護(hù)生面對Standford B型主動脈夾層病人夾層破裂死亡真實體驗的質(zhì)性研究

郭 曇，丁 慧*，朱潔婷，王升平

1.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湖南410000；2.湖南省微生物研究院

主動脈夾層是指主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動脈中膜，并沿主動脈長軸方向擴(kuò)展，造成主動脈真假兩腔分離的一種病理改變[1-2]。主動脈夾層是一種臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變、進(jìn)展快的心血管急癥，具有病情兇險、死亡風(fēng)險高的特點[3-4]，目前，我國總體病死率仍達(dá)到10.3%[5]。Standford B型主動脈夾層是指原發(fā)破口位于降主動脈的一種主動脈夾層類型[6]。它的病死率雖然較Standford A型主動脈夾層低，約為35%～50%，但合并有其他并發(fā)癥的高危病人可達(dá)70%，發(fā)現(xiàn)率較低，易被誤診為其他類疾病[7-8]。醫(yī)學(xué)院校護(hù)生是護(hù)理隊伍的后備力量，是未來護(hù)理事業(yè)的接班者，而護(hù)生步入臨床實習(xí)后，難以避免會面對主動脈夾層病人的災(zāi)難性結(jié)局。目前，對于護(hù)生面對死亡的質(zhì)性研究主要以監(jiān)護(hù)室、腫瘤科的較多，針對護(hù)生經(jīng)歷血管急危重癥導(dǎo)致死亡的報道較少。本研究采用質(zhì)性研究方法，對經(jīng)歷Standford B型主動脈夾層破裂死亡的護(hù)生心理體驗進(jìn)行深入訪談，以期獲得對這一問題更深層次的理解，從而為尋求更合適的護(hù)理帶教模式提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣方法，選取2020年1月—2020年12月于湖南省長沙市某三級甲等醫(yī)院血管外科經(jīng)歷過Standford B型主動脈夾層病人破裂死亡的護(hù)生為研究對象，進(jìn)行一對一、面對面訪談。樣本量均勻分布以訪談過程中資料達(dá)到飽和、信息重復(fù)出現(xiàn)時為止[9]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在本院血管外科實習(xí)，在實習(xí)期間經(jīng)歷過Standford B型主動脈夾層病人破裂死亡；②自愿接受訪談，語言表達(dá)清晰，并在訪談過程中積極配合。最終訪談15名，其中男6名，女9名；本科8名，專科7名。

1.2 研究方法

1.2.1 倫理問題

訪談前先向受訪者說明本研究的目的、內(nèi)容、方法和意義，征得其同意并簽署知情同意書，保證對訪談內(nèi)容保密，并確保訪談?wù)哒鎸嵣矸莶槐恍孤叮瑢γ课皇茉L者依次進(jìn)行編號為P1～P15。

1.2.2 訪談員的選擇與培訓(xùn)

為避免研究對象產(chǎn)生緊張感，訪談員由具有較強(qiáng)溝通表達(dá)能力，帶教經(jīng)驗豐富，容易與訪談對象產(chǎn)生信任關(guān)系，表示愿意參與本次訪談工作的血管外科帶教護(hù)士擔(dān)任。研究前對質(zhì)性研究方法均進(jìn)行了系統(tǒng)全面的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。

1.2.3 資料收集方法

本研究采用半結(jié)構(gòu)式深度訪談法收集資料。根據(jù)課題研究目的，經(jīng)過查閱大量文獻(xiàn)及研究小組討論確立提綱。訪談提綱主要內(nèi)容：①你對Standford B 型主動脈夾層疾病了解嗎？②當(dāng)面臨病人突然破裂死亡時你是怎么想的？你當(dāng)時最深的感受是什么？③你希望獲得哪些方面支持和幫助能減輕你的不適？④你是否會有所顧慮而考慮放棄實習(xí)？⑤你覺得這樣的經(jīng)歷對你和你的家庭以及生活產(chǎn)生了哪些影響？⑥你在經(jīng)歷了這一段過程后都出現(xiàn)了哪些問題，是怎樣處理的？本研究訪談時間選擇在護(hù)生經(jīng)歷主動脈夾層病人破裂死亡后24 h內(nèi)，平均為 20～40 min，訪談地點選擇在安靜、舒適，利于溝通交流的環(huán)境中進(jìn)行。談話采用面對面的深度訪談，訪談過程中取得受訪者同意后用錄音筆進(jìn)行同步錄音，同時關(guān)注受訪者言語間的面部表情、肢體語言及情緒等變化，并作如實客觀記錄，鼓勵受訪者充分自由的表達(dá)，不涉及受訪者及其家屬的隱私。在符合訪談要求的基礎(chǔ)上考慮到受訪者的實際情況可適當(dāng)調(diào)整提問方式及問題順序，對于有價值的回答再次向受訪者確認(rèn)，最終遵循受訪者認(rèn)為真實、全面、準(zhǔn)確的回答。

