護生面對Standford B型主動脈夾層病人夾層破裂死亡真實體驗的質性研究

郭 曇，丁 慧*，朱潔婷，王升平

1.中南大學湘雅二醫院，湖南410000；2.湖南省微生物研究院

主動脈夾層是指主動脈腔內的血液從主動脈內膜撕裂口進入主動脈中膜，并沿主動脈長軸方向擴展，造成主動脈真假兩腔分離的一種病理改變[1-2]。主動脈夾層是一種臨床表現復雜多變、進展快的心血管急癥，具有病情兇險、死亡風險高的特點[3-4]，目前，我國總體病死率仍達到10.3%[5]。Standford B型主動脈夾層是指原發破口位于降主動脈的一種主動脈夾層類型[6]。它的病死率雖然較Standford A型主動脈夾層低，約為35%～50%，但合并有其他并發癥的高危病人可達70%，發現率較低，易被誤診為其他類疾病[7-8]。醫學院校護生是護理隊伍的后備力量，是未來護理事業的接班者，而護生步入臨床實習后，難以避免會面對主動脈夾層病人的災難性結局。目前，對于護生面對死亡的質性研究主要以監護室、腫瘤科的較多，針對護生經歷血管急危重癥導致死亡的報道較少。本研究采用質性研究方法，對經歷Standford B型主動脈夾層破裂死亡的護生心理體驗進行深入訪談，以期獲得對這一問題更深層次的理解，從而為尋求更合適的護理帶教模式提供依據，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣方法，選取2020年1月—2020年12月于湖南省長沙市某三級甲等醫院血管外科經歷過Standford B型主動脈夾層病人破裂死亡的護生為研究對象，進行一對一、面對面訪談。樣本量均勻分布以訪談過程中資料達到飽和、信息重復出現時為止[9]。納入標準：①在本院血管外科實習，在實習期間經歷過Standford B型主動脈夾層病人破裂死亡；②自愿接受訪談，語言表達清晰，并在訪談過程中積極配合。最終訪談15名，其中男6名，女9名；本科8名，?？?名。

1.2 研究方法

1.2.1 倫理問題

訪談前先向受訪者說明本研究的目的、內容、方法和意義，征得其同意并簽署知情同意書，保證對訪談內容保密，并確保訪談者真實身份不被泄露，對每位受訪者依次進行編號為P1～P15。

1.2.2 訪談員的選擇與培訓

為避免研究對象產生緊張感，訪談員由具有較強溝通表達能力，帶教經驗豐富，容易與訪談對象產生信任關系，表示愿意參與本次訪談工作的血管外科帶教護士擔任。研究前對質性研究方法均進行了系統全面的學習和訓練。

1.2.3 資料收集方法

本研究采用半結構式深度訪談法收集資料。根據課題研究目的，經過查閱大量文獻及研究小組討論確立提綱。訪談提綱主要內容：①你對Standford B 型主動脈夾層疾病了解嗎？②當面臨病人突然破裂死亡時你是怎么想的？你當時最深的感受是什么？③你希望獲得哪些方面支持和幫助能減輕你的不適？④你是否會有所顧慮而考慮放棄實習？⑤你覺得這樣的經歷對你和你的家庭以及生活產生了哪些影響？⑥你在經歷了這一段過程后都出現了哪些問題，是怎樣處理的？本研究訪談時間選擇在護生經歷主動脈夾層病人破裂死亡后24 h內，平均為 20～40 min，訪談地點選擇在安靜、舒適，利于溝通交流的環境中進行。談話采用面對面的深度訪談，訪談過程中取得受訪者同意后用錄音筆進行同步錄音，同時關注受訪者言語間的面部表情、肢體語言及情緒等變化，并作如實客觀記錄，鼓勵受訪者充分自由的表達，不涉及受訪者及其家屬的隱私。在符合訪談要求的基礎上考慮到受訪者的實際情況可適當調整提問方式及問題順序，對于有價值的回答再次向受訪者確認，最終遵循受訪者認為真實、全面、準確的回答。

1.2.4 資料整理及分析

對收集的資料采用內容分析法進行分析。訪談結束后24 h內將原始訪談資料及時轉換成書面文字，采用Colaizzi 七步法[10]進行訪談資料分析，包括詳細記錄并反復閱讀和收聽所有資料、析出與本研究相吻合且有重要意義和價值的觀點[11]，形成主題后，將結果返回研究對象處求證并經過雙人審核確認，保證轉錄的真實性和準確性，最后按照一定順序重構形成主題。

