股骨偏心距對半髖關節置換術治療老年股骨頸骨折術后功能結果的影響

程文靜，丁國正，謝家兵，龔延海，王林

（皖南醫學院弋磯山醫院創傷骨科，安徽 蕪湖241001）

隨著人口老年化的日益加重，老年人髖部骨 折尤其是股骨頸骨折的發生率正快速上升，股骨頸骨折中約66%是移位型股骨頸骨折［1］，首先，此類骨折保守治療效果較差，容易出現骨折端不愈合、股骨頭缺血壞死等情況；其次，此類治療需長期臥床，加重下肢深靜脈血栓形成及墜積性肺炎、褥瘡等風險，甚至致使患者死亡的發生，故目前手術治療被廣泛認可［2］。而對于老年患者，半髖關節置換術因其相當于全髖關節置換術手術花費較少，手術創傷小，手術時間快，術中出血少，以及圍手術期并發癥少，術后恢復快等優勢逐漸被骨科醫生所接受［3］。過去的研究一直集中于全髖關節術后股骨偏心距（femoral offset，FO）及術后功能恢復，據報道，在對全髖關節置換術患者進行的研究中，FO可影響外展杠桿臂、肌肉力量、關節反作用力和關節穩定性［4］，而半髖關節置換術術后雙側FO差值對髖關節功能的影響研究甚少。因此，本研究對74例老年股骨頸骨折患者進行回顧性分析，目的是探究老年股骨頸骨折患者半髖關節置換術后雙側FO差值與髖關節功能的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2018年2月至2019年3月在我院接受半髖關節置換術的74例患者資料進行分析，男22例，女52例；年齡70~86歲，平均（76.4±4.5）歲；平均體重指數（BMI）（23.25±1.61）kg／m2，入院行骨盆雙髖X線片、雙髖部CT等相關檢查明確診斷?；颊呔炇鹬橥鈺＜{入標準：（1）X線等影像學診斷為移位型股骨頸骨折；（2）年齡≥70歲；（3）無合并嚴重肝腎功能障礙；（4）隨訪時間≥12個月。排除標準：（1）病理性骨折；（2）嚴重凝血功能障礙者；（3）神經系統嚴重障礙者。

1.2 治療方法 患者經全身麻醉或硬膜外麻醉后，側臥位于手術床上，經后外側入路逐層切開筋膜分離肌肉，打開關節囊暴露出骨折端，屈膝內收內旋使之脫位，使用取頭器取出股骨頭，選用骨刀等手術器械對股骨端進行修整，將髖部維持在屈曲狀態，使用髓腔銼進行擴髓，依次由小到大打入股骨柄假體模體，根據模體及患者髓腔情況選用合適的股骨柄假體，而后牽引復位假體關節并檢查其活動功能良好，大量生理鹽水沖洗后撒入萬古霉素，根據切口放置合適的引流裝置，逐層縫合。術后第2天即開始進行功能鍛煉。

1.3 觀察指標 為使得攝片結果符合評估要求，患者取仰臥位，雙腿向內旋轉15度，X線束以恥骨聯合為中心，拍攝前后髖關節X線片。觀察的項目包括術后第1天的雙髖部FO，FO定義為股骨頭旋轉中心到股骨干長軸的垂直距離，見圖1。計算術側與健側FO的差值。記錄患者第6、12個月時的髖關節Harris評分。

圖1 FO測量示意圖

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析，利用Kolmogorov－Smirnov檢驗數據分布的正態性，利用Pearson相關分析分析雙側FO差值與術后第6、12個月髖關節Harris評分的相關性，若提示相關性顯著，則進一步利用線性回歸分析雙側FO差值與術后第6、12個月髖關節Harris評分線性關系，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

74例患者住院時間7~15 d，平均（9.3±2.1）d；健側FO平均值為46.13±3.04，術后雙側FO差值為4.71±1.90；術后第6、12個月患側的髖關節Harris評分分別為（69.82±7.67）分、（80.54±7.16）分，均顯著高于術前（40.57±6.73）分。

Pearson相關分析顯示術后雙側FO差值與術后第6及第12個月髖關節Harris評分呈負相關（r＝－0.916、－0.887，P＜0.01）。線性回歸分析發現術后雙側FO差值與術后6個月Harris髖關節評分呈 顯著 線 性 負 相關（β＝－2.035，P＜0.05），擬合優度檢驗決定系數R2＝0.767；雙側FO差值與術后12個月Harris髖關節評分呈顯著負相關（β＝－1.673，P＜0.05），擬合優度檢驗決定系數R2＝0.832，顯示擬合效果較好，術后雙側FO差值較大程度地影響了術后患者的髖關節功能，見表1。

表1 術后雙側FO差值與髖關節功能評分的線性回歸分析

3 討論

近年來，髖關節置換術后雙側FO不一致已經引起了越來越多骨科醫生的關注，術后雙側FO增加或減少都可能會導致術后步態障礙、髖關節活動范圍異常以及術后活動疼痛等［5］。本研究對74例老年股骨頸骨折半髖關節置換術的患者進行回顧性分析，發現術后雙側FO差值越大，患者髖關節功能越差。為預防全髖關節置換術后雙側FO差值較大可將圍手術期模板或術中使用股骨和骨盆標志性解剖結構作為預防FO差異的參考［6］。根據我們的經驗，復位后檢查軟組織張力，術中檢查活動度以及手術中與對側腿的比較，都可以判斷FO是否合適。

老年性股骨頸骨折的治療核心原則是恢復髖關節功能，使其能夠盡快活動，并盡可能減少手術創傷、失血和翻修風險［7］。半髖關節置換術是受到專家們普遍認同的［8］。術后術側FO的充分恢復是半髖關節置換術后功能結果的一個至關重要的因素，既往的研究除對關節穩定性、下肢總長度和聚乙烯磨損的影響外，還對無撞擊活動范圍和術后外展肌生物力學的影響進行了深入研究［9］，但術中重建FO的重要性似乎并未被充分的理解。本研究發現FO的偏移與髖關節功能呈顯著負相關，Kizkapan等［10］通過回顧性研究分析了208例患者，認為半髖關節置換術后假體脫位與股骨頭假體的擠壓以及FO有關，而與臼杯的位置無明顯相關，Hsu等［11］的研究認為老年患者股骨頸骨折雙極半人工關節置換術后早期髖臼失效與腿長的增加有顯著的相關性，而雙腿長度差異又與FO緊密相關。然而Perttunen等［12］對患者術后髖關節功能的研究發現臼杯的前傾為主要影響因素，FO的偏移未起到明顯作用，我們認為這未能考慮到FO差異對于髖關節生物力學的影響，單純地分析角度未能考慮力臂的因素。而本研究發現隨著術后雙側FO的差值增加，患者術后第6、12個月髖關節功能評分越低，故我們認為術中重建FO至關重要。本研究也有一些缺陷，使用X線片對FO進行測量可能會引起一定的誤差、產生一定的偏倚；研究對象例數較少需要增加樣本量來進一步完善。

綜上所述，半髖關節置換術不能忽視術后雙側FO差值的存在，必須重視重建FO，術前做好嚴密計劃，術中準確測量，以保證患者術后獲得良好的功能恢復。