骨密度與慢性心力衰竭的相關性研究

朱志玲 林岫芳

（中山大學附屬第五醫院，廣東 珠海 519000）

在原有慢性心臟病基礎上逐漸出現心力衰竭癥狀和體征的稱為慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）[1]。目前我國HF患病率為0.9%-1.3%，在老年人中患病率更高，死亡率仍居高不下[1-3]。骨密度（bonemineral density，BMD）是指骨骼的礦物質含量，根據BMD水平的高低可分為骨量正常、骨量減少及骨質疏松。近年來，多項研究提出BMD與心血管疾病之間存在密切的聯系。Marcovita等[4-5]發現，BMD降低是冠心病獨立危險因素，而且低BMD還可增加心絞痛發作、卒中及死亡等心血管事件的發生風險。Ye[6]等最近的一項有關BMD與動脈粥樣硬化癥關系的Meta分析顯示，與正常BMD患者相比，低BMD患者的動脈粥樣硬化發生率明顯升高。有學者注意到，低BMD的高血壓患者更容易出現左室舒張功能不全，骨質疏松可能與左心室重塑相關，由此推測低BMD可能是高血壓患者發生CHF的高危因素[7，8]。上述研究提示了防治骨質疏松癥可能對預防、延緩心血管疾病的發生或發展具有重要作用。然而，有關BMD下降是否促進CHF的發生發展，目前國內外的相關研究仍然較少，兩者之間的關系仍未完全明確。所以我們開展以下研究來探討BMD與CHF的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性病例對照研究，納入2014年1月至2015年1月我院CHF患者101例，對照組為我院體檢者43例。BMD根據T值水平，可分為骨量正常（T值≥-1.0）、骨量減少（T值介乎于-2.5至-1.0之間）及骨質疏松（T值≤-2.5）[4]。BMI（kg/m2）=體重（kg）/[身長（m）]2。

納入標準：符合內科學第8版[9]CHF診斷臨床資料完整的患者。

排除標準：排除心瓣膜病、急性心力衰竭、肺動脈高壓、嚴重感染、嚴重肝腎功能損害、嚴重營養不良、甲狀旁腺疾病、甲狀腺疾病、惡性腫瘤、長期使用糖皮質激素、長期酗酒及胰腺炎的患者。

1.2 方 法

收集研究對象的性別、年齡、身高、體重、吸煙史、合并疾病情況等一般臨床資料，行NT-proBNP、心臟彩超及骨密度檢查。將43例體檢者作為對照組，以LVEF 50%為界，將CHF者分為LVEF降低組（HF-REF組）和LVEF保留組（HF-PEF組）。根據BMD值分為骨量正常組、骨量減少組、骨質疏松組。CHF者按NYHA心功能分級分NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級組，分析CHF組和對照組BMD關系，及骨密度與心功能關系。

1.3 評價指標及判斷標準

1.3.1 常規指標的測定 受試者入院時立即用EDTA抗凝管收集其肘靜脈血2-3mL，采用干式快速免疫螢光定量分析法檢測血漿N端腦鈉肽前體（N terminal pro-brain natriuretic，NT-proBNP）的水平。入院第2d早晨空腹抽取其靜脈血約5mL以測定血紅蛋白（Hb）、空腹血糖、肌酐（Crea）、尿素氮（Bun）、鈣（Ca）、磷（P）、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）等指標。

1.3.2 BMD的測定 本研究采用美國Hologic公司生產的Sahara臨床超聲骨密度儀行BMD測定，由同一名高年資技師嚴格按照說明書進行操作，測量部位選擇受試者的左側跟骨，以g/cm2為單位。

1.3.3 心臟彩超檢查 采用美國GE-V2VI7型彩色多普勒超聲儀行心臟彩超檢查。所有入選對象均由同一名高年資的超聲科醫生進行檢查操作，選取左心室長軸切面測定左室舒張末內徑（left ventricular diastolic diameter，LVDD），左 房 內 徑（left atrial diameter，LAD）及左室射血分數（LVEF）等指標。

