基于控制點理論的腦卒中病人社區延續護理App設計研究

劉紅華，羅鳳姣，涂 麗，彭可意，王 振，劉邁蘭

1.湖南中醫藥大學護理學院，湖南410000；2.中山大學腫瘤防治中心；3.湖南中醫藥大學第一附屬醫院

腦卒中為我國成年人致死、致殘的首要病因[1]?！?018中國衛生健康統計提要》數據顯示，2017年我國居民疾病死亡比例中，每 5 位死亡者中至少有1人死于腦卒中[2]。約75%腦卒中幸存者有不同程度功能障礙[3]。腦卒中病人需要長期治療與康復，延續性護理與服務是保證病人出院后獲得持續健康指導、促進恢復，降低復發率，提高病人生活質量，降低經濟負擔的重要手段之一[4-5]。

世界衛生組織于2011年提出移動醫療概念[6]，指通過移動電話、無線網絡等移動設備為醫療和公共衛生實踐提供支持，自此傳統的“線下”健康管理模式逐漸向“線上”(移動互聯網)健康管理模式轉變[7]。移動醫療App(智能手機應用程序，Application)具備信息遠程傳輸與實時共享以及資源高效利用等優勢，能夠遠程開展用藥查詢與提醒、數據實時監測、健康教育、在線互動等功能，以加強病人對疾病認知、提高依從性，提高居家康復療效[8]。App 在病人宣教、疾病自我管理以及遠程監測方面扮演著重要角色[9-11]。近年來，我國學者利用互聯網不斷研發移動醫療設備并投入慢性病管理，成為病人出院后延續性護理質量保證的重要手段之一。本研究基于“控制點理論”，借助互聯網設計了一款靈活、實用、簡單易行的腦卒中病人社區延續健康指導與護理的高黏性移動醫療App，旨在為腦卒中病人回歸社會后搭建不間斷的、有效的連續健康服務跟蹤平臺。

1 理論背景

控制點(locus of control)這一概念，是1954年由美國社會學習理論家朱利安·羅特(Julian Bernard Rotter)提出的一種個體歸因傾向理論。控制點理論是指個體對自己生活中發生的事件及其結果的控制源有不同解釋[12]。這里的控制源主要分為內在控制和外在控制，內在控制是指自己能夠對事情的發展與結果進行控制，強調個人能力、性格等；外在控制是指命運和機遇等外在因素決定了事物發展最終結果，超出個人能力范圍[13]。內部控制更強調促進內部動機，如自我能力、自我實現、歸屬感等，而外部控制通常與外在激勵、外在環境等外在動機聯系[14]。

2 基于控制點理論設計腦卒中病人社區延續護理App研究背景

2.1 腦卒中移動醫療App現狀

移動醫療App為病人與醫護人員、病人之間提供有效的溝通平臺，共享健康自我管理方面的知識以及導診(診斷指導與建議)、掛號等功能，使得病人能夠隨時隨地參與、管理并不斷提升個人健康狀況。但前提是病人積極主動介入，進行自我調節或者與他人溝通分享提升自身健康水平[15]。目前，移動醫療App用戶對App使用頻率不高，黏性較低，病人并沒充分利用移動App來指導自我線下健康管理活動。近期有研究報道，國內腦卒中可應用相關App為24個，其中供腦卒中病人使用的App僅為4個，且App功能簡單、內容少、下載量低[16]。用戶黏性更低可能與App產品功能少、缺乏交互性、信息可視化、可閱讀化水平不夠高、熱點健康知識更新不夠等因素有關。

2.2 移動醫療App與病人內在控制感

移動醫療App構成的互動主要包括人際互動與平臺互動[17]。其中人際互動包括病人與醫護人員、病人與病人之間的互動；而App自身設計特點是影響病人對平臺黏度(健康知識獲取和病人病情管理、監測)和使用的重要因素，即平臺互動[18]。借助平臺病人與醫護人員以及其他病友進行溝通形成親密關系，利于病人形成一定的歸屬感和能力感，即內在控制感[19-20]；病人通過App平臺學習獲取掌握相關知識與技能，增強病人的能力感和自信感，強化內在控制感。醫療知識與技能掌握越多，則越能更好地管理自己的健康，同時通過平臺分享并展示自己的知識而獲取地位或積分(積分可以在App商城中購買相關服務與商品)。因此，優質的App設計應該便于病人在病友圈中提升地位與展示能力，實現自我價值滿足[18]。

