肺癌病人心理痛苦影響因素的結構方程模型分析

丁玉琴，常雪嬌，朱月華

南通大學附屬東臺醫院，江蘇224200

肺癌是最常見的癌癥之一，也是全球癌癥死亡的主要原因。2018年全球有210萬例新增肺癌病人，其中死亡病例180萬例[1]。據統計，中國作為肺癌發病率高發國家，2018年新增77.43萬例肺癌病人，預計死亡病例69.06萬例[1]。國內多數肺癌病人確診時處于中晚期，需接受手術和化療等治療，預后不容樂觀[2]，肺癌病人遭受著較為嚴重的焦慮、抑郁及心理痛苦等不良心理體驗。心理痛苦指由主客觀原因導致的不良情緒，常表現為悲傷、害怕等情緒，甚至出現恐懼、抑郁、孤立等嚴重心理問題[3]。研究表明，心理痛苦與病人健康預后及生活質量等密切相關[4]，嚴重心理痛苦甚至可能增加病人死亡率[5]。因此，本研究運用結構方程模型構建肺癌病人心理痛苦預測因素模型以及分析因素間的路徑關系，以期為建立改善肺癌病人心理痛苦的護理干預方案提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取2020年6月—2020年12月某院腫瘤科就診的104例肺癌病人為研究對象。納入標準：①病理學確診為肺癌并已知曉病情；②年齡≥18歲；③意識清楚，具有一定讀寫能力；④知情同意，自愿參加。排除標準：①合并其他器官系統嚴重疾病或其他惡性腫瘤者；②既往有精神病史及精神障礙者，嚴重智力和認知障礙者。

1.2 調查方法

由研究者向研究對象解釋研究目的、意義及過程，取得研究對象同意后簽署知情同意書。研究者統一告知問卷填寫方法及注意事項，研究對象以無記名方式填寫，問卷當場發放并當場回收，研究者檢查問卷的完整性與有效性并及時糾正。本研究共發放問卷110份，回收有效問卷104份，有效回收率為94.5%。

1.3 調查工具

1.3.1 一般資料調查表

由研究者自行設計，調查表包括性別、年齡、婚姻狀態、文化程度、平均月收入等一般資料和病程、是否吸煙、是否喝酒等疾病相關資料。

1.3.2 心理痛苦溫度計(distress thermometer，DT)

心理痛苦溫度計是美國綜合癌癥網絡研制的單項自我報告篩查工具。該量表包括兩部分：①心理痛苦溫度計，采用視覺模擬評分的方式，0分表示無痛苦，10分表示極度痛苦，分數越高提示心理痛苦越大，分數≥4分被認為存在明顯的心理痛苦，需要專業的心理輔導和精神科評估和治療。②心理痛苦相關因素調查表，包含實際問題、交往問題、情緒問題、身體問題、宗教/信仰問題5個維度40個條目。本研究僅使用心理痛苦溫度計進行評估，研究中該量表的Cronbach′s α系數為0.856[6]。

1.3.3 D型人格量表(Type D Personality，DS14)

該量表由中科院心理所與荷蘭蒂爾堡大學、香港中文大學合作完成，目的是測量個體是否是D型人格。量表包括消極情感和社交抑制2個維度，每個維度7個條目，共14個條目。各條目均采用Likert 5級計分法，若消極情感和社交抑制維度得分均≥10分，則判定受測者為D型人格。本研究該量表Cronbach′s α系數為0.895[7]。

1.3.4 埃德蒙頓癥狀評估量表(The Edmonton Symptom Assessment System，ESAS)

ESAS是一種自我報告的數值評定量表，主要目的是評估病人感知的癌癥相關癥狀的負擔程度。ESAS包括疼痛、疲勞、惡心、抑郁、焦慮、失眠、食欲下降、自我感覺差、呼吸急促9個癥狀和1個可選癥狀。以0(癥狀的最低程度)至10(癥狀的最嚴重程度)之間的數字評估癥狀強度，根據得分評為輕度(1～3分)、中度(4～6分)、重度(7～10分)。ESAS作為癌癥癥狀負擔評價的主要量表，具有較好的容納性、直觀性和操作性[8]。

1.3.5 反芻思維量表(Ruminative Response Scale，RRS)

1991年由國外學者Nolen-Hoeksema等編制而成，經韓秀等[9]漢化修訂。總量表包括癥狀反芻、強迫思考、 反省深思3個維度，共22個條目。每個條目采用Likert 4級評分法，總分22～88分，得分越高表示個體反芻思維水平越高。本研究該量表Cronbach′s α系數為0.904。

1.3.6 社會支持評定量表(Social Support Rating Scale，SSRS)

由肖水源編制[10]，用于評定個體的社會支持情況。量表包括主觀支持、客觀支持、對社會支持利用度3個維度，共10個條目。量表總得分越高表明個體社會支持水平越高。該量表已在各人群中廣泛使用，具有較好的信效度。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

本研究共納入104例肺癌病人，年齡(65.74±7.56)歲，其他一般資料見表1。

表1 肺癌病人一般資料(n=104)