1.4 統計學分析

采用SPSS13.0統計軟件包行數據分析。符合正態分布的計量資料用±s表示，不符合正態分布的計量資料用中位數、四分位間距表示，計數資料用率或比表示。多組計量資料比較采用單因素方差分析（One-Way ANOVA），組間兩兩比較采用SNK法。對于符合正態分布且滿足方差齊性條件的計量資料，兩組比較用t檢驗，若不符合t檢驗條件則用Wilcoxon秩和檢驗；多組比較用方差分析，若不滿足方差分析應用條件則改用Kruskal-Wallis檢驗，組間兩兩比較采用Mann-Whitney U檢驗。兩個變量間的相關性探討中，若兩變量同為連續型隨機變量，采用Pearson相關分析；若有任一變量為等級資料，采用Spearman秩相關分析。采用Logistic回歸分析行CHF的危險因素篩選。本研究以P＜0.05為差異有統計學意義，所有檢驗均為雙側檢驗。

2 結果

2.1 兩組入選對象的基線資料對比

CHF組年齡≥50歲者84例（83.2%），男性60例占（59.4%），除冠心病外，兩組其他基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 入選對象的臨床特征[n(%)/±s]

表1 入選對象的臨床特征[n(%)/±s]

組別平均年齡（歲）男性BMI（kg/m2）吸煙史高血壓冠心病糖尿病HF-REF HF-PEF LDL-C（mmol/L）Hb（g/L）Crea（μmol/L）Ca（mmol/L）P（mmol/L）CHF組（n=101）62.1±14.0 60（59.4）21.0±1.6 29（28.7）48（47.5）60（59.4）17（16.8）38（37.6）63（62.3）2.6±1.0 127.5±14.8 74.5±21.1 2.3±0.2 1.1±0.2對照組（n=43）60.6±11.3 22（51.2）21.3±1.8 14（32.6）7（16.3）0（0.0）8（18.6）P值0.78 0.76 0.92 0.62 0.06 0.01 0.43 3.0±0.7 127.5±16.1 71.9±15.5 2.3±0.2 1.1±0.2 0.43 0.88 0.30 0.93 0.94

2.2 CHF組與對照組BMD的比較

CHF組的BMD低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 CHF組與對照組BMD的比較（±s）

表2 CHF組與對照組BMD的比較（±s）

組別CHF組對照組例數（n）101 43 BMD（g/m2）-1.9±1.2-0.2±1.1 t值 P值8.4 ＜0.05

2.3 各BMD組LVDD、LVEF、BNP參數比較

骨質疏松組、骨量減少組的LVDD水平均高于正常組（P＜0.05），且骨質疏松組的LVDD水平高于骨量減少組（P＜0.05）。骨質疏松組、骨量減少組的LVEF水平均低于正常組（P＜0.05），且骨質疏松組的LVEF水平低于骨量減少組，各組差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 各BMD組的LVDD、LVEF、BNP比較分析結果（±s）

表3 各BMD組的LVDD、LVEF、BNP比較分析結果（±s）

注：*表示該組與正常組比較，P＜0.05，#表示該組與骨量減少組比較，P＜0.05。

組別正常組骨量減少組骨質疏松組F值P值例數（n）56 60 30 LVDD（mm）44.09±4.26 49.10±8.60*57.50±11.64*#26.431 0.001 LVEF（%）64.31±9.31 57.98±13.97*45.70±14.58*#21.164 0.001 BNP 845.78±362.74 1994.20±521.37*6649.00±1332.83*#16.606 0.001

骨質疏松組、骨量減少組的BNP水平均高于正常組，差異有統計學意義（P＜0.05），且骨質疏松組的BNP水平高于骨量減少組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 NYHA分級各組的BMD比較