2.3 移動醫療App與病人外在需求

優質的App平臺能夠為病人提供豐富的功能和服務選擇，包括健康教育、健康狀況監測、醫療服務(預約掛號、線上咨詢、購買藥品)等活動，借助App此類實用功能能夠有效解決病人某些線下難以處理的實際問題，可以滿足外在功能性的利益需求[21]。處于疾病狀態時病人會有較強的無助感、失落感和緊張感，因此，社會支持和心理支持等外在需求特別重要[22-23]。此時，App上匿名的便利人際互動利于病人疏解壓力并獲取內在心理支持[23]，促進自我情緒調節和積極心態的建立。

有效的人際互動與平臺互動不僅可以增強病人內在動機(如歸屬感、價值實現、能力)，還可以解決外在需求，前提是平臺功能及內容的豐富性和易用性，平臺提供的疾病信息以及相關經驗技能的實用性，使得病人與App平臺上論壇中的內容或者App平臺提供的各種功能應用交互便利易行。因此，本款腦卒中病人社區延續護理App設計主要是在控制點理論指導下，以加強病人人際互動以及平臺功能的豐富性為設計原則和系統構建策略，從而提高病人對App的依賴與使用黏度，提高腦卒中病人院外自我管理意識與能力，促進疾病康復與預防疾病復發，提高生存質量。

3 腦卒中病人社區延續護理App設計研究

3.1 整體構架與系統設置

腦卒中社區延續護理App整體采用“三端一服”架構，包括客戶端(病人端和醫生端)、Web端后臺管理系統和云端數據庫服務器(見圖1)。同時支持 Android 和 iOS 兩種主流手機操作系統，采用 J2EE 語言平臺，綜合使用Sprint MVC/BOOT等多種技術框架，服務器操作系統為Linux Redhat 7.5企業版，初期擬使用MySQL數據庫，并將系統布于騰訊云平臺以降低運營成本，后期根據需求再考慮是否采購小型機以作為本地服務器。

圖1 App整體架構

3.2 功能模塊設計

此款App分為醫護端與病人端。病人端主要分為登錄界面和功能界面。登錄界面包括產品logo和賬號密碼登錄，病人可以使用第三方賬號登錄，如微信、QQ等，方便直接添加第三方賬號里的病友為本App內好友。功能界面包括康復訓練、藥品、科普和我的4大主要版塊，以及設置、入V申請和互動區3個特殊版塊。醫護端系統分為登錄界面和功能界面，登錄界面同樣包括logo和賬號密碼登錄；功能界面則包括消息、我的、設置、互動區4個版塊。

3.2.1 病人端功能設計

主要包括康復訓練、科普、藥品、我的等4大版塊。詳見圖2。

圖2 App病人端功能版塊設計

3.2.1.1 康復訓練版塊

主要包括專科評估(改良 Rankin 量表、生活自理能力評定、Barthel指數量表測評、檢查報告、病人診斷)、康復計劃(根據?？圃u估結果制定個性化康復計劃)、每日打卡(血壓、血糖、血脂，康復運動和心理狀態)、個性化提醒(康復、學習、隨訪)等模塊。系統將持續監測數據并自動保存數據制成折線圖，利于病人和醫護人員監測。當病人每日點開康復視頻同步進行康復訓練，系統會自動記錄，即打卡完成，當病人康復打卡記錄不足、血壓及血糖值不符合正常值以及持續選擇“心情低落”超過3 d的病人，系統將會自動預警，提醒平臺醫護人員注意，適時進行干預。

3.2.1.2 科普版塊

包括前沿資訊、中醫特色適宜養生技術、飲食、運動康復、心理解壓5個模塊。前沿資訊推送最新腦卒中研究進展與專業保健知識；中醫特色適宜養生技術主要包括穴位養生、功法；飲食包括常用藥膳推薦、我的飲食以及病友分享3個模塊；運動康復分享專業的康復訓練方法視頻；心理解壓模塊包括常見心理測評與簡單實用的非藥物心理干預方法。

