1例大腦鐮旁腦膜瘤合并精神分裂癥及繼發性癲癇聾啞病人的圍術期護理

周 丹

上海城建職業學院健康與社會關懷學院，上海201415

大腦鐮旁腦膜瘤是指位于大腦縱裂并與大腦鐮相連的一類臨床上常見的腦膜瘤，常突入一側大腦半球內，有時可向雙側發展，腫瘤較小時一般不引發明顯的臨床癥狀，隨著腫瘤的生長會出現運動障礙，另一個重要的臨床癥狀是癲癇發作，多以對側肢體或面部局限性發作開始，逐漸形成全身大發作[1-2]。精神分裂癥是一組病因未明、臨床較為常見的精神障礙，具有思維、情感和意志、行為等多方面的異常以及精神活動不協調，部分類型大腦鐮旁腦膜瘤也可引發精神癥狀[3-4]。

病人合并癲癇發作和精神癥狀，同時為聾啞狀態時，腫瘤的影像學評估、手術實施和圍術期護理等過程都存在較大的難度[5]，且術后易并發出血、感染、深靜脈血栓等諸多并發癥[6]。我院收治1例大腦鐮旁腦膜瘤合并精神分裂癥及繼發性癲癇的聾啞病人，經過精心的治療及科學、專業的護理，住院32 d后，病人病情穩定，于2020年12月8日轉入下一級康復機構，現報道如下。

1 病例資料

1.1 一般資料

病人，女，63歲，未婚，未育，聾啞人，因“進食后嘔吐半年余，加重2 d”入院，嘔吐物為胃內容物，雖經抑酸護胃治療后仍然反復發作，行頭顱CT提示：病人顱內腫瘤占位，腫瘤大小約7 cm×8 cm。病人無高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病史，但有精神分裂癥，長期居住于康復醫院，由兄弟姐妹承擔醫療及照護費用。病人在急診就診期間頭部及四肢頻繁抽搐，抽搐間隔時間約1～3 h，抽搐持續時間為5～30 min，急診予以生命體征監測、抑酸護胃、甘露醇、甘油果糖降顱壓、抗感染、丙戊酸鈉、德巴金抗癲癇等對癥支持治療。病人病情平穩后，家屬要求手術，由神經外科會診后轉入神經外科擇期手術。病人轉入神經外科時昏迷，格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Score，GCS)10 分，雙側瞳孔等大等圓約2.0 mm，對光反應遲鈍，頭部及四肢頻繁抽搐，抽搐間隔時間約1～3 h，抽搐持續時間為5～30 min，右下頜、右側頸部、雙側臀部大片濕疹伴有破損，四肢重度凹陷性水腫。生命體征：體溫37.6 ℃，心率100/min，呼吸20/min，血壓109/76mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)。

1.2 診療過程及轉歸

病人于入院后第17天，完善相關檢查后于全身麻醉下行“額葉病損切除術+硬腦膜切開術+硬腦缺損修補術”，手術暴露腫瘤后，腫瘤血供豐富，依次分塊切除腫瘤，腫瘤瘤腔減壓后，逐步分離腫瘤與周圍腦組織，分塊予以全部切除，切除腫瘤大小約7 cm×8 cm，達SimpsonⅠ級，受腫瘤壓迫變薄的額葉腦組織皮層下方用吸收性明膠海綿予以支撐，切除受侵襲的額部凸面硬腦膜，取人工腦膜進行修補，硬膜外留置引流管1根。術中輸異體血4 U，冰凍血漿600 mL。術后帶氣管插管安返麻醉蘇醒室。病人未完全恢復自主呼吸，甚至淡漠GCS評分9分，遂轉入神經外科重癥監護病房持續觀察，術后予以監測意識、瞳孔、血壓脈搏、止血、清除氧自由基、預防癲癇、頭孢呋辛抗感染、保護胃黏膜等綜合治療。術后第3天，病人自主呼吸，已拔出經口氣管插管，鼻導管吸氧，硬膜外引流通暢，淡血性220 mL，意識清楚，GCS評分11分，雙側瞳孔等大等圓，均為2.0 mm，對光反應遲鈍，病人無發熱、抽搐、嘔吐，予以拔除硬膜外引流管，轉至神經外科普通病房。經過32 d的治療及護理，病人病情穩定，轉至康復中心進行后續的康復訓練。