2 結果

通過對15名面對Standford B型主動脈夾層病人破裂死亡的護生轉錄稿的編碼、摘錄、解釋，總結歸納出3個主題，分述如下。

2.1 主題一：各種情緒反應

①部分護生表現出震驚。訪談中發現很多護生感覺心靈受到了抨擊，根本無法相信眼前突然發生的一切。P5：“那位搶救的叔叔我10 min之前剛給他發了口服藥，怎么突然就進行搶救，太快了，我至今都不相信死亡的人是我剛剛見到的那位叔叔?！盤1：“我剛剛去給那位病人測血壓的時候，才聽到他給家人興高采烈地打電話述說著他住院的經過，突然病房大喊要搶救，我都以為自己出現了幻聽。”②焦慮恐懼。P12：“剛開始進行入科培訓的時候，帶教老師跟我們講主動脈夾層是病情變化非常迅速的一類疾病，我本來沒有什么感悟，可是經歷了這1次，我好擔心我下次又碰到這樣的情況?！盤11：“第1次那么近距離地面對死亡，尤其當運尸體車子過來的時候，原來這就是死亡最終的歸宿，我害怕極了?！雹蹮o奈。P6：“我感覺醫生和護士老師在搶救的時候，我根本幫不上什么忙，只能站在邊上干著急?！盤14：“我只聽到病房里傳出帶教老師和病人家屬的呼喚聲，我一下子人都懵了，我不知道接下來我該怎么辦。”④深表同情與惋惜。P9：“我感覺那位病人是個真性情的人，前天他還跟我講他開了一家農場，生意還不錯，等他病好出院了，就邀請我們去那里做客，誰知他沒有等到那一天，真的太可憐了?！盤10：“那位大哥有一對非?？蓯鄣膬号?歲，他可是家里的頂梁柱，他走了留下的一家子人真的太可憐了?！盤1：“這位叔叔可是IT界的精英人物，就這樣突然離世真的太可惜了?！?/p>

2.2 主題二：應對策略不同

①積極主動應對。經歷死亡病人后，大多數護生紛紛感恩生活，對工作的態度發生轉變。P8：“我一回去就給爸爸媽媽打了電話，述說整個事情的經過，真的太不容易了，我爸媽也鼓勵了我，讓我把它當成一次成長的歷練?！盤13：“我感覺能活著就是一件幸福的事，當天晚上我就和閨蜜還有男朋友一起出去逛了街，還看一場喜劇電影?！盤3：“其實健康才是無價的，以后我再也不敢總是熬夜亂吃垃圾食品了，回去我跟室友煮了點吃的，晚上十點鐘就睡了，睡到了第2天自然醒?！雹谙麡O被動應對。P10：“我感覺那一幕真的太恐怖了，我不想仔細去回想，總想逃離這里，趕緊結束實習?！盤1：“人生苦短，活在當下，我失去了激情和快樂，回去后我就跟朋友玩了一通宵的游戲?！盤9：“回去后，我一整晚的失眠，變得有些緊張兮兮，尤其一聽到儀器報警的聲音我會選擇性躲避。”

2.3 主題三：內心的渴求

①對疾病相關知識的渴望。其中有10名受訪者表示自己對疾病整個治療進展和手術相關知識缺乏。P5：“我感覺自己掌握的?？浦R遠遠不夠，尤其是搶救知識，總覺得幫不上帶教老師什么忙?！盤4：“頓時感覺自己很差勁，連簡單的CPR都做不好，我得加緊學習了?！盤11：“回去后我就給自己制定了學習計劃，我還跟室友相互監督學習?！雹谙蛴H戚朋友普及健康知識。當親眼看見主動脈夾層病人突然破裂死亡后，多數護生紛紛表示人生無常，生命健康才是最重要的。P7：“我當天晚上回家后就給我爸爸打了電話，讓他戒煙戒酒，定期測量心率、血壓，一定要愛惜自己的身體?！盤3：“我那天回去后將整個事件向我爸媽復述了1遍，目的是為了讓他們給自己和爺爺奶奶今年安排1次體檢?！盤2：“我叔叔最近總覺得胸口有些疼，經過這次事件后，我給他普及了這類疾病的癥狀，讓他及時去醫院做全面檢查?！雹巯Ｍ玫綆Ы汤蠋煛⒖剖?、醫院的理解和支持。P9：“那天我見到那位夾層病人死亡的時候情景很恐怖，鼻子和嘴巴一直在冒血，這幾天晚上睡覺我時常能想到這樣的場景，真希望科室或是醫院能給我們安排便捷的心理輔導。”P6：“經過1次這樣的事件后，我有些身心俱疲，真希望好好休息一段時間?！?/p>

3 討論

3.1 建立合理的帶教模式，完善疾病知識體系

絕大部分受訪者在經歷Standford B型主動脈夾層病人破裂死亡后會出現震驚、恐懼焦慮和無奈的心理，這與侯云等[12]研究結果一致，分析其原因可能與疾病病情變化非常迅速，動脈血管破裂之前和破裂之后的臨床表現相差甚遠，而護生缺乏疾病相關知識、缺乏臨床經驗、缺乏對病情的掌握從而沒有做好充分的心理準備、缺乏自信有關。所以對于護生的帶教從入科開始針對特殊疾病應該制定整套合理、系統、詳細的帶教方案，可以從以下幾方面落實：①帶教模式上可運用多種模式。陳海菊[13]在研究中證實多種教學模式相結合，可使各自的優勢得到共同的發揮。孫天牧等[14]在研究中認為多元化教學可以加強學生信息的交流，提高學習的積極性和學習效率，增強自主學習能力，有利于對知識的理解和掌握，培養團隊協作和溝通能力。因此，本研究中打破傳統教學模式，采用多種教學模式相結合的帶教方案。②知識體系的完善可運用多種方式。姜兆權等[15]在研究中認為教學內容多以微視頻、圖片、場景形式呈現，更具趣味性，能充分調動學生學習的積極性，提高學習效率。因此，應該督促學生在臨床實踐中鞏固護理操作，護理操作不僅通過老師的親身傳授，還可以通過制作多媒體教學微視頻、進行情景模擬、建立知識補給站分發宣傳冊的方式學習，全面提高護生的綜合能力。

