腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防及治療分析

尹文俊 周建華 李 勇 張世超 仲秋莉

（大理州人民醫(yī)院，云南 大理 671000）

腹主動(dòng)脈瘤（Abdominal aortic aneurysm，AAA）患者在臨床上比較常見，其指的是腹主動(dòng)脈局限性擴(kuò)張超過了正常腹主動(dòng)脈直徑的1.5倍以上，其發(fā)病過程比較復(fù)雜，引發(fā)因素較多，有研究人員認(rèn)為，高齡、高血壓、吸煙、慢阻肺、動(dòng)脈粥樣硬化、創(chuàng)傷感染等均可引發(fā)AAA[1]。有數(shù)據(jù)顯示，男性超過55歲，女性超過70歲后其發(fā)生AAA的幾率也明顯增高[2]。目前，臨床上對AAA患者的治療主要以腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aneurysm repair，EVAR）。但是，EVAR術(shù)后常常伴有各種并發(fā)癥，導(dǎo)致治療效果降低，嚴(yán)重的甚至還需要進(jìn)行二次手術(shù)。基于此，本研究選取了170例AAA患者，通過對其實(shí)施EVAR治療，對術(shù)后并發(fā)癥的情況進(jìn)行了分析，并提出了對應(yīng)的預(yù)防及治療措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象為AAA患者，共170例，其均為2006年6月至2019年11月期間在我院接受EVAR術(shù)治療，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者確診為腎下腹主動(dòng)脈瘤，且需進(jìn)行EVAR治療的患者；（2）患者的術(shù)后即刻腹主動(dòng)脈造影、常規(guī)腹主動(dòng)脈CTA等基線資料齊全；（3）術(shù)后隨訪時(shí)間超過3個(gè)月的患者；（4）合并主動(dòng)脈夾層，主動(dòng)脈壁間血腫，腹主動(dòng)脈穿透性潰瘍；（5）術(shù)前充分知情同意，依從性好，隨訪配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：破裂的腹主動(dòng)脈瘤。

1.2 方 法

所有AAA患者均實(shí)施EVAR術(shù)治療，治療人員在治療前對所有患者均實(shí)施CTA檢查，根據(jù)檢查結(jié)果制定相應(yīng)的治療方案，對患者實(shí)施全麻，根據(jù)DSA測量得到的數(shù)據(jù)和位置，將支架輸送系統(tǒng)發(fā)送到預(yù)定位置，通過血管造影進(jìn)一步確定支架位置。將支架的近端放置在腎動(dòng)脈下方，并提供足夠的近端鋪定區(qū)域。對患有動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)脈粥樣硬化狹窄、動(dòng)脈狹窄和動(dòng)脈偏斜的患者進(jìn)行評估，并在必要時(shí)進(jìn)行第一階段干預(yù)。松開支架后，立即觀察支架的折彎情況，是否伴有內(nèi)瘺髂支狹窄，以及是否對支架的附著位置和支架重疊處實(shí)施特殊干預(yù)[3]。手術(shù)結(jié)束后，拔出鞘管，將患者的雙側(cè)股動(dòng)脈縫合，術(shù)后隨訪觀察所有患者的術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.3 術(shù)后并發(fā)癥二次手術(shù)情況的收集

第1次手術(shù)完成后，根據(jù)并發(fā)癥的情況給部分患者實(shí)施二次手術(shù)治療，對本組患者隨訪隨訪1-84個(gè)月，平均（9.9±12.6）個(gè)月，分析所有患者術(shù)后并發(fā)癥及再次手術(shù)治療后并發(fā)癥的情況。

2 結(jié) 果

2.1 本組患者基本資料情況

本組患者中男性80例，女性90例，年齡40-87歲，平均年齡（67.68±3.4）歲。

2.2 本組患者首次手術(shù)治療后并發(fā)癥情況及引發(fā)原因分析

本組患者經(jīng)首次手術(shù)治療后，共有168例（98.82%）手術(shù)成功，2例死亡。首次術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，共有9例（5.36%）患者出現(xiàn)了并發(fā)癥，分別為髂支閉塞4例（2.38%），Ⅰa型內(nèi)瘺4例（2.38%），Ⅱ型內(nèi)瘺1例（0.59%），對其引發(fā)原因進(jìn)行了詳細(xì)的分析。詳見表1所示。

表1 本組患者首次手術(shù)治療后并發(fā)癥情況及引發(fā)原因分析

2.3 9例患者二次手術(shù)情況

9例患者均進(jìn)行二次手術(shù)治療，手術(shù)均成功，所有患者均順利恢復(fù)，二次手術(shù)治療成功率為100%（9/9）。詳見表2所示。