2.2 各量表得分情況

2.2.1 心理痛苦得分情況

肺癌病人心理痛苦得分為(5.34±2.49)分，其中心理痛苦得分≥4分的肺癌病人有85例(81.73%)，<4分的肺癌病人有19例(18.27%)。

2.2.2 D型人格量表得分情況

按照D型人格量表判定標準，消極情感和社交抑制維度得分均需≥10分。其中肺癌病人D型人格人數有46例(44.23%)，非D型人格人數有58例(45.78%)。

2.2.3 癥狀負擔得分情況

肺癌病人埃德蒙頓癥狀負擔總分為(41.74±9.58)分，其中自我感覺差得分最高，為(6.04±2.49)分，惡心得分最低，為(1.38±1.24)分，具體各維度得分見表2。

表2 肺癌病人埃德蒙頓癥狀負擔得分情況 單位：分

2.2.4 反芻思維得分情況 (見表3)

表3 肺癌病人反芻思維得分情況 單位：分

2.2.5 社會支持得分情況(見表4)

表4 肺癌病人社會支持得分情況 單位：分

2.3 心理痛苦、D型人格等的相關性分析

采用Pearson相關系數和Spearman相關系數進行變量間相關性分析。詳見表5。

表5 肺癌病人各變量間的相關性(r值)

2.4 D型人格等心理痛苦影響的結構方程模型分析

2.4.1 初始模型假設

本研究樣本量與指標數目比為104/5=20.8，因子分析結果中KMO 統計量為0.718，Bartlett球形度檢驗χ2值為478.569(P<0.001)，滿足模型基本分析條件。通過文獻回顧及各變量間相關分析結果分析，構建肺癌病人心理痛苦影響因素理論模型。詳見圖1。在模型中建立以下假設：癥狀負擔、D型人格、反芻思維直接影響心理痛苦，同時D型人格又可通過影響反芻思維和癥狀負擔間接作用于心理痛苦(見圖1中實線)。社會支持作為癥狀負擔和D型人格的影響因素，并考慮社會支持和癥狀負擔對反芻思維的作用(見圖1中虛線)。最后，初步構建肺癌病人心理痛苦理論模型。

圖1 肺癌病人心理痛苦影響因素理論模型

2.4.2 模型修正

初始模型顯示，2條路徑系數比較差異無統計學意義(P>0.05)：癥狀負擔→反芻思維(t=1.27，P=0.173)、D型人格→心理痛苦(t=1.13，P=0.119)，因此予以刪除；修正指數優化模型，最終模型路徑及標準化回歸系數見圖2。模型擬合優度結果:CFI=0.913、CFI=0.934、IFI=0.918、χ2/自由度(df)=434.492/153=2.84、RMSEA=0.039[95%CI(0.042，0.058)]，表明模型和實際數據擬合良好，具有一定的適配度。R2=0.574，表明病人的癥狀負擔、D型人格、反芻思維、社會支持、平均月收入、教育水平及病程解釋了心理痛苦57.4%的變異。效應分析結果顯示，影響肺癌病人心理痛苦的因素按作用大小(效應系數)排序為：社會支持(—0.699)、癥狀負擔(0.688)、反芻思維(0.653)、D型人格(0.510)、教育水平(—0.218)、平均月收入(—0.175)、病程(0.078)。

①P<0.05；②P<0.01

3 討論

3.1 肺癌病人一般資料對心理痛苦的影響

本研究結果顯示，平均月收入、病程和教育水平是肺癌病人心理痛苦的影響因素，與國內外研究結果一致[11-12]。平均月收入水平越高的肺癌病人心理痛苦水平越低，可能是肺癌在疾病治療過程中需要通過手術和化療等手段，產生的經濟負擔會加重病人心理壓力和痛苦，故收入狀況良好時應對的醫療費用壓力較小，病人表現為較低的心理痛苦；病程越長病人心理痛苦水平越高，原因可能是肺癌不同于其他急性疾病，經過短期治療后康復可能性仍較低，伴隨疾病的惡化時病人的治療信心降低，渴望治愈的希望減弱，心理消極情緒產生，表現為心理痛苦明顯；教育是個人建立價值觀的重要途徑，病人受教育水平越高對疾病的了解程度越高，疾病不確定感水平越低，在疾病治療時能夠積極配合醫學治療，疾病改善效果較好，心理負擔降低，故表現為較低水平的心理痛苦。提示醫護人員應結合病人個人資料采取針對性方案，站在道德角度減輕病人醫療負擔，主動提供疾病相關信息支持和幫助，緩解焦慮等不良情緒，降低心理痛苦水平。

