北京市精神專科醫(yī)院保護(hù)性約束實施情況調(diào)查分析

張衛(wèi)東，許冬梅，邵 靜，高 靜，羅 薇，蔡 壯，高冬芳，苑鳴順，李雪松

北京回龍觀醫(yī)院，北京100096

保護(hù)性約束是指為控制或制止病人危害行為發(fā)生或升級，而實施的一種保護(hù)性措施[1]。精神科病人受疾病及癥狀影響，可出現(xiàn)暴力、攻擊、自傷、自殺等行為紊亂，醫(yī)護(hù)人員會使用保護(hù)性約束維護(hù)病人及周圍環(huán)境的安全，預(yù)防或減少不良事件的發(fā)生。但保護(hù)性約束可能會損害病人的活動能力，導(dǎo)致產(chǎn)生負(fù)性情緒，病人及家屬可能會出現(xiàn)不理解或不配合，進(jìn)而引發(fā)醫(yī)療糾紛等問題[2]。國外精神科病房保護(hù)性約束的使用率為3.8%～20.0%[3]，我國精神科約束的使用率為30.4%～51.3%，首次住院病人約束率為47.7%～70.8%[4]。《精神衛(wèi)生法》的出臺有助于降低約束率[5-6]，但既往研究顯示，《精神衛(wèi)生法》對于保護(hù)性約束的規(guī)定存在不足之處，如對于“擾亂醫(yī)療秩序的行為”描述得較為模糊、缺乏保護(hù)性約束的實施程序、對于約束的替代措施沒有進(jìn)行規(guī)范界定等，這勢必會對醫(yī)護(hù)人員造成困擾，影響其對約束的理解和執(zhí)行。在此背景下，本研究對北京市二級、三級精神專科醫(yī)院的護(hù)士開展調(diào)查，了解并分析不同級別精神專科醫(yī)院保護(hù)性約束實施情況及可能存在的差異及問題，為提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)一步規(guī)范保護(hù)性約束的實施流程提供參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用便利抽樣法，于2019年3月27日—2019年4月15日抽取北京市三所二級、三級精神專科醫(yī)院的在崗護(hù)士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：從事精神科臨床護(hù)理或護(hù)理管理、護(hù)理教育、護(hù)理科研的在崗護(hù)士，取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書且證書執(zhí)業(yè)地點為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床工作時間≤1年的護(hù)士；在醫(yī)院實習(xí)或見習(xí)的護(hù)士；退休返聘護(hù)士。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

采用自行設(shè)計的北京市精神科保護(hù)性約束調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查。在文獻(xiàn)回顧和專家評議的基礎(chǔ)上制定調(diào)查問卷[7]。問卷共包括兩個部分：①一般資料，包括性別、年齡、職稱、最高學(xué)歷、工作年限等；②保護(hù)性約束實施情況，分為單選和多選，單選包括是否實施過約束、最常安置位置、最常選擇肢體部位、是否使用過不當(dāng)手法；多選包括約束實施的原因、認(rèn)為不當(dāng)?shù)募s束手法、實施約束時遇到的困難、考慮解除約束的情況。

1.2.2 問卷的發(fā)放與收集

通過問卷星線上發(fā)放調(diào)查問卷，課題組將問卷發(fā)放給各醫(yī)院的護(hù)理部主任，由護(hù)理部主任在各自醫(yī)院進(jìn)行推廣。質(zhì)量控制方法：①在每家醫(yī)院設(shè)置負(fù)責(zé)人，先對其進(jìn)行培訓(xùn)，再由各醫(yī)院負(fù)責(zé)人動員和督導(dǎo)該醫(yī)院的護(hù)士進(jìn)行問卷填寫：②被調(diào)查者可以采用電腦或手機(jī)等智能終端進(jìn)行問卷的填寫和提交，同一互聯(lián)網(wǎng)協(xié)議地址或同一手機(jī)號限填1次。所有題目都設(shè)為必答題，全部回答完畢后方可提交答案；③問卷回收后由兩名研究者對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，對明顯填寫錯誤的數(shù)據(jù)予以剔除。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 問卷回收情況

共計回收問卷1 097份，剔除填寫不完整或不規(guī)范等無效問卷21份，最終獲得有效問卷1 076份，其中三級醫(yī)院730份，二級醫(yī)院346份，回收有效率為98.09%。

2.2 調(diào)查對象一般資料(見表1)

