ICU危重患者腸內營養喂養障礙現狀調查及影響因素分析

張偉，江海嬌，吳允東，李坤坤，魯衛華，張陸雨

（皖南醫學院弋磯山醫院重癥醫學科，安徽 蕪湖241001）

ICU患者因病情嚴重及代謝異常，通常需要攝入更多的能量以改善其營養狀況。研究表明，超過35%的ICU患者發生營養不良［1－2］，從而導致患者感染風險的增加、住院時間延長、傷口愈合緩慢、醫療成本增加以及死亡率增加［3－4］。因此，危重患者的營養支持是ICU至關重要的治療措施。腸內營養（enteral nutrition，EN）可以改善患者的臨床結局并降低醫療費用，對具有胃腸功能的危重患者而言，EN是首選的營養支持方法［5］。然而，研究表明，由于EN開始時間延遲，營養管道置入不到位，醫囑腸內營養劑量不足，缺少腸內營養制劑及營養泵等，導致目前的喂養方式無法為ICU危重患者提供足夠的營養［6－7］。因此避免EN喂養障礙的發生，保證EN順利進行需要護理人員的探索與研究。本研究通過對ICU危重患者EN喂養障礙現狀進行調查并分析其影響因素，以期為護理人員制定針對性干預措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用便利抽樣法，選取安徽省蕪湖市3所綜合性醫院的ICU護士120名為研究對象。納入標準：（1）注冊護士，具有護士執業證；（3）ICU工作時間＞3個月；（3）知情同意參加本研究。排除標準：實習及進修護士。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 （1）采用漢化版危重患者EN喂養阻礙量表進行調查。該量表是Cahill等［8］編制并在國外用于測量危重患者EN喂養障礙的影響因素。我國學者張蔚青等［9］于2018年對該量表進行了漢化，結果顯示該量表Cronbach′s α系數為0.957，內容效度指數平均為0.863，具有較好的內部一致性和穩定性。進行探索性因子分析后，刪除原量表中的條目8，確定了指南推薦和執行策略、ICU資源、營養專家支持、患者EN輸注、ICU醫護人員態度與行為5個維度，包括25項條目，采用Likert 7級分級法表示喂養障礙的嚴重程度，0分表示無障礙，7分表示嚴重障礙，總分最高分為175分。本研究中該量表的使用已征得作者的同意授權。（2）本研究根據研究目的在危重患者EN喂養阻礙量表的基礎上增加了研究對象一般資料調查表，包括性別、職稱、科室、文化程度、工作年限、是否為領導者、是否為營養學組護士以及接受營養支持培訓次數等。

1.2.2 資料收集 本研究采用問卷星的方式，通過微信平臺實施多中心調查。首先，在每家醫院中選擇一名接受過統一培訓并通過培訓考試的護士負責進行調查?？剖易o士長于早交班或科室會議期間發布二維碼，并解釋該項調查的目的，同時在調查前就如何填寫問卷提供了指導，以保證調查的全面性及有效性。問卷填寫時間大約為10~15 min，完成一次填寫后提交問卷即可，在填寫問卷中途中斷或重復填寫的情況下，問卷將無法提交。本研究共發放問卷120份，問卷回收率及有效率均為100%。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示。2組間比較采用t檢驗；多組間比較采用方差分析；均數間兩兩比較采用LSD檢驗。采用多元線性回歸分析EN喂養障礙的影響因素。檢驗水準：α＝0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ICU患者EN喂養障礙狀況 本研究調查結果顯示，EN喂養障礙總分平均為（4.32±0.96）分，5個維度平均得分由低到高分別為指南推薦及執行策略（4.15±1.01）分、患者EN輸注（4.17±1.25）分、ICU資源（4.20±1.26）分、ICU醫護人員態度與行為（4.44±1.04）分、營養專家支持（4.88±1.21）分，其中得分最高的3項條目分別為在夜班、周末和節假日缺乏專職營養師或專職營養師指導EN支持有限（5.01±1.28）分；在工作日里專職營養師指導患者營養治療的時間較少（4.89±1.32）分；EN由于腹 瀉 被迫中斷（4.85±1.26）分。各條目得分見表1。

表1 ICU患者腸內營養喂養障礙各條目得分

2.2 ICU患者EN喂養障礙影響因素 對被調查者人口學資料進行單因素分析，結果表明ICU患者EN喂養障礙在醫院等級、科室、職稱、工作年限、是否為營養學組護士以及接受EN培訓次數方面差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 ICU患者EN喂養障礙單因素分析

2.3 多元逐步回歸分析 將ICU患者EN喂養障礙的總得分作為因變量，將單因素分析結果具有統計意義的作為自變量用于多元逐步回歸分析，自變量賦值如下：（1）醫院等級：二級醫院＝0，三級醫院＝1；（2）科室：專科ICU＝0，綜合ICU＝1；（3）職稱：護士＝0，護師＝1，主管護師＝2；（4）工作年限：0~5＝0，6~10＝1，11~15＝2，＞15＝3；（5）是否為營養學組護士：是＝0，否＝1；（6）EN培訓次數：1次／季度＝0，1次／半年＝1，1次／一年及以上＝2。假設變量進入水平為＝0.05，最終模型中保留的變量為醫院等級、職稱、工作年限、是否為營養學組護士以及接受EN培訓的次數。這5個因素對ICU患者EN喂養障礙的解釋率為50.1%，見表3。