2 護理

2.1 預防癲癇發作，保護性防護

繼發性癲癇是癲癇的一種，又稱癥狀性癲癇，可見于任何年齡，是指其他疾病導致的癲癇[7-8]。本例病人為腦部巨大腫瘤壓迫刺激功能區域導致的繼發性癲癇發作，每次發作表現為持續性，中間有時無間歇期，心率大于150/min，甚至監測不出，呼吸急促，給心血管系統及大腦供氧帶來更嚴重的傷害。①病情觀察：每小時監測病人生命體征，意識、瞳孔、GCS評分的變化，病人入科時GCS評分為8分，呈昏迷狀態，雙側瞳孔等大等圓均為2.0 mm，對光反射遲鈍，瞳孔大小及對光反射的變化可以反映出大腦中占位的進展情況，GCS評分則能夠體現出病人意識狀態的變化，均是顱內腫瘤破裂出血的早期信號。②藥物對癥治療：遵醫囑給予病人卡馬西平200 mg 口服，每日3次；丙戊酸鈉400 mg口服，每日3次。用藥過程中密切觀察病人抽搐癥狀是否改善，以及藥物的副作用。病人在用兩種抗癲癇藥物的過程中頻繁嘔吐，考慮為藥物副作用，嘔吐時暫禁食，將病人頭偏向右側，防止誤吸，使用甲氧氯普胺(胃復安)肌內注射減輕胃部不適，并協助醫生留置胃管進行胃腸減壓，觀察并記錄胃內容物引流量、顏色，做好記錄。③保護性防護：病人平靜狀態下雙上肢肌力2級，抽搐發作時則四肢強直，拉起雙側床欄，床欄四周圍欄處包裹厚毛巾，防止抽搐時四肢撞擊圍欄或剮蹭。④備好急救物品及藥品：在床旁準備吸痰盤，盤內備壓舌板和口咽通氣道，床旁負壓吸引器時刻呈備用狀態，防止抽搐時分泌物誤吸或者舌后墜導致的窒息。病人在整個住院期間未發生墜床、肢體損傷、誤吸、窒息等不良事件，抽搐癥狀卻未見明顯改善，考慮為顱內腫瘤導致的繼發性癲癇發作，手術切除顱內腫瘤后，未發生過癲癇發作。

2.2 制定營養方案，消除水腫，促進康復

正常人體肝功能檢測白蛋白是35～55 g/L，但是臨床上有很多病人由于長期的消耗、惡性腫瘤等等，會出現低蛋白血癥[9]、水腫。最有效的方式是補充白蛋白、水腫嚴重時可以給予利尿劑治療。本例病人入院時血白蛋白為28 g/L，四肢出現重度凹陷性水腫，術后白蛋白為25 g/L，四肢重度凹陷性水腫。對此，護理小組制定并實施了營養方案：①靜脈補充營養。遵醫囑補充血清白蛋白、脂肪乳劑、氨基酸等營養物質，靜脈輸注過程中密切觀察有無不良反應，尤其要注意有無靜脈輸液外滲，防止脂肪乳外滲導致組織壞死；②盡快開放腸內營養。病人術后留置胃腸營養管，刻度為87 cm，術后24 h，病人無惡心、嘔吐等術后麻醉反應，營養科會診后，為病人制定個體化的營養治療方案，立即為病人開放腸內營養，鼻飼液為能全力500 mL 鼻飼每日3次。第1天開啟腸內營養時，能全力250 mL 加入250 mL 溫開水稀釋，減輕胃腸道不良反應，鼻飼泵起始速度60 mL/h，溫度設置為38 ℃，鼻飼時床頭抬高大于30°，防止反流誤吸，第2天病人無胃腸道不適，逐漸增加鼻飼營養治療期間營養液的濃度和速度，直至全濃度，最大速度小于150 mL/h。營養治療期間監測病人的白蛋白、血常規、電解質等指標。通過監測發現病人的白蛋白水平由術后的25 g/L逐步上升至30 g/L，血鉀水平穩定，血鈉波動在129～132 mmol/L出現低鈉血癥，營養科會診后予以調整飲食方案，每次鼻飼時在500 mL鼻飼液中加入氯化鈉 6 g，病人血鈉水平維持在正常范圍內。③經口進食。請康復科醫生評估病人的吞咽功能，病人的吞咽功能已經基本恢復，飲水無嗆咳現象。經口飲食前，為了進一步訓練吞咽功能，責任護士使用湯勺喂病人飲水，每次飲水量約5 mL，分多次喂水，無嗆咳，逐漸增加飲水量，使用輔食機將食物打碎成泥狀喂給病人，循序漸進，最終過度為半流質飲食，包括水果、酸奶等輔食，飲食管理過程中病人均無嗆咳、嘔吐等現象出現。但是病人牙齒大多松動、脫落，護理小組指導家屬在喂食的過程中仍然以半流質、軟飲食為主，硬度較高的肉類和蔬菜可以經過加工后喂給病人，保證營養均衡，防止嗆咳誤吸。④水腫監測：利用軟枕抬高病人四肢，尤其足跟要懸空，防止皮膚受壓破損，尾骶部墊水袋減壓，責任護士每天用軟尺在標記好的位置測量四肢周長，記錄在床位記錄表上。

