保護動機理論居家照護方案對社區老年糖尿病病人自我管理行為的研究

曹 俊，張先庚*，孫 坤，王紅艷，楊玲娜，劉林峰

1.四川護理職業學院，四川610100；2.成都中醫藥大學

隨著我國人口預期壽命延長，老年糖尿病病人人數逐年上升，糖尿病是終身性疾病，病程較長，患病率高，治療成本高，在經過臨床治療后，老年糖尿病病人多數依靠照護者在家庭進行病情管理，而這種長期、終身的照護容易導致照護者產生包括生理、心理、社交、經濟等多方面的負擔[1-2]。同時老年糖尿病病人自我管理和控制不良容易引起血糖波動，導致一系列并發癥。我國對自我管理能力的研究起步較晚，研究表明糖尿病病人的自我管理仍處于中、低水平[3-4]，而病人對自我管理狀況和影響因素得到全面了解后，可改善自身健康狀況。研究表明保護動機理論的干預措施對促進健康行為有效，而作為三大養老方式(養老機構、居家養老、社區養老)之一的社區養老，是當前和未來我國老年人養老的重要場所[5-6]。因此，有必要根據保護動機理論的居家照護方案對老年糖尿病病人自我管理行為的影響進行評價，以期為臨床實踐提供參考和依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

確定成都某社區衛生服務中心，采用便利抽樣法選擇2020年6月—2020年8月居住在社區，并在社區慢病管理系統建檔的研究對象。納入標準[7]：①符合1999年世界衛生組織(WHO)糖尿病診斷標準；②年齡60～85歲，包括60歲之后確診和60歲之前確診延續至60歲之后的病人；③患有糖尿病，但無相應其他急性、慢性疾病并發癥，無明顯肝、腎、心功能不全；④自愿參加，并同意簽署知情同意書。排除標準[7]：①言語溝通障礙者；②有嚴重的精神方面疾病，不能配合完成干預者。本研究共入選100例老年糖尿病病人，準備1到100連續數字卡片，納入的病人抽取1～50數字的進入對照組，抽取51～100數字的進入干預組，對照組50例(1例因中途并發多種慢性病急性發作，故剔除)，干預組50例(1例因離開該社區未能完成后期的干預，故剔除)，最終98例完成全部研究，兩組基線資料比較見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

對照組實施社區常規糖尿病護理，對病人進行糖尿病基本知識健康教育，以講座的形式為主，1次/周，每次30 min。

1.2.2 干預組

成立課題研究團隊，干預方案由1名內分泌醫生、2名臨床內分泌科護士、2名高校護理教育教師制定，集體授課的實施由前期經過統一培訓的10名?？谱o生協助課題組成員開展，開展講座的場所和時間由社區負責協調組織，并于講座前一天再次電話通知病人?；趪乐匦?、易感性、內部獎勵、外部獎勵、自我效能、反應效能和反應代價這幾個變量制定保護動機理論居家照護方案[8-9]。①易感性、嚴重性：課題實施前，通過瀏覽社區服務中心的糖尿病病人健康檔案，對糖尿病老年病人進行評估，然后建立電子檔案。第1個月，通過社區服務中心進行多媒體授課(每周1 次，每次約30 min)、個性化指導(每周1次，每次20 min)，干預方法包含以下內容：提前準備糖尿病臨床癥狀、常見并發癥及高危因素、治療措施以及疾病結局的簡短、通俗、圖畫的資料，現場發給糖尿病病人；著重強調飲食控制、規律運動、按時用藥、定期監測血糖等的重要性；講解過程中，穿插糖尿病并發各種急慢性并發癥的案例，增強老年人對該病嚴重性的認識，從而達到知-信-行改變的過程。②內部獎勵、外部獎勵：第2個月，邀請家屬參加定期召開的家屬病友會，周期為每周1次，每次約40 min，干預內容包括：病人自述糖尿病自我管理行為中自認為不當的行為方式(如多食水果、不宜運動等)；與病人一對一交流時，分析自認為不當的行為方式的內因和外因；有針對性地糾正不當行為方式的內因；對于外因，在與家屬溝通交流時，讓家庭或朋友認識到疾病危險因素，從而給予病人全面的護理。③自我效能、反應效能：第3個月，召開病友會，主要方式為集體授課和示范指導(1次/周，每次1 h)，干預內容包括：以集中授課和示范指導的方式，讓病人清楚認識到正確的飲食控制、規律運動、按時用藥、定期監測血糖等對血糖控制的重要性，提高自我管理行為信心。飲食控制：教會病人計算總熱量，掌握食物組成及分配，三餐飲食內容搭配均勻，用餐時間盡量固定，定期監測體重變化。規律運動：告知病人運動方式、運動時間、運動量、運動常見的注意事項。用藥指導：告知病人嚴格遵醫囑用藥，介紹臨床常用口服降糖藥的用法、注意事項以及不良反應等。血糖監測：介紹血糖監測的目的和方法，示范演示血糖監測方法。④反應代價：在干預過程中，幫助病人分析和克服自我管理行為的障礙，耐心回答病人所遇到的問題，及時解答疑問。針對文化較低、理解力差的病人，在個性化指導時應用簡單易懂的語言、圖片、視頻進行講解。為了提高病人的社會支持系統，與家屬溝通時，盡量請家屬多給予病人心理上的支持。在干預過程中，每2周電話隨訪1次，了解病人的疑惑，給予正確解答。干預3個月后，對病人再進行評估。