表2 9例患者二次手術(shù)情況

3 討 論

對于一些不能忍受傳統(tǒng)開放手術(shù)治療的高危患者，微創(chuàng)手術(shù)治療為其帶來了新的方向[3]。但是對AAA患者實(shí)施EVAR術(shù)治療后，雖然手術(shù)對患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷比較小，大多數(shù)患者術(shù)后都能夠更快的恢復(fù)，但是此種手術(shù)所引發(fā)的并發(fā)癥比較多，與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比較而言，局部和血管并發(fā)癥較多，全身并發(fā)癥比較少。髂支閉塞、Ⅰa型內(nèi)瘺和Ⅱ型內(nèi)瘺是EVAR術(shù)后比較常見的并發(fā)癥類型。這也進(jìn)一步提示，對于實(shí)施EVAR受治療的AAA患者，治療人員要根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)制定并發(fā)癥的預(yù)防措施，同時(shí)還要加強(qiáng)對患者的術(shù)后隨訪。

內(nèi)瘺指的是EVAR術(shù)后瘤腔與腹膜支架之間所出現(xiàn)的持續(xù)性血流現(xiàn)象。其主要分為4型，Ⅰ型內(nèi)瘺則指的是血流從覆膜支架在主動(dòng)脈近端錨定區(qū)進(jìn)入到了腹膜支架與瘤腔內(nèi)的間隙內(nèi)，正因?yàn)榱銮慌c主動(dòng)脈血流直接相通，如果出現(xiàn)此類并發(fā)癥后，未能及時(shí)治療，則瘤腔內(nèi)的壓力持續(xù)升高，當(dāng)壓力增加至一定程度時(shí)，極有可能導(dǎo)致瘤腔破裂。因此，如果患者的瘤頸過短，則需要同時(shí)對患者實(shí)施煙囪或者開窗技術(shù)，如果瘤頸角度過大，則要適當(dāng)?shù)牟捎萌犴樞员容^強(qiáng)的腹膜支架，或者也可以增加煙囪技術(shù)[4]。Ⅱ型內(nèi)瘺處理的方法主要有經(jīng)腔內(nèi)或者經(jīng)腰部入路栓塞內(nèi)瘺血管。腔內(nèi)栓塞就是用彈簧圈栓塞瘤腔或者直接導(dǎo)致內(nèi)瘺的血管，較常見的是腰動(dòng)脈或腸系膜下動(dòng)脈。III型內(nèi)瘺大多于術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)，常常通過術(shù)中增加延伸移植物、球囊擴(kuò)張貼附處理后消失。IV型內(nèi)瘺尚不多見，大多數(shù)出現(xiàn)情況是長期抗凝的患者中SG釋放后即時(shí)造影時(shí)出現(xiàn)，這一型內(nèi)瘺一般有自限性，大部分不需要處理，術(shù)后隨訪也不常見。

髂支閉塞大多由未骼動(dòng)脈錨定區(qū)狹窄、嚴(yán)重鈣化，髂支內(nèi)部或支架遠(yuǎn)端與髂動(dòng)脈交界段存在狹窄及扭曲，影響到了髂動(dòng)脈血流所致，由于大多數(shù)分支在EVAR之后的6個(gè)月內(nèi)，因此預(yù)防是髂支閉塞的最佳治療方法。主要的預(yù)防措施是識(shí)別高危人群并采取可控的單階段干預(yù)措施，以降低術(shù)后髂支閉塞和二次手術(shù)治療的概率[5]。術(shù)前血管CTA和術(shù)中多角度的血管造影都可以清楚地識(shí)別出髂支閉塞的主要危險(xiǎn)因素，根據(jù)髂動(dòng)脈解剖特性嚴(yán)格制定計(jì)劃，選擇合適的支架口徑是減少術(shù)后髂支內(nèi)閉塞的關(guān)鍵之一。以上兩種預(yù)防方法都值得臨床參考借鑒。

綜上所述，腹主動(dòng)脈瘤患者實(shí)施腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療后，極易出現(xiàn)并發(fā)癥，如髂支閉塞、Ⅰa型內(nèi)瘺等，治療人員在實(shí)施手術(shù)治療的過程中要加強(qiáng)對并發(fā)癥的預(yù)防，對于出現(xiàn)并發(fā)癥的患者要及時(shí)實(shí)施二次手術(shù)治療，進(jìn)一步提高腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療的安全性和有效性。