1.2.4 資料整理及分析

對收集的資料采用內(nèi)容分析法進(jìn)行分析。訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將原始訪談資料及時轉(zhuǎn)換成書面文字，采用Colaizzi 七步法[10]進(jìn)行訪談資料分析，包括詳細(xì)記錄并反復(fù)閱讀和收聽所有資料、析出與本研究相吻合且有重要意義和價值的觀點[11]，形成主題后，將結(jié)果返回研究對象處求證并經(jīng)過雙人審核確認(rèn)，保證轉(zhuǎn)錄的真實性和準(zhǔn)確性，最后按照一定順序重構(gòu)形成主題。

2 結(jié)果

通過對15名面對Standford B型主動脈夾層病人破裂死亡的護(hù)生轉(zhuǎn)錄稿的編碼、摘錄、解釋，總結(jié)歸納出3個主題，分述如下。

2.1 主題一：各種情緒反應(yīng)

①部分護(hù)生表現(xiàn)出震驚。訪談中發(fā)現(xiàn)很多護(hù)生感覺心靈受到了抨擊，根本無法相信眼前突然發(fā)生的一切。P5：“那位搶救的叔叔我10 min之前剛給他發(fā)了口服藥，怎么突然就進(jìn)行搶救，太快了，我至今都不相信死亡的人是我剛剛見到的那位叔叔。”P1：“我剛剛?cè)ソo那位病人測血壓的時候，才聽到他給家人興高采烈地打電話述說著他住院的經(jīng)過，突然病房大喊要搶救，我都以為自己出現(xiàn)了幻聽。”②焦慮恐懼。P12：“剛開始進(jìn)行入科培訓(xùn)的時候，帶教老師跟我們講主動脈夾層是病情變化非常迅速的一類疾病，我本來沒有什么感悟，可是經(jīng)歷了這1次，我好擔(dān)心我下次又碰到這樣的情況。”P11：“第1次那么近距離地面對死亡，尤其當(dāng)運尸體車子過來的時候，原來這就是死亡最終的歸宿，我害怕極了。”③無奈。P6：“我感覺醫(yī)生和護(hù)士老師在搶救的時候，我根本幫不上什么忙，只能站在邊上干著急。”P14：“我只聽到病房里傳出帶教老師和病人家屬的呼喚聲，我一下子人都懵了，我不知道接下來我該怎么辦。”④深表同情與惋惜。P9：“我感覺那位病人是個真性情的人，前天他還跟我講他開了一家農(nóng)場，生意還不錯，等他病好出院了，就邀請我們?nèi)ツ抢镒隹停l知他沒有等到那一天，真的太可憐了。”P10：“那位大哥有一對非常可愛的兒女，才5歲，他可是家里的頂梁柱，他走了留下的一家子人真的太可憐了。”P1：“這位叔叔可是IT界的精英人物，就這樣突然離世真的太可惜了。”

2.2 主題二：應(yīng)對策略不同

①積極主動應(yīng)對。經(jīng)歷死亡病人后，大多數(shù)護(hù)生紛紛感恩生活，對工作的態(tài)度發(fā)生轉(zhuǎn)變。P8：“我一回去就給爸爸媽媽打了電話，述說整個事情的經(jīng)過，真的太不容易了，我爸媽也鼓勵了我，讓我把它當(dāng)成一次成長的歷練。”P13：“我感覺能活著就是一件幸福的事，當(dāng)天晚上我就和閨蜜還有男朋友一起出去逛了街，還看一場喜劇電影。”P3：“其實健康才是無價的，以后我再也不敢總是熬夜亂吃垃圾食品了，回去我跟室友煮了點吃的，晚上十點鐘就睡了，睡到了第2天自然醒。”②消極被動應(yīng)對。P10：“我感覺那一幕真的太恐怖了，我不想仔細(xì)去回想，總想逃離這里，趕緊結(jié)束實習(xí)。”P1：“人生苦短，活在當(dāng)下，我失去了激情和快樂，回去后我就跟朋友玩了一通宵的游戲。”P9：“回去后，我一整晚的失眠，變得有些緊張兮兮，尤其一聽到儀器報警的聲音我會選擇性躲避。”

