營養狀況對老年髖部骨折病人手術預后的影響

張敏潔，周曄文，楊 晨，劉 粵

上海市浦東新區公利醫院，上海200135

人口老齡化是當今世界人口發展的趨勢。隨著年齡的增長，骨質下降，老年人骨質疏松癥患病率升高[1]，骨質疏松癥已成為世界多發病，其發病率躍居慢性病第3位[2]。一項2018年流行病學調查顯示，我國50歲以上人群骨質疏松患病率為19.2%，65以上人群骨質疏松患病率已達32%[3]。骨質疏松性骨折是骨質疏松最嚴重的后果[4]。林樹峰等[5]研究表明，髖部是骨質疏松性骨折最常見的骨折部位。1990年全球髖部骨折數量約為166萬人，預計到2050年將增長至626萬人[6]。中國老年骨折發生率每10年增加30%，髖部骨折人數也呈4倍增加[7]。老年人發生骨折時常發生營養不良，繼而導致跌倒與骨折[8]；營養不良被認為是髖部骨折的危險因素[9]，也是導致髖部骨折術后預后不良的主要因素[10]。目前，國內骨科對于老年人髖部骨折與營養不良間關系的研究較少。本研究旨在了解老年髖部骨折病人術前營養狀況，營養風險對老年髖部骨折病人術后預后的影響以及營養風險篩查表在老年髖部骨折病人圍術期的應用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析上海浦東新區公利醫院2020年1月—2020年12月收治的123例老年髖部骨折病人臨床資料。納入標準：①年齡≥60歲；②髖部骨折無合并其他部位骨折；③進行手術治療；④無合并其他嚴重內科基礎疾病。排除標準：①病人指標有缺失；②病理性或陳舊性骨折；③失訪病人。最終納入研究123例。

1.2 方法

營養風險篩查2002(Nutrition Risk Screening 2002，NRS 2002)是國際上采用循證醫學方法制定的營養篩查工具[11]，應用NRS2002，于病人入院時由責任護士進行數據采集，包括身高、體重、體質指數，詢問是否病情嚴重、體質指數是否<20.5 kg/m2、近3個月內體重是否有丟失、近1個周內膳食攝入是否有減少，先進行初篩，如果有任何一個問題為“是”，進行下一步復篩。復篩內容包括：①疾病嚴重程度評分，0～3分；②營養狀況受損評分，0～3分；③年齡評分，≥70歲得1分。如果所有問題的答案為“否”，每周進行1次評估。營養風險篩查評分<3分者為無營養風險，評分≥3分者為有營養風險，詳情見表1、表2。根據營養風險篩查結果將病人分為有營養風險組(n=60)和無營養風險組(n=63)。

表1 營養風險篩查初篩表

表2 營養風險篩查復篩表

1.3 數據收集及整理

1.3.1 一般資料

包括性別、年齡、身高、體重、體質指數、骨折類型。

1.3.2 實驗室檢查指標

所有病人按照常規臨床治療抽取入院后第2天清晨與術后1 d清晨空腹靜脈血，收集整理血液學營養指標白蛋白、總蛋白、前白蛋白、淋巴細胞計數。

1.3.3 其他指標

①術后并發癥，包括深靜脈血栓、感染、壓瘡等。 ②傷口愈合情況，甲級愈合：傷口愈合良好，局部無感染，脂肪液化；乙級愈合：傷口伴有急性和慢性的炎癥或者傷口出現了脂肪液化；丙級愈合：傷口內局部膿腫形成。 ③住院時間。④術后3個月髖關節功能(Harris)評分。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較(見表3)

2.2 兩組術前實驗室指標比較(見表4)

表4 兩組術前實驗室指標比較

2.3 兩組術后實驗室指標比較(見表5)

表5 兩組術后實驗室指標比較

2.4 兩組傷口愈合情況及住院時間等比較(見表6)

表6 兩組傷口愈合情況及住院時間等比較

3 討論

老年髖部骨折病人中營養不良和存在營養不良風險的病人比例較高[12]。一項研究表明，白蛋白和淋巴細胞計數是髖部骨折營養不良準確且簡便的臨床標志物，是適合鑒別營養不良病人的有效和可靠指標[13]。魯攀攀等[14]研究表明，白蛋白和淋巴細胞計數廣泛用于老年髖部骨折病人營養狀況的評估，且與病人的營養狀態及預后相關，可以作為評估營養狀態的指標。Zhang等[15]的一項蕓萃分析結果表明，白蛋白、前白蛋白、總蛋白是鑒別營養不良的有力指標。

3.1 實驗室指標

3.1.1 術前白蛋白、總蛋白

本研究顯示有營養風險組病人術前白蛋白、總蛋白值與無營養風險組比較差異無統計學意義，這與Sánchez-rodríguez等[16]研究結果一致， 但均值低于無營養風險組。

