CT 引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢繼發(fā)體循環(huán)空氣栓塞并復蘇成功1 例

荊 劍， 白旭明， 顧星石， 程 龍， 原 強， 孫興偉， 張 健， 靳 勇

1 臨床資料

患者男，65 歲，主因肺癌術(shù)后3年，于2018年1月外院復查胸部CT 時發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)， 相關(guān)腫瘤標志顯示陰性，行抗炎治療1 周后肺結(jié)節(jié)大小無明顯變化，后就診于蘇州大學附屬第二醫(yī)院介入科。 入院后行胸部CT 增強掃描提示雙肺下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，無明顯強化，鑒于其腫瘤病史，不排除惡性可能， 遂決定行CT 引導下肺穿刺活檢以明確診斷，術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能，心電圖等常規(guī)檢查，并告知患者操作相關(guān)風險及簽署知情同意書。

患者于2018年2月2 日行CT 引導下肺穿刺活檢術(shù)。術(shù)前對患者進行呼吸訓練，穿刺定位采用GE 16 排螺旋CT，軸面掃面，層厚5 mm。取俯臥位，定位標記體表標志，對預選區(qū)域進行CT 掃描，可見雙肺磨玻璃結(jié)節(jié)，其中右側(cè)一枚直徑約1.9 cm，且遠離肺葉間裂（圖1①），確定為靶點，定位穿刺平面后，常規(guī)消毒、鋪巾，予局部麻醉，進入穿刺鞘至右肺結(jié)節(jié)，進入半自動活檢槍使得針尖到達病灶遠端邊緣（圖1②），沿4 個方向取出組織4 條，活檢過程中鞘內(nèi)有少量鮮血噴出，患者1 min 后出現(xiàn)胸悶、氣短等癥狀，立即行CT 平掃見主動脈內(nèi)氣體影，病灶周圍有出血（圖1③），考慮動脈性的體循環(huán)空氣栓塞，立即退針，將患者置頭低腳高位，給與面罩高流量吸氧、建立靜脈通道補液，靜脈推注腎上腺素2 mg，地塞米松20 mg，同時密切關(guān)注生命體征，后多次復查CT 平掃可見主動脈內(nèi)氣體逐漸減少，癥狀較前稍有緩解后即安返。

返回病房后，患者呈進行性失語言狀態(tài)，咯血1 次，暗紅，約50 mL，并出現(xiàn)雙下肢麻木及T4 以下平面感覺障礙，查體：右肺濕性啰音，心率80 次/min，雙上肢可自主運動，雙下肢肌力0 級，Babinski 征、Oppenheim 征、Gordon 征、Chaddock 征陰性；血氣分析：pH 值：7.341、PaO2：290.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、血糖：8.09 mmol/mL；白細胞計數(shù)：14.6×109/L、血紅蛋白：141 g/L、中性粒細胞比率：95.3%、D- 二聚體：1.25 μg/mL；MRI 提示腦梗死、無明顯脊髓損傷；考慮系體循環(huán)空氣栓塞所致腦梗死，繼續(xù)給予高流量面罩吸氧、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，術(shù)后1 d（2月3 日）患者神志稍清，下肢感覺及運動障礙較前好轉(zhuǎn)，查體雙上肢可自主運動，肌力Ⅳ級，下肢肌力Ⅰ級，T4 以下平面感覺障礙，Babinski 征等病理反射陰性，復查胸部CT 提示主動脈內(nèi)氣體影消失，術(shù)后第2 天患者神志較清，雙下肢感覺及運動障礙較前相仿，無頸強直，肌力Ⅰ級，神經(jīng)病理反射陽性，復查頭顱MRI 提示雙側(cè)額葉腔隙性腦梗死（圖1④），右肺下葉大片模糊影，后行高壓氧艙治療3 次，治療后神志較前明顯好轉(zhuǎn)，對答切題，復查上肢肌力Ⅳ級，下肢肌力Ⅳ級，病情好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后5 個月復查無明顯異常。穿刺病理結(jié)果：（左下肺）浸潤性腺癌，中分化。

圖1 肺活檢穿刺過程和并發(fā)癥所見

2 討論

肺部結(jié)節(jié)或腫塊通常很難鑒別疾病性質(zhì)。獲得理想的組織學標本進行病理學檢查則是定性診斷的關(guān)鍵。而該病例中患者既往曾行肺癌手術(shù)治療，術(shù)后隨訪復查胸部CT 見肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，入院前于外院已行抗炎治療且無效，因此高度懷疑肺惡性病變，故選擇CT 引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢以明確病理并指導下一步治療。 肺穿刺活檢的主要并發(fā)癥包括氣胸、出血及咯血等［1］，而其中動脈系統(tǒng)性的體循環(huán)空氣栓塞是肺穿刺活檢最嚴重的并發(fā)癥，可引發(fā)休克、心跳驟停、癱瘓等嚴重后果，發(fā)生率僅為0.02%～0.4%［2-3］，國內(nèi)外報道較少，雖然罕見，但因其可導致致命性的臨床后果，應當引起足夠的重視［4-7］。