2.3 主題三：內(nèi)心的渴求

①對疾病相關(guān)知識的渴望。其中有10名受訪者表示自己對疾病整個治療進(jìn)展和手術(shù)相關(guān)知識缺乏。P5：“我感覺自己掌握的專科知識遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，尤其是搶救知識，總覺得幫不上帶教老師什么忙。”P4：“頓時感覺自己很差勁，連簡單的CPR都做不好，我得加緊學(xué)習(xí)了。”P11：“回去后我就給自己制定了學(xué)習(xí)計劃，我還跟室友相互監(jiān)督學(xué)習(xí)。”②向親戚朋友普及健康知識。當(dāng)親眼看見主動脈夾層病人突然破裂死亡后，多數(shù)護(hù)生紛紛表示人生無常，生命健康才是最重要的。P7：“我當(dāng)天晚上回家后就給我爸爸打了電話，讓他戒煙戒酒，定期測量心率、血壓，一定要愛惜自己的身體。”P3：“我那天回去后將整個事件向我爸媽復(fù)述了1遍，目的是為了讓他們給自己和爺爺奶奶今年安排1次體檢。”P2：“我叔叔最近總覺得胸口有些疼，經(jīng)過這次事件后，我給他普及了這類疾病的癥狀，讓他及時去醫(yī)院做全面檢查。”③希望得到帶教老師、科室、醫(yī)院的理解和支持。P9：“那天我見到那位夾層病人死亡的時候情景很恐怖，鼻子和嘴巴一直在冒血，這幾天晚上睡覺我時常能想到這樣的場景，真希望科室或是醫(yī)院能給我們安排便捷的心理輔導(dǎo)。”P6：“經(jīng)過1次這樣的事件后，我有些身心俱疲，真希望好好休息一段時間。”

3 討論

3.1 建立合理的帶教模式，完善疾病知識體系

絕大部分受訪者在經(jīng)歷Standford B型主動脈夾層病人破裂死亡后會出現(xiàn)震驚、恐懼焦慮和無奈的心理，這與侯云等[12]研究結(jié)果一致，分析其原因可能與疾病病情變化非常迅速，動脈血管破裂之前和破裂之后的臨床表現(xiàn)相差甚遠(yuǎn)，而護(hù)生缺乏疾病相關(guān)知識、缺乏臨床經(jīng)驗、缺乏對病情的掌握從而沒有做好充分的心理準(zhǔn)備、缺乏自信有關(guān)。所以對于護(hù)生的帶教從入科開始針對特殊疾病應(yīng)該制定整套合理、系統(tǒng)、詳細(xì)的帶教方案，可以從以下幾方面落實：①帶教模式上可運用多種模式。陳海菊[13]在研究中證實多種教學(xué)模式相結(jié)合，可使各自的優(yōu)勢得到共同的發(fā)揮。孫天牧等[14]在研究中認(rèn)為多元化教學(xué)可以加強(qiáng)學(xué)生信息的交流，提高學(xué)習(xí)的積極性和學(xué)習(xí)效率，增強(qiáng)自主學(xué)習(xí)能力，有利于對知識的理解和掌握，培養(yǎng)團(tuán)隊協(xié)作和溝通能力。因此，本研究中打破傳統(tǒng)教學(xué)模式，采用多種教學(xué)模式相結(jié)合的帶教方案。②知識體系的完善可運用多種方式。姜兆權(quán)等[15]在研究中認(rèn)為教學(xué)內(nèi)容多以微視頻、圖片、場景形式呈現(xiàn)，更具趣味性，能充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，提高學(xué)習(xí)效率。因此，應(yīng)該督促學(xué)生在臨床實踐中鞏固護(hù)理操作，護(hù)理操作不僅通過老師的親身傳授，還可以通過制作多媒體教學(xué)微視頻、進(jìn)行情景模擬、建立知識補(bǔ)給站分發(fā)宣傳冊的方式學(xué)習(xí)，全面提高護(hù)生的綜合能力。