1.3 評價指標

1.3.1 采用自我管理行為

采用自我管理行為量表(SDSCA)評定，該量表經 Toobert等[10]于2000年修訂改良，包括血糖監測、飲食護理、用藥護理、運動護理、足部護理和吸煙6 個維度，共13個條目，根據病人過去7 d從事以上活動的天數進行評估，各維度分數為 0～7(除去第13條吸煙項目)。2011年，我國研究學者孫勝男等[11]將量表漢化，經專家評定后，內容效度指數(CVI)為1.00，各維度的Cronbach′s α 系數為 0.62～0.92。該量表分數越高，代表病人自我管理行為越好。本研究在干預前和干預3個月后進行量表收集。

1.3.2 生化檢查指標

包括空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)，指標值來自干預前和干預3個月后社區慢病管理系統資料。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 干預前后吸煙情況

干預前，對照組吸煙11例，占22.49%，平均每天7.18支；干預組吸煙12例，占24.49%，平均每天6.66支。干預后，對照組吸煙10例，占20.41%，平均每天7.3支；干預組吸煙5例，占10.2%，平均每天5.2支 。

2.2 干預前后SDSCA得分比較 (見表2)

表2 兩組干預前后SDSCA得分比較[M(P25,P75)] 單位：分

2.3 干預前后血糖指標比較(見表3)

表3 兩組干預前后血糖指標比較[M(P25,P75)] 單位：mmol/L

3 討論

研究表明，保護動機理論能較好地解釋和預測人們接受有益健康的行為可能性，并且根據該理論進行干預后能夠增強人們接受有益健康行為的可能性[12-13]。目前，社區對老年糖尿病居家照護仍以傳統灌輸式健康教育為主，缺乏理論的支撐與指導，在宣教過程中缺乏對病人監督，從而導致全面系統的糖尿病健康管理模式不足。故本研究基于保護動機理論，科學化、系統化、全面化構建針對病人制定老年糖尿病居家照護方案。

3.1 該方案可有效改善社區老年糖尿病病人自我管理行為

本研究中，兩組干預前SDSCA總分和部分維度得分比較差異無統計學意義(P>0.05)，干預3個月后，干預組SDSCA總分和各維度得分高于干預前及對照組(P<0.01)；干預組吸煙病人數量和平均每天吸煙支數低于對照組，說明基于保護動機理論居家照護方案能有效改善社區老年糖尿病病人自我管理行為。干預后，在自我管理行為中，運動護理和藥物護理方面得分率最高，這與趙曉玲[14]研究結果一致；老年人慢性病病人，受觀念影響認為生病吃藥是治療的重要環節，口服藥物副作用小，故病人依從性高；但在干預過程中，仍有老年人漏服口服藥和胰島素筆針頭更換不及時現象，注重對病人家屬用藥護理教育，提醒和監督用藥，同時及時更換針頭，有利于藥物的吸收。干預后自我管理行為得分最低是血糖監測，這與Hlrahb等[15]研究結果一致，Hlrahb等[15]評估266例糖尿病病人的自我管理能力，只有1%的病人有定期的血糖自我監測。可能社區老年糖尿病病人，平時較勤儉節約，定期血糖監測試紙花費高；再加之老年人記憶差，故該行為得分低；并且在干預過程中，發現不少老年糖尿病病人有血糖監測操作不當現象，在個性化指導中，給予及時糾正、加強示范指導。

3.2 該方案能有效控制社區老年糖尿病病人血糖

大量研究表明，血糖控制越好，糖尿病病人出現并發癥的概率越小[16-17]。本研究結果顯示，干預前兩組血糖指標(空腹血糖和餐后2 h血糖)比較差異無統計學意義(P>0.05)，而干預3個月后，干預組血糖指標改善程度優于干預前及對照組(P<0.01)，提示基于保護動機理論居家照護方案能有效控制社區老年糖尿病病人血糖，這與趙曉玲等[18]研究結果一致。在干預過程中，注重糖尿病病人飲食控制、運動護理、血糖監測、足部護理和用藥護理健康教育，改變傳統的說教模式，采用集體授課、個性化指導、病友會分享、家屬病友會健康教育等方式，強化了嚴重性、易感性，幫助老年糖尿病病人建立知-信-行改變的過程，改變以前消極的行為，增強自我管理血糖的信心，對血糖控制起到重要作用。

4 小結

本研究構建基于保護動機理論的老年糖尿病病人居家照護方案，干預社區老年2型糖尿病病人自我管理行為，能夠有效提高老年糖尿病病人的自我管理能力以及血糖控制水平能力，最終促使個體出現自主積極自我監測的保護行為，使生活質量得以改善，創造良好的社區居住養老環境，促進社會和諧穩定發展。但研究也存在一定局限性，由于時間和財力的影響，樣本量不足，沒有進行遠期的評價，評價客觀指標僅選擇空腹血糖和餐后2 h血糖。在后期研究中，需進一步擴大樣本，進行遠期跟蹤評價，選擇評價指標更具有客觀性的指標，使研究結果更加真實可靠，從而為老年糖尿病的護理提供科學依據。