出院前，病人白蛋白32 g/L，血鈉為136 mmol/L，病人雙上肢及雙足皮膚由清亮緊繃改變為出現褶皺，凹陷性水腫完全消退，手、足關節清晰可見，能夠完成全范圍關節活動。

2.3 失禁性皮炎、濕疹的護理，預防壓力性損傷管理

失禁相關性皮炎(incontinence-associated dermatitis，IAD)是指皮膚長期或反復暴露于尿液和糞便中所造成的炎癥，伴或不伴有水皰或皮膚破損[10]。這是失禁病人常見的一種并發癥[11]，同時也伴隨其他一些癥狀的發生，如疼痛、感染和壓瘡[12]。病人長期居住于康復中心，生活不能自理，長期使用成人紙尿褲，轉入院時會陰部及臀部大片失禁性皮炎，雙側臀部面積約30 cm×30 cm，伴有散在的破損和滲出，加之病人陣發性抽搐、流涎，下頜及右側頸部大片濕疹，面積約10 cm×10 cm。入院后，護理團隊立即給予護理措施：①床單位及衣物整潔舒適：轉入后責任護士立即為病人清除大小便，用溫水清潔皮膚，更換干凈的床單、被罩、病服，右側下頜及頸部受口咽分泌物浸漬的部分襯墊舒適的毛巾或者方巾，浸濕后及時更換。經評估后病人有尿潴留及大便失禁，立即遵醫在無菌條件下為病人留置導尿管，一次性引流出米湯樣尿液500 mL，撤去成人尿布，臀部下方墊一次性成人尿墊，再將60 cm×90 cm成人尿墊裁剪成若干20 cm×40 cm小塊襯墊，在病人會陰部墊小塊襯墊，有大便污染后及時清理并更換小塊襯墊，保持會陰部清潔、通風、干燥，節約一次性尿墊用量，減輕家庭經濟壓力。②失禁性皮炎、濕疹護理：病人右側頸部及臀部濕疹處有破損，用生理鹽水紗布清潔患處后，予以莫匹羅星(百多邦)和金霉素眼藥膏外涂，每天3次，涂抹藥膏后暴露患處，百多邦對需氧革蘭陽性球菌有很強的抗菌作用，尤其對皮膚感染有關的金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、化膿性鏈球菌，對耐藥金黃色葡萄球菌也有效，金霉素眼藥膏一般限眼部疾病使用，兩者對局部皮膚均無刺激性。③及時變換臥位，防止壓力性損傷：每2 h為病人變換臥位，在左右側臥位變換的同時，為了防止墜積性肺炎，床頭需抬高大于30°，長時間保持高半臥位，病人尾骶部及兩側髖部所受壓力增加，容易發生壓力性損傷，因此，護理組為病人使用氣墊床，每次變換臥位后，在受壓點處再襯墊水袋進一步減壓。經過5 d皮膚管理，失禁性皮炎及濕疹完全愈合，患處皮膚與周圍皮膚無異，并且病人在整個住院過程中未曾發生壓力性損傷，濕疹也未復發。