3.2.1.3 藥品版塊

包括用藥查詢、我的用藥、線上藥房3個模塊。用藥查詢方便病人了解劑量、注意事項、毒副作用與禁忌等等，保證病人正確科學用藥；我的用藥即病人記錄所有康復治療期間用藥情況，復診期間便于醫護人員查看病人用藥記錄。

3.2.1.4 我的版塊

主要分為我的積分、我的訂單、我的醫生、線上咨詢與答疑、健康檔案、我的收藏、我的二維碼名片。病人使用App每日打卡、咨詢醫生和病友互動都會產生相應積分，積分相當于虛擬貨幣，達到一定數量，病人可以使用積分兌換物品(生活用品、必備藥品)以及服務(線上咨詢、答疑與掛號)等。健康檔案是系統根據病人持續監測數據每周自動生成，主要包括、病人診斷、?？圃u估結果，血壓、血糖、血脂測量情況，心情狀態，康復訓練以及隨訪記錄(醫護端)。入V申請為本App特色之一，入V病人可以借助平臺分享經驗展示能力而獲取一定地位(病友圈)，一定程度實現自我價值，滿足精神需求。康復效果顯著的病人可申請入V，后臺工作人員將從康復程度、打卡記錄和專業知識考核3方面全面評估，并1周之內回復是否通過申請。通過申請的病人，頭像右下角會有“V”的標識，并有一定考評指標，連續3次沒達標，則取消V認證。本App強調人際互動，良好的人際互動有助于病人疏解壓力，并利于其獲取內在心理支持，進而讓病人更有動力進行分享與自我調節?；訁^分為群聊、好友、朋友圈和分享專欄。分享/論壇專欄是與入V申請配套的特色版塊，即該版塊只有醫護人員和通過入V申請的病人可以分享動態(經驗、科普知識與視頻分享、相關討論)，普通病人只能查看、提問和收藏。不僅有利于滿足入V病人自我實現的需要，同時也為其他病人樹立了榜樣，調動積極性。

3.2.2 醫護端功能設計

主要包括注冊與登錄、設置、消息、我的以及互動4個版塊。醫護人員注冊時需填寫自身真實信息如主要所在社區醫院、職稱與聯系方式。①消息(待辦事項)：主要包括病人預約掛號、在線接診、答疑解惑和預警提醒4個模塊。病人預約掛號和在線接診分別是與病人端的預約掛號和在線問診對應；答疑解惑則是與病人端“我的”問題對應，病人通過我的問題留言的問題系統會自動推送給醫護人員。②我的：主要包括我的積分、我的病人(病人健康檔案、隨訪記錄)、我的二維碼名片和我的答疑。③互動區：與病人端對應。詳見圖3。

圖3 App醫護端功能版塊設計

4 App測試版病人接受度

4.1 App測試版使用情況

2019年8月—2019年12月對湖南中醫藥大學第一附屬醫院腦病科31例腦卒中后病人進行數據統計，調取病人后臺數據(自安裝App至訪談日期)，統計病人登錄、使用App閱讀科普咨詢、點擊短視頻以及互動區等模塊的使用情況，包括各模塊使用點擊率、在線時長等。自安裝App后通過移動設備登陸訪問App并進行過其中任一模塊點擊的天數/安裝至訪談日期的天數≥80%的病人即認為接受度較高。其中93.5%病人接受度較高，關注App 推送信息提醒，獲取相關資訊或者進行互動頻次較高。

4.2 App測試版的使用感受與對內容的需求

參考相關文獻[24-25]自制調查問卷，內容包括一般資料(性別、年齡、文化程度、職業等基本信息)，腦卒中相關知識、信息來源與需求，以及對本App使用情況與建議以及滿意度(非常滿意、比較滿意、一般、不滿意)。分別于調查截止日期前由一名協調員對病人進行訪談與問卷調查。結果87.0%的病人對此款App滿意，認為此款App操作界面簡單，信息量比較豐富，有助于提高對腦卒中防治的了解，建議能夠增加診療知識，優化數據上傳模式，進一步加強互動交流。