2.1 肺穿刺活檢并發(fā)體循環(huán)空氣栓塞的原因分析

肺穿刺活檢發(fā)生空氣栓塞時氣體進入體循環(huán)有如下可能的路徑［8-9］：①外界空氣經(jīng)穿刺針直接進入肺靜脈：穿刺針進入肺靜脈后取出針芯時，使肺靜脈和大氣相通，空氣即通過穿刺針直接進入肺靜脈、左心房及左心室，導致體循環(huán)空氣栓塞；②肺內(nèi)空氣經(jīng)穿刺道進入肺靜脈：在肺穿刺活檢過程中，當穿刺針穿過肺大泡、支氣管、肺泡、病理學空腔及肺靜脈時，即可形成支氣管- 肺靜脈或肺泡- 肺靜脈瘺，當肺內(nèi)壓增高時， 肺內(nèi)氣體將隨穿刺道進入肺靜脈從而進入體循環(huán)；③空氣進入肺動脈：即穿刺針直接穿過肺泡及肺動脈，空氣隨呼吸運動，由肺泡進入肺動脈、肺微循環(huán)系統(tǒng)、肺靜脈，導致空氣栓塞。本例患者病史較復雜，結(jié)合既往病史、術(shù)前影像學檢查及術(shù)后病理結(jié)果分析，考慮發(fā)生體循環(huán)空氣栓塞的原因可能為患者高齡，伴有肺部基礎性疾病，長期炎癥致使病變區(qū)肺組織纖維化，組織順應性差，肺組織和血管同時受損，在肺大泡等病理性空腔基礎上肺內(nèi)空氣經(jīng)穿刺道進入肺靜脈形成空氣栓塞； 另外本例肺穿刺活檢時為雙人操作，即術(shù)者穿刺鞘到位后，囑患者屏氣，同時取出同軸穿刺針芯，助手則迅速用手指封堵針道，等待術(shù)者再次取材，在此過程中可能會造成部分外界空氣從針道間隙進入體循環(huán)造成空氣栓塞，且進入的氣體量與封堵的速度、質(zhì)量及與患者的呼吸狀態(tài)相關(guān)。 綜上，本例并發(fā)癥的發(fā)生與適應證選擇不當頗有關(guān)聯(lián)，因此對于慢性炎癥且合并支氣管擴張等基礎性疾病的高齡患者不適宜行肺穿刺活檢。

2.2 空氣栓塞的臨床表現(xiàn)

顱內(nèi)動脈空氣栓塞可表現(xiàn)為咳嗽咯血、突發(fā)昏迷、意識不清、言語障礙、偏癱等；如出現(xiàn)以上表現(xiàn)，應及時考慮到空氣栓塞可能，立即行CT 掃描探查頭顱及胸部等大血管內(nèi)部有無游離氣體影，并立即保持特殊體位及高流量給氧，及早發(fā)現(xiàn)及早處理。

2.3 空氣栓塞的預防及措施

結(jié)合本病例及既往文獻分析［3，10］，在肺穿刺活檢時應注意來預防和處置體循環(huán)空氣栓塞：①術(shù)前應嚴格評估患者的基礎情況，尤其是肺功能及肺炎、肺氣腫等病理性改變，穿刺時盡量避免病理性空腔及血管豐富的區(qū)域；同時在術(shù)前指導患者進行呼吸訓練， 在進出及調(diào)整穿刺針時要病人屏氣，針在體內(nèi)時，讓患者平靜呼吸，盡量避免咳嗽；②盡量避免俯臥位，有文獻報道俯臥位與空氣栓塞的發(fā)生率可能相關(guān)；③應雙人操作， 活檢槍取出套管時避免套管直接暴露于空氣中，應隨時插入針芯進行封堵。

發(fā)生空氣栓塞時，相應措施包括［11-12］：①立即停止當前操作，置患者頭低足高位，持續(xù)高濃度吸氧；②有心跳驟停者應持續(xù)心肺復蘇；③降顱內(nèi)壓、兒茶酚胺類藥物、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物的使用也非常重要；④及時進行高壓氧艙治療，高壓氧艙治療是目前公認的治療體循環(huán)空氣栓塞的一線治療。本例患者搶救成功的關(guān)鍵在于，搶救過程中迅速采取去枕平臥及頭低腳高位，使得主動脈內(nèi)的氣泡漂浮到心室底，逐步分次稀釋進入肺動脈，同時避免體循環(huán)中的空氣盡量不要逆行進入腦部；及時高濃度面罩給氧，利于溶解氣泡，保證心肺等重要臟器的供氧；脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、激素等有效的藥物支持以改善修復神經(jīng)功能，減輕缺氧水腫，并且在病情平穩(wěn)后及早進行高壓氧艙治療以降低氣栓引起的神經(jīng)損傷。

綜上所述，體循環(huán)空氣栓塞是肺活檢的罕見及嚴重的并發(fā)癥，具有發(fā)病急、癥狀重、致死率高等特點。 應嚴格掌握其適應證及禁忌證，術(shù)前做好病情評估是避免體循環(huán)空氣栓塞的關(guān)鍵，同時及時的識別和緊急的復蘇可以有效改善預后。