表3 多元逐步回歸分析

3 討論

3.1 ICU患者EN喂養障礙的現狀 本研究評估了ICU患者EN喂養障礙的現狀，并根據ICU護士的人口統計學資料分析了其影響因素。本研究結果顯示，EN喂養障礙的平均總得分為（4.32±0.96）分（滿分為7分），表明ICU患者EN喂養障礙處于中等水平，與Darawad等［10］的研究結果類似。此外，Huang［11］等調查研究顯示，ICU患者EN喂養障礙水平較高，并提出醫院管理部門應加

強標準化和系統的EN培訓，向ICU提供專職營養師，并合理分配醫療資源和人員。研究表明，EN喂養障礙的發生會阻礙臨床實踐指南推薦意見的實施，并增加指南與實踐之間的差距［12］，且Cahill等［13］指出，需要通過進一步的研究來闡明護理人員的人口統計學差異對EN喂養障礙的影響。因此，了解EN喂養障礙的現狀及影響因素對改善護理實踐和實現最佳的EN至關重要。

續表2

3.2 ICU患者EN喂養障礙的原因 本研究結果顯示，得分最高三個維度為“營養專家支持”、“ICU醫護人員態度與行為”、“ICU資源”。其中，營養專家支持這一維度得分最高，且該維度中“在夜班、周末和節假日，缺乏專職營養師或專職營養師指導EN支持有限”，以及“在工作日里，專職營養師指導患者營養治療的時間較少”兩項條目在各條目中的得分最高，這一結果與以往的研究中“營養專家支持”和“EN輸注”在EN喂養障礙的子量表中得分最高是一致的［12］。本研究調查的3所醫院中，有2所醫院設有營養科，1所醫院未成立營養科，然而，即使醫院設有營養科，對ICU患者的營養支持指導很少，未能發揮營養師的重要作用。由于ICU缺乏專業的營養專家指導，且營養支持方案不盡合理，從而導致患者喂養障礙水平較高。其次，在“ICU醫護人員態度與行為”這一維度中，部分護士對營養支持護理抱有負面態度，其認為提供足夠的營養不會影響患者的預后。這個結果與Cahill等［13］的研究一致。此外，在“ICU資源”這一維度中，沒有充足的時間以及沒有充足的護理人員實施營養護理，以保證患者達到營養目標得分最高，與Cahill等［13］報道的導致患者喂養障礙的因素一致。由于ICU患者病情危重，治療與護理任務繁重，較高的工作壓力和不足的人員配備，以及醫護人員對EN的重要性持消極態度，因此與其他治療措施相比，患者的營養支持處于低優先地位，導致危重患者喂養不足。

3.3 護理人員的人口統計學差異對EN喂養障礙的影響

3.3.1 二級醫院的ICU患者EN喂養障礙水平較高 本研究結果顯示，二級醫院的ICU患者EN喂養障礙水平高于三級醫院（P＜0.01）。此結果可能與以下原因有關：（1）三級醫院的醫療資源配置較完善。指南建議長期臥床、長期鼻飼、血糖波動較大以及危重癥、大手術后的患者應使用營養泵為患者提供營養支持［14］，有利于輸液速度及目標營養量的準確控制。然而，對于大多數二等醫院來說，由于醫療資源的短缺，營養泵的數量無法滿足所有患者所需，多數情況下仍采用小劑量輸注的方式實施EN，導致患者喂養不耐受和喂養不足的發生，阻礙了EN的順利進行；（2）三級醫院的醫療人力資源相對集中。由于目前二級醫院的醫療衛生人員較三級醫院缺乏，且醫務人員整體的營養支持理念相對落后，為患者提供的EN實施方案不夠完善，不利于實現最佳的EN實踐。

3.3.2 護士工作年限與職稱對EN喂養障礙的影響 多元線性回歸分析顯示，護理人員的職稱高與工作年限長，其EN喂養障礙得分較低（P＜0.01）。這是由于工作年限長與高職稱的護理人員工作經驗豐富，對EN支持有了更深入的了解，其在臨床實踐過程中具有較強的獨立性以及評判性思維，在多學科合作小組中擔任重要的角色，具備專業的營養支持操作技術，能夠為患者提供合理的營養支持方案，有利于改善患者的營養狀況，促進其預后。

3.3.3 護士營養知識水平對EN喂養障礙的影響

本研究結果表明，ICU護士接受EN相關培訓的次數不同，EN喂養障礙程度存在差異（P＜0.05），接受培訓較多的護士，EN喂養障礙得分較低。這與之前的研究結果［15－16］一致。護理人員缺乏EN專業知識是影響營養支持指南在臨床轉化的重要因素，不利于指南更好地應用于臨床實踐。此外，本研究表明，營養學組護士EN喂養障礙得分較其他護士低（P＜0.05），這可能是由于營養學組的護士關于EN相關知識的儲備更豐富，能夠對患者的營養狀況進行動態評估，為患者提供完善的營養支持護理與管理。同時，根據指南中的建議，營養支持小組應包括醫生、營養師和護士以促進多學科合作，保證最大程度地滿足營養供給［17］。

綜上所述，EN喂養障礙的原因更多地集中在ICU資源和醫療保健提供者的態度與行為等方面。EN是多學科的共同責任，不合理的營養支持方案以及護理流程會使患者更容易出現營養不良及喂養不足的情況。本研究也存在局限性：（1）由于調查樣本量較小，研究結果需進一步驗證；（2）研究結果可能受到不同地區經濟水平、醫療資源差異的影響。