3.1.2 淋巴細胞計數

淋巴細胞計數不僅可反映營養情況，還可反映機體免疫情況。相關研究顯示術前淋巴計數降低與老年髖部骨折病人術后感染性并發癥相關[17]。淋巴細胞計數下降會引起機體免疫功能紊亂或降低，導致病人感染性并發癥發生率上升[18]。本研究中有營養風險組的術前淋巴細胞計數均值較無營養風險組低，回顧性分析所有病人發生術后并發癥率，有營養風險病人較高，但無營養風險組術后淋巴細胞計數下降程度較有營養風險組高，結果與相關研究不一致，可能與本研究樣本量不足有關。

3.1.3 前白蛋白

前白蛋白的正常值為200～400 mg/L，輕度營養不良的范圍為100～200 mg/L，嚴重營養不良者低于100 mg/L[19]。由于白蛋白半衰期較長，將近20 d[20]，而前白蛋白半衰期只有2.5 d，更能評估營養狀態[21]。本研究結果顯示有營養風險組與無營養風險組術前白蛋白均值均低于200 mg/L，屬于輕度營養不良，導致這一結果的可能原因為：老年人經常營養不良，尤其是髖部骨折的老年病人[9，22-23]；高齡病人常存在一定消化吸收功能減退、蛋白質等營養物質攝入不足和或吸收不良[24]；高齡病人多數存在機體合成蛋白能力降低[25]，導致了老年髖部骨折病人不同程度的營養不良。

3.1.4 術后白蛋白

低蛋白血癥是營養不良的表現之一[12]，其定義為白蛋白低于35 g/L[26]，余江等[27]研究表明，低白蛋白是髖部骨折病人術后并發癥的危險因素。 Van Stijn等[28]認為白蛋白可作為老年髖部骨折病人術后并發癥相關的指標。本研究顯示無論是有營養風險組還是無營養風險組，術后白蛋白分別為(30.06±2.53)g/L、(31.05±3.85)g/L，均低于35 g/L，且有營養風險組減少程度大于無營養風險組，可能是因為：骨折導致的創傷和骨折術后能量及蛋白質需求量增加，會加重營養不良的狀態[23]；病人術前禁食、創傷引起機體代謝異常，增加蛋白質的分解，導致白蛋白減少[29]；術中失血造成白蛋白降低[30]。

3.2 其他指標

3.2.1 住院時間

Lavernia等[31]調查了119例關節置換病人評估術前營養狀況，對并發癥發生率、住院時間等研究顯示，營養狀況好的病人住院時間縮短，加快康復。在本研究中，有營養風險的病人平均住院時間比無營養風險的病人多 3 d，這與Lavernia等[31]的研究結果一致。

3.2.2 傷口愈合情況

營養不良的髖關節置換病人容易發生傷口感染與傷口延遲愈合[31-32]。本研究中有營養風險組病人傷口愈合情況較差，甲級愈合率78.3%(47/60)，而無營養風險組甲級愈合率93.7%(59/63)。

3.2.3 術后并發癥

Wilson等[22]的一項回顧性隊列研究顯示，營養不良的老年髖部骨折病人在術后有70%的可能會發生術后并發癥，Anbar等[33]的一項老年病人髖部骨折后的熱量控制可減少并發癥的隨機對照研究結果顯示，干預組總并發癥發生率低于對照組，更多的能量攝入可改善臨床結果，即并發癥減少，尤其是與感染有關的并發癥。本研究結果顯示，有營養風險組的總并發癥發生率大于無營養風險組(50.0%與28.6%，P<0.05)。

3.3 術后3個月Harris評分

Harris評分常用來評價髖關節置換的效果，其分值越高表明病人的髖關節功能恢復越好[34]。有研究表明營養不良或有營養風險的病人在出院后6個月內的髖關節功能較無營養不良病人差，營養狀況在髖部骨折康復中具有重要作用[35]。本研究有營養風險組的Harris評分明顯低于無營養風險組，有營養風險組為(59.28±17.78)分，小于70分提示髖關節功能差，無營養風險組為(75.62±9.66)分，提示髖關節功能尚可。

4 小結

綜上所述，有營養風險的病人髖部骨折術后預后明顯差于無營養風險病人。營養不良可能使老年髖部骨折病人在圍術期存在更高風險[36]，可以增加不良臨床結果，是營養情況很強的預后指標，并且是術后可改變的危險因素[37]。通過營養風險篩查2002早期快速篩查出有營養風險的病人，以白蛋白、淋巴細胞計數等血液檢驗指標作為判斷病人營養狀態的指標，在圍術期對病人進行營養干預，減少并發癥的發生，促進傷口愈合，加強髖關節功能，改善老年病人預后[38]。在臨床上應更加關注有營養風險的老年髖部骨折病人的營養狀態，應予以干預營養狀態，改善其臨床結局。本研究仍存在有不足之處，為單中心回顧性研究，樣本量較小，并且未展開干預性研究，需要今后開展大樣本干預性研究加以證實。