局麻下經(jīng)皮超低溫冷凍隧道式肺穿刺活檢同期消融手術(shù)68 例分析

李 鐘， 汪 娟， 錢林清

近年來(lái)，隨著低劑量CT 在我國(guó)逐漸普及，肺部小結(jié)節(jié)的檢出率呈逐年升高［1-3］。 《肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)（2018年版）》［4］將直徑為5～10 mm 病灶定義為小結(jié)節(jié)。 小結(jié)節(jié)中的實(shí)性結(jié)節(jié)和磨玻璃樣結(jié)節(jié)（GGO）尤其值得關(guān)注，其惡性率為6%～28%。 由于現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)外影像學(xué)檢查及特異性生物學(xué)標(biāo)志物檢查，都難以完全確定肺部小結(jié)節(jié)的性質(zhì)，肺組織活檢依然是目前診斷肺部小結(jié)節(jié)良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)。 課題組研發(fā)了一種兼顧冷凍消融技術(shù)以及組織活檢技術(shù)的新技術(shù)：“局麻經(jīng)皮超低溫冷凍隧道式肺穿刺活檢同期消融手術(shù)”。 已成功地為68 例患者實(shí)施此項(xiàng)新技術(shù)，療效顯著。 現(xiàn)將有關(guān)該項(xiàng)新技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)心得做一介紹與分享。

1 材與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料 采用回顧性研究方法，收集2017年1月至2019年12月間，蘇州市吳中人民醫(yī)院行CT 引導(dǎo)下局麻經(jīng)皮超低溫冷凍隧道式肺穿刺活檢同期消融手術(shù)患者68 例，其中男39 例，女29 例，年齡40～88 歲（中位年齡70 歲）。 所有患者的肺內(nèi)病灶均為周圍型病灶，病灶直徑（3.33±1.88） cm，病灶位于右上肺13 例、右下肺11 例、右中葉2 例、左上肺25 例、左下肺17 例。

1.1.2 主要設(shè)備及器材 美國(guó)GE- DXI 螺旋CT；美國(guó)Endocare 公司的CryocareTM - 24 型超低溫冷凍刀系統(tǒng)；美國(guó)巴德14 G 活檢槍；超低溫冷凍肺內(nèi)密閉負(fù)壓隧道裝置。 超低溫冷凍肺內(nèi)密閉負(fù)壓隧道裝置自行研發(fā)，已申請(qǐng)并通過(guò)專利（專利號(hào)ZL201920279864.X）。 該裝置已完成一類醫(yī)療器械備案（滬松械備20210007 號(hào)）。 其專利結(jié)構(gòu)包括：①負(fù)壓球；②連接管；③三通閥；④管道；⑤鞘管；⑥超低溫冷凍刀。 （圖1）

圖1 裝置說(shuō)明

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均完善相關(guān)輔助檢查（血常規(guī)、凝血常規(guī)、生化全套、電解質(zhì)、心電圖等），以排除手術(shù)操作禁忌。 術(shù)前與患者及其家屬耐心溝通，告知手術(shù)操作的具體流程，進(jìn)行充分的心理疏導(dǎo)，舒解患者的緊張焦慮情緒，使患者能夠充分理解并配合治療，簽署手術(shù)操作知情同意書。

1.2.2 操作方法及步驟 ①根據(jù)病灶的位置，病人采用平臥位或側(cè)臥位。 ②行胸部CT 掃描以觀察病灶情況， 根據(jù)胸部CT 掃描的結(jié)果確定最佳穿刺位置，而后常規(guī)消毒鋪巾，采用0.5%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。 ③建立密閉的負(fù)壓隧道：將鞘管（鞘管采用1.7 mm 內(nèi)徑，后端尾部裝有單向閥，防止退刀后空氣吸入鞘管內(nèi)，同時(shí)鞘管后端有一個(gè)三通接管連接負(fù)壓設(shè)備（負(fù)壓球體現(xiàn)負(fù)壓狀態(tài)）， 進(jìn)刀與活檢時(shí)，保存鞘管內(nèi)負(fù)壓）和超低溫冷凍刀一起穿刺到肺上，開(kāi)啟超低溫冷凍刀將肺局部冰凍，利用超低溫冷凍刀的冷凍原理建立密閉的負(fù)壓隧道。 ④退出超低溫冷凍刀，使用活檢槍經(jīng)之前建立的負(fù)壓隧道進(jìn)入，進(jìn)行穿刺活檢。 ⑤穿刺組織標(biāo)本即刻送病理科行快速病理檢查（必要時(shí)可使用活檢槍經(jīng)負(fù)壓隧道對(duì)病變組織進(jìn)行反復(fù)穿刺）。 一般等待20～40 min，若快速病理結(jié)果提示為良性，則手術(shù)操作結(jié)束。 若快速病理結(jié)果提示為惡性，則可采用超低溫冷凍刀對(duì)肺部病灶進(jìn)行冷凍滅活處理。 ⑥所有操作完成后囑患者平臥10 min，觀察有無(wú)胸痛、胸悶、呼吸不暢、咯血等癥狀。 再次行胸部CT 掃描觀察術(shù)后有無(wú)氣胸、血胸等并發(fā)癥，將患者送入病房繼續(xù)觀察治療。