2.4 并發癥的預防：肺部感染、傷口感染、深靜脈血栓

病人術后置入硬膜下引流管，為了充分引流術腔積血，引流管一般留置3～7 d，留置期間易并發感染，并且病人長期臥床，居住于康復醫院，雙下肢水腫明顯，肺部CT顯示病人雙肺有浸潤性炎癥，D-二聚體為3.5 mg/L，下肢深靜脈血栓量表Caprini[13-14]評分為5分，以上異常指標說明病人有發生傷口感染、肺部感染及下肢深靜脈血栓的高風險。實施護理方案：①傷口管理。引流管妥善固定，防止反流至術腔，抬高床頭促進水腫消退及引流。每班觀察傷口處敷料有無滲血、滲液，敷料污染及時更換。②保持呼吸道通暢。按時翻身拍背，促進痰液的引流，機械排痰機每日排痰2次，每次20 min，排痰時暫停鼻飼液，教育并鼓勵病人自主咳嗽、咳痰。③康復運動[15-16]。病人術后病情穩定無癲癇發作時，請康復科醫生會診，康復科醫生為病人制定早期床上康復方案，方案以踝泵運動為主，由康復科醫生每日為病人進行1次雙下肢踝泵運動，每次30 min，每班責任護士評估雙下肢足背動脈，并囑病人做雙足背屈運動及踝泵運動。水腫完全消退后，病人可進行下肢康復運動，由康復科醫生進行雙下肢全范圍關節活動訓練及生物電刺激，責任護士每班交班時囑病人活動并抬高雙下肢，重復康復運動方案。

病人傷口引流管3 d后順利拔除，傷口敷料清潔、干燥無滲出，出院前CT顯示右側肺部有纖維鈣化灶，兩肺僅輕微炎癥，滲出已吸收，雙下肢血管B超未見異常，病人雙下肢由術前的僵直、肢體功能障礙狀態，恢復至可自主抬腿至胸前。

2.5 家庭及社會支持，預防精神癥狀發生

該例病人系聾啞人，既往有精神分裂癥史，未婚、未育，獨居，患病后一直居住于康復醫院，依靠兄弟姐妹照顧，兄弟姐妹工作繁忙，僅能提供物質上的幫助，不能長期陪伴，病人處于一種生理-心理-社會隔離[17]的狀態，研究發現不良的生活事件、經濟狀況、病前性格等社會心理學因素，在精神分裂癥發病中可能起到了誘發和促進作用。根據病人的病史、病情及護理需求，護理小組設計了家屬訪談方案，方案的內容主要包括病人的既往病史、生活軌跡、業余愛好、性格特點等內容。在訪談資料的基礎上制定社會支持方案：①情感支持[18]。病人長期處于封閉的世界，住院手術后難免焦慮、恐懼，責任護士和醫生關注病人的情緒，以柔和的語言關心病人，查體時注意保護病人隱私，動作盡量輕柔，做任何護理、醫療操作：如注射、發藥、翻身時都要事先告知病人，取得同意，充分尊重病人，將病人視為具有完整社會及生理功能的普通人。②手語交流[19]。經過反復評估，個案護理小組認為病人術后意識清楚且具有一定的理解能力，但是病人無語言溝通能力，雙耳失聰，經過前期的感情支持，病人已經完全認同個案護理小組的工作，在一次查房中，病人對醫護人員豎起了大拇指。因此，個案護理小組決定用簡單手語同病人進行日常交流，并經常使用你好、你真棒等手語肯定病人的努力。

病人出院前意識清楚，GCS評分為12分，能夠自主睜眼，遵囑運動，失禁性皮炎及濕疹痊愈，營養狀況達到目標值，四肢水腫消退，有人員出入病房時病人能夠自主抬頭并點頭示意，表達自己意愿等行為。經過32 d的護理，病人轉入二級康復醫院進行進一步康復訓練。

3 小結

本例為大腦鐮旁腦膜瘤合并繼發性癲癇及既往精神分裂癥病史的病人，護理評估、方案的實施及后效評價過程均有一定的難度。護理小組能夠在整個圍術期密切關注病人的生命體征，及時識別癲癇發作，做好搶救配合，并且在病人術后制定個體化的營養管理方案、并發癥預防方案、皮膚管理方案及心理社會支持方案，經過護理成功提高了病人的營養狀況，促進傷口的愈合，預防了術后的并發癥，使得病人在生理、心理和社會方面獲得了平等、全面的關懷和照護，也促進病人能夠早日融入社會。但是，在該病例護理的過程中仍然存在許多不足之處，如在社會支持方案中未能夠獲得家屬的參與及配合，病人轉入康復醫院后未能做到醫院-社區-家庭的狀態聯動，這也是今后醫療及護理工作發展及努力的方向。