局域性腦卒中中心網絡的建設對提高區域內急性缺血性腦卒中救治能力的作用分析

歐陽升，劉忠玲，張志江，韋婧婧

（甘肅省白銀市第一人民醫院，甘肅 白銀 730900）

0 引言

急性缺血性腦卒中（AIS）為臨床常見的腦血管疾病，早期實現血管再通、挽救缺血半暗帶是救治關鍵[1]。AIS 早期血管再通的治療方案包括靜脈溶栓及以支架取栓為主的血管內治療。盡管當前AIS救治手段已經相對成熟，然而國內AIS 的急診救治形勢依然嚴峻[2]。無論是傳統的靜脈取栓或以支架取栓為主的血管內治療，均具有嚴格時間窗限制，擺在醫療從業者面前的問題是，患者能否及時到達有治療能力的醫院，到達后又會否因院內延誤而錯過最佳治療時間窗[3]。受群眾腦卒中防治意識薄弱、醫務人員卒中救治觀念落后、交通等多因素影響，大量AIS 患者錯失治療良機而致殘或死亡[4]。如何提升AIS 患者救治成功率成為臨床面臨的重要問題。自2019 年來，我院聯合區域內7 家醫療機構，構建了本區域內AIS 中心網絡，本研究對該中心網絡建立以來收治的AIS 患者資料進行回顧，分析AIS 中心網絡建立對提升AIS 患者救治水平的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集腦卒中中心網絡運行前后在區域內綜合卒中中心就診的急性缺血性腦卒中患者的臨床資料，其中急救網絡運行前共納入280 例患者，年齡38～88歲，平均（68.15±7.12）歲，急救網絡運行后共納入340例患者，年齡40～85歲，平均（69.12±8.23）歲。

納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中關于AIS 的診斷標準。②有靜脈溶栓或血管內治療指征。③患者或家屬對研究知情同意，簽署知情同意意見書。

排除標準：①溶栓或血管內治療禁忌證。②發病時間不明，發病至溶栓時間可能超過4.5h。③有顱內出血既往史者。④合并顱內動脈瘤、血管畸形者，⑤合并惡性腫瘤，心、肝、腎等重要器官功能障礙者。

1.2 方法

以我院高級卒中中心為卒中區域救治網絡體系牽頭單位，作為高級卒中中心，聯合周邊7 家醫院共同構建該區域的卒中急救網絡，卒中中心給各級分中心提供綠色通道建設工具、配備移動式平板電腦，建立卒中遠程協作微信群，卒中中心在該微信平臺上全天24h 相應院間網絡會診，對分中心開展靜脈溶栓進行指導，若發病時間不明可能需進行血管內治療，則緊急協商院間轉運，將患者盡快轉運至我院進行進一步治療。

腦卒中中心網絡基本操作流程：急性缺血性腦卒中患者首次就診時對其溶栓及血管內治療指征進行評估。對于有靜脈溶栓適應證的患者，直接在分中心就地溶栓治療，若分中心尚未開展溶栓技術或需進行血管內治療，則將患者病史、影像學資料上傳至微信群，卒中中心專家及高年資醫師開展遠程會診，決定是否進行轉運，若需轉運，卒中中心則開啟綠色通道，包括臨床醫師直接接診（隨我院救護車接診并轉運患者）或院內急診（分中心救護車轉運者）、神經介入治療醫師立即進入溶栓室或導管室開機等候，專人代辦入院，患者經急診科由專科醫師立即接診評估，臨床醫師全程陪同，進行溶栓治療或直接進入導管室或補充必要影像學檢查后進入導管室進行血管內治療。

1.3 觀察指標

（1）收集網絡平臺運行前1 年及建設后1 年我院神經內科收治的急性缺血性卒中患者的臨床資料，統計其進行靜脈溶栓及血管內治療的人數。

（2）收集腦卒中中心網絡運行前后高級卒中中心靜脈溶栓患者的資料，對比兩組DNT、溶栓前、溶栓后1d、溶栓后90d 的神經功能缺損評分（NIHSS評分，總分42 分，分數越高提示神經功能缺損越嚴重[6]）、神經功能恢復情況[采用改良Rankin 評分量表（mRs）對其神經功能恢復情況進行評估，評分≤2 分為神經功能良好[7]、出血轉化率（腦梗死溶栓治療后，梗死灶內或腦部其他區域出血的比例）等指標進行對比。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 網絡平臺運行前后靜脈溶栓率、血管內介入治療率

腦卒中中心網絡運行后，高級卒中中心收治的急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓率及血管內介入治療率均較運行前顯著提升，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 網絡平臺運行前后靜脈溶栓率及血管內介入治療率[n(%)]

2.2 網絡運行前后綜合卒中中心靜脈溶栓患者資料對比

兩組患者年齡、性別、前循環梗死比例對比差異無統計學意義（P＜0.05）；網絡運行后，綜合卒中中心靜脈溶栓DNT 縮短，溶栓后NIHSS 評分降低，溶栓90d后神經功能良好率升高，出血轉化率下降，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 網絡運行前后綜合卒中中心靜脈溶栓患者資料對比[,n(%)]

表2 網絡運行前后綜合卒中中心靜脈溶栓患者資料對比[,n(%)]

3 討論

AIS 發生后，缺血時間與腦組織損傷程度密切相關，盡早實現血管再通，恢復再灌注是改善患者臨床結局的關鍵，DNT 越短，患者獲益越大[8-10]。而群眾對缺血性卒中早期識別認知度低、院前救治能力不足及院內延誤是導致患者救治延遲及錯過溶栓時間窗的主要因素[11]。受地區經濟發展因素制約，我國醫療資源分布不平衡，在醫療資源相對落后的地區，腦卒中防治形勢十分嚴峻[12-14]。相關研究稱，我國AIS 患者中僅有21.5%能在發病3h 內去到急診科，而具有靜脈溶栓指征者不足13%，進行了靜脈溶栓的患者不足2.5%[15]。我國首個腦卒中一體化急救系統于2016 年在北京啟動，其納入京津冀地區58家醫療單位共同構建了“京津冀一體化腦卒中急救系統”，為探索適合中國國情的區域化腦卒中救治模式指明方向[16-17]。

以高級卒中中心牽頭，聯合鄰近基層醫院，建立起局域性的腦卒中急救網，構成醫聯體，實現院間聯動，有利于提升區域內腦卒中的救治能力。2019 年本院聯合我市周圍7 家醫療單位，共同建立了本市腦卒中中心網絡，對區域內醫療資源進行整合與調配，并制定一套識別、分診、轉運、救治流程，克服了既往分級診療模式中“轉診”和“聯動”脫節問題。腦卒中中心網絡的建設與運行，提升了本區域AIS 救治能力，研究結果顯示腦卒中中心網絡運行后，綜合卒中中心收治的急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓率及血管內介入治療率均較運行前顯著提升，而運行后靜脈溶栓患者DNT 時間也較運行前顯著縮短，隨之帶來的是患者溶栓后NIHSS 評分、出血轉化率的降低及神經功能良好率的上升，提示腦卒中中心網絡的建設及診治流程的優化有效減少了院前與院內延誤，縮短了DNT，改善了靜脈溶栓患者溶栓后神經功能。

綜上所述，區域性腦卒中中心網絡的建設對提升區域內AIS 救治能力具有重要的現實意義，可顯著改善患者預后。