表1 北京市二級、三級精神專科醫(yī)院護(hù)士一般資料比較

2.3 保護(hù)性約束實施情況分析

二級、三級精神專科醫(yī)院分別有96.82%與98.63%的護(hù)士參與過對病人的約束(P>0.05)；二級、三級醫(yī)院護(hù)士保護(hù)性約束實施情況見表2。

表2 二級、三級精神專科醫(yī)院護(hù)士保護(hù)性約束實施情況比較 單位：人(%)

(續(xù)表)

3 討論

3.1 加強(qiáng)保護(hù)性約束方式及技巧培訓(xùn)，制定約束臨床實踐指南

雖然保護(hù)性約束早已廣泛應(yīng)用于我國精神科臨床護(hù)理中，但本研究發(fā)現(xiàn)，二級、三級精神專科醫(yī)院分別有20.23%和26.99%的護(hù)士曾使用過不當(dāng)?shù)募s束手法，且二級、三級精神專科醫(yī)院護(hù)士使用約束均在95%以上。精神疾病病人病情波動較大，且可出現(xiàn)傷人、自傷、毀物等行為，瞬息萬變的臨床環(huán)境對精神科護(hù)士的應(yīng)急處理能力要求較高，頻發(fā)的突發(fā)狀況可能導(dǎo)致護(hù)士在慌亂中首先考慮使用約束手段，緊急慌亂下往往存在約束不當(dāng)手法。而約束操作技巧不當(dāng)又引發(fā)一系列事件的發(fā)生，如骨折、臂叢神經(jīng)麻痹/深靜脈血栓等護(hù)理不良事件[8]。既往研究指出，即使在病人病情平穩(wěn)后，護(hù)士也常由于害怕解除約束之后再次出現(xiàn)危害自己或他人的行為而再三觀察病情變化，這可能導(dǎo)致約束時間延長[9]。保護(hù)性約束的安全性和約束率是衡量精神科護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，同時也是需要持續(xù)改進(jìn)的指標(biāo)[10]。有研究指出，《精神衛(wèi)生法》的出臺有助于降低約束率[6]，但本研究發(fā)現(xiàn)，精神科護(hù)士的約束技巧仍有待進(jìn)一步提升。值得注意的是，國外多項研究提出，緩和技巧的使用能有效降低保護(hù)性約束及鎮(zhèn)靜藥物的使用率，同時達(dá)到保護(hù)其他病人及醫(yī)務(wù)人員人身安全的目的[11]。運(yùn)用焦點解決緩和技巧培訓(xùn)減少精神病人保護(hù)性約束使用效果也證實了緩和技巧的有效性[12]。因此，需要構(gòu)建符合我國國情及行業(yè)背景的緩和技巧培訓(xùn)課程，以提高精神科護(hù)士對暴力事件的應(yīng)對能力，減少強(qiáng)制性醫(yī)療措施的使用及約束不當(dāng)行為。 此外，目前雖然已有醫(yī)院將保護(hù)性約束納入護(hù)士培訓(xùn)的內(nèi)容中，但國內(nèi)尚無一套統(tǒng)一、科學(xué)、有效的精神科保護(hù)性約束臨床實踐指南，這可能是導(dǎo)致二級、三級精神專科醫(yī)院約束方式不一致、護(hù)士使用不當(dāng)技巧的重要原因之一。這提示應(yīng)盡快出臺相關(guān)指南，進(jìn)一步加強(qiáng)精神科護(hù)士在保護(hù)性約束操作和護(hù)理技巧上的培訓(xùn)力度。