3.2 重視心理教育，鼓勵護生采用積極應對方式

應對方式是指個體為盡量減少壓力反應而采取的解決個體間或個體問題的認知和行為措施[16]。應對方式的不同將直接影響事件或事物的發展結果，影響人的心理和情緒，進而影響身心健康[17]。本研究中部分護生受既往固有觀念和經歷的影響，并沒有因經歷搶救、面對死亡后表現出更加積極的態度和應對方式，相反部分護生因擔心自己再次經歷此場景表現出逃避、自責等負性情緒，這類護生中甚至存在心理承受能力差的個體，可能出現抑郁情緒從而采取更多極端的方式。因此，提示臨床帶教老師進行系統的疾病知識教育的同時，還應該把重心放在關注護生的心理狀況上面，可以從以下幾方面進行完善：①提前進行針對疾病的心理建設和死亡教育。有研究證實，護生在面對病人死亡和安撫病人家屬悲痛情緒的過程中可能會喚醒同情心，進而加劇對死亡的恐懼[18]。錢詩婕等[19]在研究中認為男生比女生，身體狀況較差的護生比一般護生更容易接受死亡，能適當討論死亡話題和接觸過大眾傳媒有關死亡報道的護生更容易接受死亡。因此，需要多關注女性護生群體和身體狀況較差的護生群體，進行死亡課程教育時，可以適當引用死亡報道實例。對產生負面情緒的個體及時進行心理疏導，對于情緒波動較大的護生，帶教老師應加強非語言溝通(心理學家指出，信息交流=7%語言+38%語調+55%面部表情)[20]的方式多與護生交流，以便及時掌握情感變化和精神心理需求，其中包括通過肢體撫觸、耐心傾聽、心理暗示等方式緩解護生的不良心理。②采取不同類型的積極應對方式。已有研究證實，積極的應對方式對實習護生的臨床實踐行為、實習和就業壓力、擇業效能感等均有正面作用[21]。潘寧寧等[22]在研究中認為Williams生活技能訓練和書寫表達積極情緒和相關事件的過程這兩種方式可以減輕護生面對應激事件產生的退縮心理，發展良好人際關系。因此，可以鼓勵護生書寫日記、采取運動、聽輕音樂、向親朋好友交談傾訴等積極的應對方式，幫助他們盡快適應環境的變化和自身角色的轉換，充分調動自身積極主動性，消除消極心理體驗。

3.3 構建合理的醫院、學校和家庭支持途徑，促進護生身心康復

支持系統是指一個人獲得信息資訊、情感人際、參與歸屬和環境支持等有關方面的總稱[23]。護生是未來臨床護理實踐的主力軍，是未來護理事業發展的有生力量[24-25]，在護理工作中面對突然的死亡，對護生是職業生涯及人生價值的雙重考驗。如果不能有效應對由此產生的心理沖擊和負面情緒，則會影響她們的職業生涯甚至心理健康。因此，護生需要及早提高應對死亡事件的能力，提高工作能力和工作積極性[26-28]。袁麗俐等[29]在研究中認為社會因素通常與心理因素存在交互作用，共同作用于個體， 最終影響個體的生理、心理健康。而社會支持的缺乏使實習護生很容易產生自卑感， 封閉自我， 人際關系淡漠，無法正確應付各種應激事件[30]。學校是護生走出校門的轉折點，因此，醫學院校應設置相應的課程培訓，保證護生的心理健康，引導年輕的護生正確的認識死亡。而對于已經出現負面情緒的護生，家庭方面應該進行正確的引導和教育，讓學生樹立正確的心理觀；醫院可建立針對護生的心理輔導中心，設置簡便的上報流程，定期進行心理輔導，各個臨床科室也應積極配合此項工作的展開。

4 小結

本研究采用質性研究方法，采集了15名調查樣本后發現，護生在經歷了主動脈夾層病人搶救或死亡時，情感上會表現震驚、焦慮恐懼、無奈、同情和惋惜等不良體驗，但部分護生在面對病人搶救或死亡時并沒有對自身積極處理的態度。因此，應重視護生面對突然死亡病人而產生的負面情緒，促進其在面對死亡時和經歷病人死亡后的良性情緒，鼓勵護生采取積極的應對方式，建立合理的帶教模式，構建合理的醫院、學校和家庭支持途徑，以期更好地保證護生的身心健康，促進護理帶教質量的全面提高。