3.2 肺癌病人各量表得分現況

肺癌患病率常年居我國癌癥發病率的首位，癌癥的確診作為創傷性事件對肺癌病人和家庭成員的心理健康產生著不良影響。本研究中肺癌病人心理痛苦處于中高水平，81.73%的肺癌病人存在明顯心理痛苦，高于王璇等[13]對放射性口腔黏膜炎病人的調查結果，分析原因可能是肺癌作為癌癥疾病之一，較口腔黏膜炎病人風險系數高和生活質量低，病人承受的身體健康形態改變和心理困擾多，故表現為較高水平的心理痛苦；D型人格與非D型人格各占44.23%、45.78%，與學者Lv等[14]研究結果一致；肺癌病人癥狀負擔、反芻思維和社會支持均處于中等水平，與國內研究一致[15-17]，分析原因可能是伴隨治療方案可有效延長肺癌病人生命時長，但手術、化療及用藥等帶來的一系列不良反應均對病人身體產生了重大負擔，疾病進展的速度影響著病人癥狀程度，大多數肺癌病人接受治療時存在失眠、虛弱、惡心等[18]；反芻思維是個體反復地、被動地關注應激性事件所產生的癥狀，以及就其癥狀可能的原因、后果和事件過程中的細節做持續而重復的思考[19]，研究表明，癌癥病人因其疾病的特殊性和嚴重性，表現的反芻性思維水平多趨向于消極作用[20]，在面對疾病困難時，多次反復的不由自主關注自我行為和思維向消極和負性改變，更容易將自身沉浸在悲觀的情緒中[16]。醫護人員應重視肺癌病人心理痛苦水平，結合分析癥狀負擔、D型人格、反芻思維等個性特征，為病人提供醫護支持并積極發揮家庭支持，制定多層次護理干預方案降低其心理痛苦。

3.3 肺癌病人各變量的相關性

肺癌病人癥狀負擔、D型人格、反芻思維與心理痛苦呈正相關，社會支持與心理痛苦呈負相關，即病人癥狀負擔越大、D型人格及反芻思維水平越高，其心理痛苦水平越高，社會支持水平越高其心理痛苦水平越低。分析原因可能是疾病癥狀程度直接影響心理狀態，疾病預后較好時心理壓力減少，因疾病產生的痛苦水平下降；疾病進展嚴重時身體負擔上升，生命質量下降故心理痛苦水平上升；D型人格具有高水平消極和社交抑制的特征，常常伴有煩躁、易怒和悲觀等體驗，在社交活動中趨向于克制隱藏自己的想法和情緒[21]。肺癌病人因疾病限制社交活動減少，D型人格的肺癌病人因存在消極和趨避等不良心理狀態，在與人交往過程中習慣抑制自身想法和表達消極情緒，個體承受的心理壓力大故而心理痛苦水平較高；反芻思維的產生易使病人以消極情緒思考疾病治療原因、過程和后果，加重病人焦慮、抑郁情緒[22]，降低其對疾病治療的信念和希望，心理痛苦水平增加；社會支持指建立在社會網絡機構上的各種社會關系對個體的主觀和客觀的影響力[23]，社會支持可緩解病人疾病不確定感，增加其應對疾病的應激能力，改善心理困擾[24]和痛苦水平。醫護人員在治療肺癌疾病時，應關注病人情緒變化和提高主客觀支持，幫助病人建立積極心態。

3.4 肺癌病人心理痛苦影響因素的結構方程模型

本研究采用結構方程模型構建肺癌病人心理痛苦的影響因素，基于擬合指數和修正指數對模型進行修正后，以擬合優劣評價指標進行評估結果顯示肺癌病人心理痛苦方程模型理想。本研究結果顯示，一般資料、疾病相關資料及各變量均對肺癌病人心理痛苦存在影響，共解釋了心理痛苦57.4%的變異，其中癥狀負擔、反芻思維和社會支持存在直接預測作用，社會支持、D型人格、平均月收入、病程及教育水平對病人心理痛苦存在間接預測作用，按照路徑系數大小排序社會支持是影響心理痛苦的最大預測因素。因此，醫護人員在評估肺癌病人心理痛苦程度時應結合生理指標(癥狀負擔)、心理指標(反芻思維)、社會指標(社會支持)及個人特征(D型人格、平均月收入等)相關資料，準確分析影響病人心理痛苦的因素，并提出針對性的信息支持和護理干預，幫助其建立積極心態和信心，減輕不良情緒體驗，降低心理痛苦水平，改善其生命質量。

4 小結

綜上所述，肺癌病人心理痛苦處于中高水平，結構方程模型顯示癥狀負擔、D型人格、反芻思維、社會支持、平均月收入、教育水平及病程是影響病人心理痛苦的預測因素。提示醫護人員應重視改善肺癌病人心理痛苦現狀，可通過因素間的直接和間接作用，幫助病人重建戰勝疾病的信心和希望，降低其經濟和心理壓力負擔，積極發揮醫護支持和家庭支持作用，針對病人人格特征為其建立科學的護理心理干預方案，降低肺癌病人心理痛苦水平，促進其生命質量。本研究納入樣本量較少，且未考慮疾病分期對其心理痛苦的影響，未來研究可加大樣本，結合質性研究和縱向研究進一步分析肺癌病人心理痛苦的影響因素和干預方案。