3.2 進(jìn)一步細(xì)化約束指證與解除指證

本研究結(jié)果顯示，對于實施約束的原因，二級精神專科醫(yī)院與三級精神專科醫(yī)院護(hù)士在“當(dāng)病人出現(xiàn)威脅到其他病人人身安全、有自殺傾向、有沖動傾向、威脅到工作人員人身安全”等達(dá)成了共識，而在“當(dāng)病人擾亂醫(yī)療秩序或為了防止病人跌倒”等方面出現(xiàn)了分歧，同時本研究發(fā)現(xiàn)約束原因與之前研究也不盡相同[13]。《精神衛(wèi)生法》將保護(hù)性約束的適應(yīng)證規(guī)定為“當(dāng)病人出現(xiàn)或者將要出現(xiàn)傷害自身、危害他人或擾亂醫(yī)療秩序的行為時方可使用保護(hù)性約束”。有學(xué)者指出這一規(guī)定有助于規(guī)范保護(hù)性約束的使用，但法律對于“擾亂醫(yī)療秩序”的描述比較模糊，李東菊等[14]通過對精神科醫(yī)師開展調(diào)查，發(fā)現(xiàn)精神科醫(yī)師對于“擾亂醫(yī)療秩序”的理解存在差異，可能會影響約束的執(zhí)行，有必要對其定義進(jìn)行界定。另外，法律對于保護(hù)性約束的替代措施和解除指征也沒有進(jìn)行界定和規(guī)范，這可能會對醫(yī)護(hù)人員造成困擾。目前，臨床對于病人是否可以解除約束主要依靠醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗判斷，這可能導(dǎo)致不同醫(yī)院的執(zhí)行存在差異。雖然我國學(xué)者在約束的評估和解除方面積累了一定的研究基礎(chǔ)，如張靖等[15]通過訪談編制了精神科保護(hù)性約束評估量表，侯明如等[16]以簡明精神病量表(BPRS)、修改版外顯攻擊行為量表(MOAS)及精神科臨床護(hù)理經(jīng)驗為基礎(chǔ)，制定了評估保護(hù)性約束的細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)。但這些量表在適用性及普及性上均面臨一些問題：其中是否將跌倒、墜床因素劃入精神科約束指證仍存在爭議，國外在預(yù)防跌倒墜床因素上，仍多堅持以不約束或利用環(huán)境、心理護(hù)理等措施進(jìn)行處理。國內(nèi)對于預(yù)防跌倒、墜床病人多采取限制活動范圍的說法，但實際上仍多以約束病人為臨床結(jié)局；量表編制過程中對于一些癥狀程度的分界不清晰，而且評分標(biāo)準(zhǔn)的制定不規(guī)范，大多依據(jù)臨床經(jīng)驗而確定。因此，當(dāng)務(wù)之急是需要在嚴(yán)密的科學(xué)設(shè)計基礎(chǔ)上，運(yùn)用循證的思維，制定統(tǒng)一規(guī)范的保護(hù)性約束評估和解除標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 增加防暴力技能訓(xùn)練，提升護(hù)士的職業(yè)安全

本研究結(jié)果顯示，在實施保護(hù)性約束時，二級、三級精神專科醫(yī)院護(hù)士分別有51.45%、60.82%的比例擔(dān)心自己會受到傷害，這可能與精神科護(hù)士特殊的執(zhí)業(yè)環(huán)境有關(guān)。有研究表明，精神科護(hù)士1年內(nèi)遭受暴力的發(fā)生率可高達(dá)93.6%，但經(jīng)過防暴技能訓(xùn)練后，護(hù)士處置暴力事件時護(hù)患雙方受傷率均明顯下降(P<0.05)，通過防暴技能培訓(xùn)后，護(hù)士處置暴力事件時受傷率明顯下降[17]，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對保護(hù)性約束實施過程進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，加強(qiáng)護(hù)士的防暴力技能培訓(xùn)，盡可能地保證約束過程中病人及護(hù)士的安全，減少暴力危害的發(fā)生。對于精神科護(hù)士而言，掌握約束技巧，學(xué)會保護(hù)自身尤為重要，古瑋娜等[18]運(yùn)用保護(hù)性約束微視頻來提高低年資護(hù)士防暴力技能的效果較好，一些關(guān)于風(fēng)險評估、結(jié)構(gòu)化干預(yù)、管理流程等研究也顯示了一定的效果[19-20]，均可作為臨床借鑒。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士在實施約束中的主要困難來源于人力不足，除加強(qiáng)精神科護(hù)士的隊伍建設(shè)外，還可通過科學(xué)技術(shù)手段給予護(hù)士額外的保障，比如采用24 h監(jiān)控、報警系統(tǒng)、應(yīng)急小組等，一旦出現(xiàn)緊急情況，能夠迅速做出反應(yīng)，保障病人及護(hù)士的人身安全。

4 小結(jié)

綜上所述，目前北京市三級、二級精神專科醫(yī)院保護(hù)性約束的實施情況存在差異，不良約束手法時有發(fā)生。未來應(yīng)規(guī)范精神疾病病人急危狀態(tài)的防范和護(hù)理預(yù)案、加強(qiáng)護(hù)理人員保護(hù)性約束方式及技巧培訓(xùn)、細(xì)化約束指證與解除指證、盡快出臺有關(guān)約束的臨床操作指南指導(dǎo)臨床實踐，進(jìn)一步保證護(hù)士和病人的安全。本研究的不足之處在于該調(diào)查結(jié)果主要來源于北京地區(qū)，具有一定的地域局限性，未來可深入探究不同地域各級精神專科醫(yī)院保護(hù)性約束使用情況，了解地域之間的差異性。