3.2 重視心理教育，鼓勵護(hù)生采用積極應(yīng)對方式

應(yīng)對方式是指個體為盡量減少壓力反應(yīng)而采取的解決個體間或個體問題的認(rèn)知和行為措施[16]。應(yīng)對方式的不同將直接影響事件或事物的發(fā)展結(jié)果，影響人的心理和情緒，進(jìn)而影響身心健康[17]。本研究中部分護(hù)生受既往固有觀念和經(jīng)歷的影響，并沒有因經(jīng)歷搶救、面對死亡后表現(xiàn)出更加積極的態(tài)度和應(yīng)對方式，相反部分護(hù)生因擔(dān)心自己再次經(jīng)歷此場景表現(xiàn)出逃避、自責(zé)等負(fù)性情緒，這類護(hù)生中甚至存在心理承受能力差的個體，可能出現(xiàn)抑郁情緒從而采取更多極端的方式。因此，提示臨床帶教老師進(jìn)行系統(tǒng)的疾病知識教育的同時，還應(yīng)該把重心放在關(guān)注護(hù)生的心理狀況上面，可以從以下幾方面進(jìn)行完善：①提前進(jìn)行針對疾病的心理建設(shè)和死亡教育。有研究證實，護(hù)生在面對病人死亡和安撫病人家屬悲痛情緒的過程中可能會喚醒同情心，進(jìn)而加劇對死亡的恐懼[18]。錢詩婕等[19]在研究中認(rèn)為男生比女生，身體狀況較差的護(hù)生比一般護(hù)生更容易接受死亡，能適當(dāng)討論死亡話題和接觸過大眾傳媒有關(guān)死亡報道的護(hù)生更容易接受死亡。因此，需要多關(guān)注女性護(hù)生群體和身體狀況較差的護(hù)生群體，進(jìn)行死亡課程教育時，可以適當(dāng)引用死亡報道實例。對產(chǎn)生負(fù)面情緒的個體及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)，對于情緒波動較大的護(hù)生，帶教老師應(yīng)加強(qiáng)非語言溝通(心理學(xué)家指出，信息交流=7%語言+38%語調(diào)+55%面部表情)[20]的方式多與護(hù)生交流，以便及時掌握情感變化和精神心理需求，其中包括通過肢體撫觸、耐心傾聽、心理暗示等方式緩解護(hù)生的不良心理。②采取不同類型的積極應(yīng)對方式。已有研究證實，積極的應(yīng)對方式對實習(xí)護(hù)生的臨床實踐行為、實習(xí)和就業(yè)壓力、擇業(yè)效能感等均有正面作用[21]。潘寧寧等[22]在研究中認(rèn)為Williams生活技能訓(xùn)練和書寫表達(dá)積極情緒和相關(guān)事件的過程這兩種方式可以減輕護(hù)生面對應(yīng)激事件產(chǎn)生的退縮心理，發(fā)展良好人際關(guān)系。因此，可以鼓勵護(hù)生書寫日記、采取運動、聽輕音樂、向親朋好友交談傾訴等積極的應(yīng)對方式，幫助他們盡快適應(yīng)環(huán)境的變化和自身角色的轉(zhuǎn)換，充分調(diào)動自身積極主動性，消除消極心理體驗。

3.3 構(gòu)建合理的醫(yī)院、學(xué)校和家庭支持途徑，促進(jìn)護(hù)生身心康復(fù)

支持系統(tǒng)是指一個人獲得信息資訊、情感人際、參與歸屬和環(huán)境支持等有關(guān)方面的總稱[23]。護(hù)生是未來臨床護(hù)理實踐的主力軍，是未來護(hù)理事業(yè)發(fā)展的有生力量[24-25]，在護(hù)理工作中面對突然的死亡，對護(hù)生是職業(yè)生涯及人生價值的雙重考驗。如果不能有效應(yīng)對由此產(chǎn)生的心理沖擊和負(fù)面情緒，則會影響她們的職業(yè)生涯甚至心理健康。因此，護(hù)生需要及早提高應(yīng)對死亡事件的能力，提高工作能力和工作積極性[26-28]。袁麗俐等[29]在研究中認(rèn)為社會因素通常與心理因素存在交互作用，共同作用于個體， 最終影響個體的生理、心理健康。而社會支持的缺乏使實習(xí)護(hù)生很容易產(chǎn)生自卑感， 封閉自我， 人際關(guān)系淡漠，無法正確應(yīng)付各種應(yīng)激事件[30]。學(xué)校是護(hù)生走出校門的轉(zhuǎn)折點，因此，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)設(shè)置相應(yīng)的課程培訓(xùn)，保證護(hù)生的心理健康，引導(dǎo)年輕的護(hù)生正確的認(rèn)識死亡。而對于已經(jīng)出現(xiàn)負(fù)面情緒的護(hù)生，家庭方面應(yīng)該進(jìn)行正確的引導(dǎo)和教育，讓學(xué)生樹立正確的心理觀；醫(yī)院可建立針對護(hù)生的心理輔導(dǎo)中心，設(shè)置簡便的上報流程，定期進(jìn)行心理輔導(dǎo)，各個臨床科室也應(yīng)積極配合此項工作的展開。

4 小結(jié)

本研究采用質(zhì)性研究方法，采集了15名調(diào)查樣本后發(fā)現(xiàn)，護(hù)生在經(jīng)歷了主動脈夾層病人搶救或死亡時，情感上會表現(xiàn)震驚、焦慮恐懼、無奈、同情和惋惜等不良體驗，但部分護(hù)生在面對病人搶救或死亡時并沒有對自身積極處理的態(tài)度。因此，應(yīng)重視護(hù)生面對突然死亡病人而產(chǎn)生的負(fù)面情緒，促進(jìn)其在面對死亡時和經(jīng)歷病人死亡后的良性情緒，鼓勵護(hù)生采取積極的應(yīng)對方式，建立合理的帶教模式，構(gòu)建合理的醫(yī)院、學(xué)校和家庭支持途徑，以期更好地保證護(hù)生的身心健康，促進(jìn)護(hù)理帶教質(zhì)量的全面提高。