1.2.3 操作中的一些細(xì)節(jié)問(wèn)題 ①建立超低溫冷凍隧道采用超低溫冷凍設(shè)備上20%能量，冰球溫度是-150°C。 設(shè)備復(fù)溫時(shí)，主要目的是為了退刀方便，對(duì)冰球影響不大，一般復(fù)溫到15°C 即可退刀，此時(shí)隧道外冰球還可以保存15 min 左右，所以反復(fù)多角度活檢時(shí)間以不超過(guò)5 min 為宜。 ②活檢標(biāo)本送冷凍組織病理后，即刻把冷凍刀頭重新插入隧道鞘管內(nèi)，對(duì)活檢損失部位進(jìn)行冷凍消融（圖2），以防腫瘤活檢破裂后腫瘤細(xì)胞種植風(fēng)險(xiǎn)。 冷凍消融能量保持20%， 等待冰凍組織病理診斷結(jié)果再?zèng)Q定是否后續(xù)序貫消融手術(shù)（冷凍維持等待期間發(fā)生血?dú)庑氐娘L(fēng)險(xiǎn)極小）。

圖2 肺穿刺活檢同時(shí)行腫瘤消融

2 結(jié)果

2.1 穿刺成功率及病理學(xué)結(jié)果

68 例患者的肺組織穿刺活檢均成功取得病理組織，其中有6 例經(jīng)2 次及以上復(fù)穿成功取到滿意病變組織。 68 例患者的快速病理結(jié)果提示有50 例（73.5%）為腺癌，8 例（11.8%）為炎性病變，6 例（8.8%）鱗癌，2 例（2.9%）成纖維細(xì)胞瘤，1 例（1.5%）梭形細(xì)胞腫瘤，1 例（1.5%）低分化癌。超低溫冷凍隧道式肺活檢的穿刺成功率為100%， 快速病理結(jié)果與常規(guī)病理結(jié)果的吻合度為100%。

2.2 并發(fā)癥情況

68 例患者中，術(shù)中發(fā)生冷休克1 例（1.5%），經(jīng)補(bǔ)液抗休克治療后緩解；術(shù)后發(fā)生肺不張2 例（2.9%），經(jīng)抗炎祛痰對(duì)癥治療后痊愈； 發(fā)生術(shù)后氣胸6 例（8.8%）， 經(jīng)胸穿抽氣或胸腔閉式引流術(shù)后痊愈；發(fā)生咯血6 例（8.8%），均為少量咯血，予以常規(guī)止血藥物治療后痊愈；發(fā)生胸腔積液16 例（23.5%），大部分為少量胸腔積液，經(jīng)保守對(duì)癥治療后痊愈，僅3例需經(jīng)胸腔閉式引流術(shù)后痊愈。 未發(fā)生空氣栓塞、腫瘤種植轉(zhuǎn)移等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

