等已被證實是室性心律失常危險因素[14]在BPPV急性發作期受到了影響，這些異常的參數變化，提示我們BPPV急性期可能為室性心律失常發生的高危期，即使這些患者既往沒有心律失常的病史。盡管研究中未見QT間期及QTc間期在兩組人員中有明顯的差異，但有研究證實，對于預測心血管病的遠期死亡率，Tp-e間期可能比QT間期具有更好的預測價值[15]。在BPPV急性發作期的患者，如果患者本身合并有心血管疾病，而心電圖中QTc間期、Tp-e間期和Tp-e/QTc比值明顯異常，應高度重視惡性心律失常事件（MAE）的發生，對這些患者可能需要進行更嚴密的心電監護，常規的動態心電圖檢查應該必不可少。此外，對有跌倒史的BPPV患者，不能將跌倒病因盲目的歸結于頭暈體位失平衡，而應想到有無室性心律失常發生的可能，有些短暫性室性心動過速不一定會引起暈厥，而可能僅為一過性的低血壓或腦供血不足。對BPPV急性期同時合并高危室性心律失常風險的患者，如果臨床醫生僅憑個人經驗，單純的止暈對癥處理，可能會造成漏診誤診。

對BPPV患者，頭暈緩解后，相關的心電參數，如QTc間期、Tp-e間期等，與對照組人群對照，并無統計學差異，提示BPPV患者的心律失常高危風險期可能僅存在于頭暈急性發作期。原因可能為頭暈發作時，前庭功能的紊亂可能會同時引起血壓和心率的紊亂，導致心電參數出現異常。提示前庭、神經系統及心血管系統之間可能存在某一相互聯系的通道。在BPPV緩解期中，部分心電參數與正常心電參數比較仍存在差異，原因可能為選取的BPPV患者中，部分合并高血壓、糖尿病或其他疾病，在其他研究中提示，高血壓的患者如果合并心肌肥厚，可能會導致QTc間期、Tp-e間期、Tp-e/QTc延長[16]，而在2型糖尿病的患者中，也存在QTc間期、Tp-e間期、Tp-e/QT延長的現象[17]。這些混雜的因素可能是導致兩組人員部分參數異常的原因之一。

因為有關眩暈患者合并心律失常或心電參數異常的文獻較少報道，而國內也罕見相關研究，本研究作為一項對BPPV患者心電圖中心室復極參數與正常人群的比較的初步探索，方向較為新穎，同時在設計及研究實施過程中也存在不足。首先，研究中并未加入動態心電圖檢查，本研究中有43例BPPV急性期的患者有行動態心電圖的檢查，結果提示14例合并頻發室早或短暫室速，21例僅有偶發室早或房性心律失常，8例未見明顯異常。但因為難以取得BPPV患者緩解期及對照組的動態心電圖檢查，無法進行對照研究，且動態心電圖中包含的信息量較多，難以通過簡單的t檢驗或卡方檢驗作出是否具有統計學意義上的差別。研究組納入的研究對象為心血管內科住院治療的患者，這些患者可能合并心血管方面的疾病，盡管研究排除了合并冠心病、心力衰竭、嚴重心臟瓣膜病、心律失常病史、電解質紊亂、腎功能不全等已被證實可引起心室復極參數異常疾病的患者，但與正常健康人群對比，研究組中的人群明顯合并有更多的其他疾病，這些疾病，如慢性阻塞性肺疾病[18]、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征[19]等，是否會導致心室復極參數的異常，目前仍難以判斷，因此，研究同時也對BPPV急性發作期及緩解期兩組數據進行了配對t檢驗，以減弱混雜參數的影響。

綜上所述，BPPV患者在急性發作期，對比BPPV緩解期及健康人群部分心室復極參數，如Tpe間期、Tp-e/QTc較延長，提示BPPV急性發作期發生室性心律失常的風險增加。盡管最終在BPPV患者中嚴重的惡性心律失常事件（MAE）發作概率較小，但由于MAE發作易被與頭暈本身混雜，易出現漏診，而一旦漏診，可能會造成較嚴重的后果。因此，在臨床上，對BPPV急性發作期的患者，心電圖提示有QTc、Tp-e間期、Tp-e/QTc明顯延長的，需作好心電監護，嚴密隨訪。