5 討論

《“十三五”衛生與健康規劃》指出[26]，三級醫院病人平均住院日僅 10.2 d，社區延續-居家康復成為必然趨勢。目前，我國針對腦卒中病人的醫療衛生服務主要集中于院內，病人院外治療、康復及護理需求所需醫療資源不多或不便捷[27]。腦卒中病人在病情穩定出院后，院外康復與健康支持對其癥狀改善、肢體功能康復、生活質量提高以及預防疾病復發均具有重要作用[28]。腦卒中病人家庭照顧者的照顧能力與時間均有限，難以為腦卒中病人提供有效決策與專業照護行為[29-30]。甚至有研究表明病人出院后，住院期間已取得的療效(肢體康復、吞咽功能改善等)會出現衰退[31-32]。社區延續護理是慢性病住院期間醫療、護理的延續，目的在于保障與提高院外康復、預后以及預防疾病復發，提高生命質量[33]。隨著現代化信息技術以及社區醫療的發展，移動醫療應用程序的出現，使社區延續護理服務模式能夠得到更有效優化。

5.1 優化App功能設計，提高腦卒中病人使用黏度

App 應用成敗關鍵在于病人的接受度。App界面設置、功能與內容的豐富度、操作流程的易用性、醫患互動頻率是影響病人接受性的關鍵因素[34]，其中醫患互動尤為重要，Santo等[35]在系統綜述中指出，App的醫患互動越多，接受性越好。本研究中App設計界面簡單，易操作，手動輸入信息較少；以病人需求為導向，專業針對性強，內容豐富，設計中注重醫患、護患、患患互動等多維度人際互動，強調溝通與交流，本App測試版在預使用階段中腦卒中病人的接受度與滿意度分別為93.5%與87.0%。研究顯示，App中設置獎勵和贊賞制度，可增加競爭意識，調動病人積極性，提高病人接受度[36]，因此，在App最終版中加入“入V版塊”以及“積分累積與兌換”優化App設計，關注腦卒中病人自我價值的實現，激發病人內在動力，提高參與度，增加病人對App的使用黏度。

5.2 獲取專業知識便攜，提升腦卒中病人自我護理能力與內在控制感

本App以手機為載體，通過移動互聯網線上腦卒中健康管理平臺，使得卒中病人隨時隨地獲取各種相關健康促進與康復知識，滿足日常基本康復管理需求，幫助病人發現與發展其內在潛力，提高自我護理能力，有效管理疾病癥狀，降低復發率。本App設置入V申請版塊，當病人康復顯著、專業知識儲備達到一定水平便可申請入V，在病友圈中可以展示能力，提升地位，實現自我價值滿足，提高病人能動性與內在控制感。

5.3 加強人際互動，利于病人自我情緒調節

有研究表明近40%～50%腦卒中病人伴有不同程度抑郁、焦慮、疲勞等負性情緒[37]，腦卒中病人一旦發生腦卒中后抑郁，致殘率和病死率高達70%～79%[38]。腦卒中病人群體對醫護人員、家庭成員、病友皆有較強的依賴性。本款產品基于控制點理論針對不同群體采取多種溝通形式滲入不同模塊，包括交流區模塊建立醫患溝通群、病友群；打卡模塊同步病友打卡信息相互激勵；飲食模塊分享優秀病友食譜推薦；互動區分享專欄分享優質病友病情經驗帖文等。這種多維度的溝通形式利于病人自我情緒調節，引導病人構建積極心態，提高了病人對本款App滿意度與接受度。

5.4 借助互聯網平臺，依托社區衛生資源，發展延續護理，推動護理信息化發展

《中國護理事業發展規劃綱要》提出以病人需求為導向，加快社區健康管理、康復促進、老年護理等方面的服務能力。同時，強調為出院病人提供形式多樣的延續性護理服務，逐步完善服務內容和方式，保障護理服務的連續性、協調性和整體性[39-40]。本款腦卒中病人社區延續護理App的研發將使得病人所需服務延續至病人所在的社區，使得病人出院后診療、咨詢過程更加連續、完整與便捷，結合App全程、直觀的數據記錄，不論遠程診療或面對面醫療，皆有助于社區?？漆t生、護士給予病人更合適的個性化處方，必要時再為病人行上級醫院轉診，優化醫療服務資源，最終提高腦卒中病人疾病管理效率，推動護理信息化發展，減輕社會醫療資源負擔。

6 小結

本研究基于新型醫療服務模式以及醫療改革的背景下，借助互聯網平臺與社區醫療服務資源對腦卒中病人移動醫療延續性護理方案進行研究與探討，為開展腦卒中病人社區延續性護理研究及實踐提供參考與借鑒。