II級、III級、IV級心功能組的BMD值均小于I級心功能組，差異有統計學意義（P＜0.05），但II級、III級、Ⅳ級心功能組之間的BMD值，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 NYHA不同分級的BMD值比較分析結果（±s）

表4 NYHA不同分級的BMD值比較分析結果（±s）

注：*表示該級與Ⅰ級比較，P＜0.05。

NYHA分級Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級例數（n）41 20 32 8 BMD（g/m2）-1.17±1.09-2.31±0.75*-2.33±1.06*-2.61±0.93*F值 P值11.595 0.001

2.5 CHF的影響因素探討

以是否患CHF作因變量，年齡、性別、是否吸煙、BMI、是否患高血壓、是否患糖尿病、是否患冠心病、血LDL-C、Crea、Hb、尿酸及BMD水平作為自變量，采用Logistic回歸分析篩選CHF的影響因素，結果見表5，提示年齡增加、患高血壓、患冠心病及尿酸升高是發生CHF的危險因素，BMD升高是發生CHF的保護因素，對發生CHF有保護作用（OR=0.75，P=0.01），見表5。

表5 CHF影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

骨質疏松癥和慢性心力衰竭在中老年患者中的發病率均處于高位，既往我們認為二者是兩種相互獨立的疾病，但新近有大量研究調查證明，除了兩者具有共同的危險因素外（如年齡、性別、血脂、吸煙、酒精、糖尿病），兩者之間仍有獨立的相互聯系。骨代謝障礙中的一些細胞因子或激素水平的改變可干擾CHF的病理生理過程。維生素D及甲狀旁腺激素均是骨代謝過程中的重要調節因子，而該兩個激素在心室的重構中可能有發揮作用[10-11]。已有體外實驗證實，敲除維生素D受體的基因可導致心肌肥厚，維生素D受體在非腎素依賴的心肌肥厚模型中發揮著有力的抗心肌肥厚作用，而心肌肥厚正是CHF發生的病理機制之一[12-13]。此外，維生素D還可以下調腎素-血管緊張素系統的活性，從而影響CHF的發生及進展。還可能與心力衰竭患者交感神經-兒茶酚胺系統、腎素-血管緊張素-醛固酮系統的激活有關，且有些心力衰竭治療藥物能夠直接對骨代謝產生影響，同時戶外活動量明顯減少等因素也會加重心力衰竭患者的骨質流失。臨床上可見大多數心衰患者合并有骨質疏松或者骨量減低，CHF可致胃腸道淤血影響鈣和維生素D的吸收以及心腎綜合征等因素均可引起BMD的下降[14]。兩者是僅僅的共存關系，還是存在相關性值得深一步的研究。國外有關研究發現，心力衰竭與骨質疏松發生風險及由骨質疏松所引起的骨折發生率有明顯相關性；心衰的預后隨著骨密度的減低而呈下降趨勢：骨密度每增加一個標準差，心血管事件發生的風險下降23%?？赡艿脑蚴钱惓５墓琴|代謝與慢性心力衰竭的進展有著相似的病理生理機制。

本研究結果顯示，CHF患者中BMD降低多見，BMD與CHF的嚴重程度相關，BMD越低，心功能越差，這與前言所提及的研究的結果基本一致。本研究在此基礎上進行了進一步的多因素分析，探討了CHF發生的影響因素，提示低BMD，即骨量減少或骨質疏松癥，是CHF發生的危險因素。這是既往研究較少涉及到的。然而，根據現有資料，目前尚不能明確BMD下降對不同類型CHF的作用是否存在差異，但是本研究樣本量相對偏小對此結果有一定影響的情況不容忽視。

本研究對BMD與CHF的關系進行了初步探索，所得結果可能有以下臨床意義：BMD下降是增加CHF發生的新危險因素，可反映CHF的嚴重程度，而骨質疏松癥或骨量減少在臨床上非常常見，尤其是在老年患者中。對低BMD的患者及早干預可能對CHF的防治具有重要作用。