隨著介入技術(shù)的不斷進(jìn)步及器材的不斷創(chuàng)新，CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)已在臨床肺部病灶的診斷工作中得到了廣泛應(yīng)用，效果顯著［5-9］。 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的診斷準(zhǔn)確率及靈敏度均高達(dá)85%以上［10］，但是作為一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，也容易發(fā)生許多并發(fā)癥，如氣胸、血胸、出血、空氣栓塞、 腫瘤播散和種植等， 其中氣胸的發(fā)生率約在20%左右，血胸、出血的發(fā)生率約在15%左右［11-13］。 為在臨床工作中更好地開(kāi)展肺活檢技術(shù)，在提高診斷準(zhǔn)確率及靈敏度的同時(shí)降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，課題組成功設(shè)計(jì)出超低溫冷凍肺內(nèi)密閉負(fù)壓隧道裝置，研發(fā)了局麻經(jīng)皮超低溫冷凍隧道式肺穿刺活檢同期消融手術(shù)。 就本研究而言，局麻經(jīng)皮超低溫冷凍隧道式肺穿刺活檢同期消融手術(shù)在診斷準(zhǔn)確率、靈敏度以及并發(fā)癥等方面， 均優(yōu)于CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)。 此外，局麻經(jīng)皮超低溫冷凍隧道式肺穿刺活檢同期消融手術(shù)的優(yōu)勢(shì)還體現(xiàn)在以下方面：①使用超低溫冷凍刀將肺局部冰凍并建立密閉的負(fù)壓隧道后， 可大大減少因呼吸運(yùn)動(dòng)造成的干擾，最大限度地避免肺部在活檢時(shí)發(fā)生晃動(dòng)，在提高穿刺成功率的同時(shí)也能大大減少了諸如氣胸、血胸等并發(fā)癥的發(fā)生。 ②本研究建立的隧道孔徑較粗， 便于使用14 G 活檢槍（相比于經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)使用的18 G 活檢槍）以獲得更充足的病灶組織，既有利于提高診斷的準(zhǔn)確率，又有利于快速病理診斷。 在實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)，建立大口徑活檢隧道更有利于獲取類似胸腔鏡手術(shù)切除的較充足的組織標(biāo)本，以便實(shí)現(xiàn)快速病理診斷。 操作過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)的控制關(guān)鍵在于選擇合適的進(jìn)刀路徑，根據(jù)CT指導(dǎo)血管位置，特別是腫瘤異常血管，以防穿刺損傷，而與建立隧道的管徑粗細(xì)并無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。 ③課題組所建立的隧道是與外界封閉的負(fù)壓系統(tǒng)，在活檢時(shí)可以最大程度降低腫瘤播散、 種植或空氣栓塞的發(fā)生。 本研究曾在1 例行超低溫冷凍隧道式肺活檢患者的隧道式負(fù)壓密閉管道里面吸出的血液里找到癌細(xì)胞， 再次印證了普通肺活檢存在腫瘤細(xì)胞脫落的風(fēng)險(xiǎn)。 同時(shí)超低溫冷凍肺內(nèi)密閉負(fù)壓隧道裝置上的負(fù)壓球可以將活檢過(guò)程中一些殘留的雜質(zhì)、氣體、液體等吸出，在便于活檢操作的同時(shí)，有利于減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。 ④如肺部病灶快速病理確診為惡性病變， 待活檢結(jié)束后還可再次置入超低溫冷凍刀對(duì)病變組織進(jìn)行冰凍滅活處理， 既減少了腫瘤活檢后播散和種植的風(fēng)險(xiǎn)，又起到了一定的治療作用。 ⑤實(shí)施超低溫冷凍隧道式肺活檢時(shí)，同一病灶部位在實(shí)施冷凍前的快速病理結(jié)果與冷凍后的常規(guī)病理結(jié)果無(wú)明顯差異，即術(shù)中快速病理診斷即可達(dá)到常規(guī)病理診斷的標(biāo)準(zhǔn)。 ⑥該項(xiàng)新技術(shù)較適用于肺部良性病變、 肺功能不全、 肺結(jié)節(jié)位于肺深部肺段之間以及考慮復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的肺癌等患者，可以在一定程度上減少因肺活檢而行全麻下胸腔鏡肺活檢手術(shù)， 有利于減少手術(shù)創(chuàng)傷、 圍術(shù)期并發(fā)癥以及醫(yī)療費(fèi)用。

本研究結(jié)果顯示：超低溫冷凍隧道式肺活檢的穿刺成功率為100%， 快速病理結(jié)果與常規(guī)病理結(jié)果的吻合度為100%。 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生低于經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況［11-12］。

綜上所述，局麻下經(jīng)皮超低溫冷凍隧道式肺穿刺活檢同期消融手術(shù)是一項(xiàng)創(chuàng)傷小、 安全性高、 準(zhǔn)確率及靈敏度高的創(chuàng)新型肺組織穿刺活檢技術(shù)。 筆者認(rèn)為，局麻經(jīng)皮超低溫冷凍隧道式肺穿刺活檢同期消融手術(shù)可以作為全麻下胸腔鏡肺活檢手術(shù)的一種補(bǔ)充， 特別是對(duì)于不能耐受全麻的心肺功能不全的老年肺結(jié)節(jié)患者、 胸腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的肺結(jié)節(jié)患者等， 可以實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)（冰凍病理診斷時(shí)間一般20～40 min）、重復(fù)多次的組織病理診斷，可以同期對(duì)活檢部位進(jìn)行消融治療。

局麻下經(jīng)皮超低溫冷凍隧道式肺穿刺活檢同期消融手術(shù)是一項(xiàng)創(chuàng)傷小、安全性高、準(zhǔn)確率及靈敏度高的創(chuàng)新型肺組織穿刺活檢消融技術(shù)，后續(xù)將以更進(jìn)一步的研究來(lái)驗(yàn)證此項(xiàng)新技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。