醫院-社區-家庭三方聯動的延續護理在冠心病患者中的效果觀察

黃 琨

（泉州臺商投資區醫院，福建 泉州 362123）

冠心病屬于臨床常見的慢性動脈疾病，與年齡、肥胖、高血壓、生活習慣等多種因素有關，具有發病率高、病情進展迅速、治療周期長、治療費用昂貴等特點，患者機體脂質代謝異常，動脈腔狹窄，臨床表現出心前區疼痛、呼吸困難等癥狀，極易發生急性心肌梗死、心衰甚至死亡等不良事件，對患者生命安全構成較大威脅，需盡早采取有效治療[1-2]。目前，臨床針對冠心病主要采取多種綜合性治療方式，有學者提出，治療期間配合有效的護理干預能夠起到輔助性治療的目的，進一步提高療效[3]?；诖?，本文主要探討醫院-社區-家庭三方聯動的延續護理在冠心病患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年1-10月收治的90例冠心病患者為研究對象，按照整群抽樣法將來自同一鄉鎮社區的45例患者作為觀察組，男24例，女21例；年齡55-76歲，平均（65.20±10.87）歲。另外來自不同鄉鎮的45例患者作為對照組，男23例，女22例；年齡57-79歲，平均（68.44±11.23）歲。兩組一般資料對比均保持同質性，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方 法

對照組實施常規護理，叮囑患者按時按量用藥、按時健康監測等。觀察組實施醫院-社區-家庭三方聯動的延續護理，具體為：

（1）由醫院成立專門的醫護合作護理小組，由1名副主任醫師、1名主治醫師、1名主管護師、3名護理人員共同組成。要求護士均具有豐富的臨床護理經驗，組織其定期參加冠心病防治知識及技能培訓，熟練掌握延續性護理的操作方法、實施意義、預期目標等，不斷豐富自身綜合素養。在患者出院后，小組成員每周開展1次電話隨訪，了解患者的自我管理情況，指導其掌握正確的認知、行為方式，針對患者心中疑問耐心解答，詳細記錄隨訪內容。主管護師負責協調與監督小組成員工作。護理小組成員要積極與社區工作人員取得聯系，指導并協助其定期開展家庭訪視。

（2）構建患者信息化平臺，當患者到院就診或復查時，建立基本信息檔案，包括患者姓名、性別、年齡、疾病分型與嚴重程度、聯系電話、家庭地址等，邀請患者加入本院冠心病微信交流群，定期在微信平臺上發布關于疾病治療與護理的相關健康知識，患者平時也可在微信群里咨詢，由小組成員解答，保障信息流通性。

（3)家庭訪視。社區工作人員在小組護理人員的指導下做好家庭訪視，每月1次，評估患者飲食、運動、用藥等行為是否具有合理性以及血壓、血糖、心率水平，盡早識別病情變化，方便及早采取有效措施救治，開通綠色通道，避免病情由于延誤救治時間加重。護理小組成員每月與社區護士取得溝通，掌握其家訪反饋情況，針對性做好下次家訪準備。

(4)重視家庭照顧成員的干預。通過電話溝通、微信交流群以及開展社區義診和健康講座等方式，小組成員積極指導與幫助患者家庭成員，采用通俗易懂的語言向其講解疾病致病機理、治療措施、日常注意事項等，取得家屬的理解與支持，指導其掌握冠心病居家照護方法，日常取得與醫院、社區的聯系，協助護理人員監督患者健康飲食、按時服藥、運動等，為患者提供合理、舒適、科學的照護，合理控制血壓、血脂，避免大幅波動。

1.3 觀察指標

（1）遵醫行為。統計患者遵醫用藥、健康飲食、適量活動、自我檢測、定期復查等。依據患者行為與醫囑是否一致進行判斷。（2）血壓、血脂情況。分別于干預前、干預1年后測定患者收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）。（3）危險事件發生情況。統計患者再次急診率、再次入院率。

1.4 統計學方法

本研究以SPSS20.0軟件為統計工具，無序分類資料以n（%）表示，并實施χ2檢驗；數值變量資料以均數±標準差表示，實施t檢驗，檢驗標準：P＜0.05，表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組遵醫行為比較

觀察組遵醫行為占比均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組遵醫行為對比[n(%)]

2.2 兩組血壓、血脂情況比較

干預后血壓、血脂指標對比，觀察組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組血壓、血脂情況對比（±s）

表2 兩組血壓、血脂情況對比（±s）

組別SBP（mmHg） DBP（mmHg） TC（mmol/L） TG（mmol/L）觀察組（n=45）對照組（n=45）t值P值干預前130.29±18.12 130.24±19.11 0.013 0.495干預后117.45±15.37 128.36±16.42 3.552＜0.001干預前85.29±11.65 85.30±12.07 0.004 0.498干預后74.86±8.12 80.51±8.03 3.319 0.000干預前5.35±1.19 5.34±1.17 0.040 0.484干預后4.40±0.59 4.73±0.52 2.815 0.003干預前1.98±0.47 1.97±0.46 0.102 0.459干預后1.65±0.31 1.83±0.42 2.313 0.012

2.3 兩組危險事件發生情況比較

觀察組再次急診率2.22%、再次入院率4.44%，均顯著低于對照組的15.56%、20.00%，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組危險事件發生情況對比[n(%)]

3 討論

冠心病治療時間較漫長，易反復發作，患者在出院后仍需長時間堅持藥物治療以及健康的生活行為方式，以期控制病情持續進展[4]。然而大多數患者一旦出院便以為治療與護理徹底結束，在缺乏護理人員監督與提示的環境下，患者依從性降低，治療效果也遠低于住院時期，導致疾病復發率以及住院次數增加，同時也加大了醫護人員工作負擔，加重了患者家庭與社會的經濟負擔。隨著我國醫學護理模式與理念的不斷發展與改進，患者對于護理質量的要求也越來越高，護理中心逐漸向著患者靠攏[5]。

延續護理模式作為近些年普及起來的新型護理模式，在需要持久治療的慢性疾病中取得顯著效果，該種護理模式自慢性疾病患者住院開始，直至出院后仍一直延續，始終強調以患者為中心，依據患者一般資料制定科學、合理的護理措施，即使患者在出院后仍繼續指導其進行治療，糾正不良生活習慣，進而穩定病情[6]。本文研究結果顯示，觀察組各項遵醫行為占比均顯著高于對照組（P＜0.05）；干預后，觀察組血壓、血脂改善情況均顯著優于對照組（P＜0.05）。提示實施醫院-社區-家庭三方聯動的延續護理可明顯提高患者治療與護理的依從性，改善其血壓、血脂水平。經分析：醫院-社區-家庭三方聯動的延續護理可完全調動起醫院、社區與家庭參與患者康復的責任與義務，為患者提供全程無間隙、專業的護理服務，避免其從醫院過渡到家庭時發生照護脫節現象，進而促使患者生理、心理、社會適應能力等多方面均達到最佳狀態，積極配合工作人員工作，延緩或遏制疾病進展，穩定血壓、血脂。此外，定期開展家訪，動態、連續地監測患者遵醫行為開展情況以及病情指標變化情況，適時地予以動態指導，也可利用微信群、電話、郵件等多元化途徑更加快捷、準確地收集患者信息資料，方便后期針對性護理干預的開展，最大程度降低潛在風險事件的發生[7-8]。故本文中觀察組再次急診率2.22%、再次入院率4.44%，均顯著低于對照組的15.56%、20.00%（P＜0.05），與上述分析相符。

綜上所述，在冠心病患者中應用醫院-社區-家庭三方聯動的延續護理，效果良好，值得推廣。