近視激光手術LASEK與Smile的優劣分析

黃楊利，周文娟，孫麗麗

(攀枝花學院 附屬醫院，四川 攀枝花 61700)

0 引言

近視激光手術開展已經三十余年，由于手術技術成熟安全性較高，深得近視患者的喜愛。近視激光手術的方式很多，總的來說主要分為有瓣的和無瓣的角膜屈光手術。如果患者從事的行業有眼部碰撞風險，為安全起見，在手術前醫生通常會建議患者選擇角膜無瓣的屈光手術方式，比如LASEK手術、全飛秒Smile手術，但二者當中又如何取舍呢？筆者隨訪觀察了自2017年1月～2019年6月以來進行兩種手術方式的近視患者100人，從不同方面分析了兩種手術方式之間的優缺點，結果供大家參考，現報道如下：

1 對象和方法

1.1對象

選取自2017年1月～2019年6月分別行屈光LASEK手術和Smile手術的近視患者100人，其中行準分子激光手術LASEK者46例(90眼)，行飛秒激光手術Smile者54例(106眼)。所有患者全部為男性，年齡18～20(平均19±1.05)歲；近視屈光度在-2.00D～-6.00(平均-3.76±0.94)D之間，散光-3.50D以下；矯正視力0.8以上；術前問卷調查近視穩定2年以上或每年屈光度增長不超過-0.50D；無眼干癥狀；角膜厚度與屈光度匹配，無局部及全身手術禁忌癥；無佩戴隱形眼鏡或佩戴隱形眼鏡者需停戴2周以上。術前所有檢查及復查全部由同一醫生進行。

手術方式的選擇：兩組術者在屈光度、年齡、矯正視力等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。術者的屈光度和角膜厚度均適合兩種手術方式，術前患者自愿選擇任意一種手術方式。

1.2方法

行準分子激光LASEK手術患者術后常規佩戴角膜繃帶型隱形眼鏡，同時每天交替點可樂必妥眼液(1周)、雙氯芬酸鈉眼液(1周)、玻璃酸鈉眼液(1月)各4次，3天后來醫院去除隱形眼鏡，加用氟米龍眼液(4月)、小牛血去蛋白凝膠(1月)，均為4次/天。其中氟米龍眼液逐月減量1次，直到術后4月停用。行全飛秒激光Smile手術者術后當天戴外置眼罩，次日去眼罩后交替點可樂必妥眼液(1周)、玻璃酸鈉滴眼液(1月)、小牛血去蛋白凝膠(1月)、氟米龍眼液(1月)，每天各4次，其中氟米龍眼液逐周減量1次，1月后停用。所有患者術后第1周、1月、3月、6月均按時復查視力、角膜透明度、眼壓、驗光、角膜地形圖等，并在術后1、3、6月復查時完成眼表疾病指數(OSDI)問卷調查。眼表疾病指數(OSDI)問卷一共12題，內容包括：過去1周是否出現對光敏感、眼異物感、眼痛、視物模糊、視力波動、閱讀困難、夜間駕駛困難、操作電腦或銀行提款機時困難、無法看電視、遇大風天氣時眼部不適、低濕度(非常干燥)地方不適、處于空調房時不適等。每題有5個選項，分別得4分、3分、2分、1分、0分，OSDI評分=所有得分總和×25/測評題目總數，滿分為100分。OSDI值0-12分正常；>12—22分為輕度干眼；>22—32分為中度干眼；>32—100分為重度干眼[1]。綜合12題得分情況，判斷術后干眼程度及眼部舒適度。

行全飛秒激光Smile手術者中有一例在術中雙眼均發生吸環脫吸，還有一例右眼發生吸環脫吸，導致該眼手術取消，3月后均改行LASEK手術。故全飛秒激光Smile手術組在后期隨訪統計中減去2例(3眼)。

1.3 統計學分析

采用SPSS19.0統計軟件，所有定量資料結果記錄為均數±標準誤，定性資料結果記錄為例數(%)，定量資料用獨立樣本的t檢驗，定性資料使用x2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組術后裸眼視力恢復到術前矯正視力在不同時間段的眼數比較

成功行全飛秒激光Smile手術者52例(103眼)有89眼第二天裸眼視力即恢復到術前矯正視力，14眼由于術后層間反應重，延遲到1個禮拜復查時裸眼視力才恢復到術前矯正水平。行準分子激光LASEK手術46例(90眼)3天后去除角膜繃帶型隱形眼鏡，視力需要逐漸恢復，到1周時只有42眼的裸眼視力能達到術前矯正視力，48眼屈光度較高者到1月時裸眼視力才恢復到術前矯正水平。二組術者術后裸眼視力恢復到術前矯正視力在術后1天和術后1周時間段的眼數比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 術后裸眼視力恢復到術前矯正視力在不同時間段的眼數比較(眼)

2.2兩組手術方式的費用比較

本院雙眼行LASEK手術費為雙眼5100元，術前檢查300元，手術前后4月藥費500元，合計5900元。雙眼行Smile手術費19200元，術前檢查300元，手術前后1月藥費260元，合計19760元。二組比較LASEK手術總費用遠低于Smile手術總費用，具有經濟上的明顯優勢。

2.3兩組術后激素眼液使用時間比較

行LASEK手術的所有患者，術后氟米龍眼液必須點4月，第一個月每天4次，每次一滴，逐月減量1次。第一個月配合玻璃酸鈉滴眼液和小牛血去蛋白凝膠每天4次，第二月以后依據自己情況酌情停用。行Smile手術者術后氟米龍眼液必須點1月，第一周每天4次，每次一滴，逐周減量1次，同時配合玻璃酸鈉滴眼液和小牛血去蛋白凝膠每天4次，一月后停藥，有眼干癥狀者酌情續用玻璃酸鈉滴眼液。兩組患者在點藥期間定期復查眼壓，若有異常對癥處理。二組術后氟米龍眼液的用藥時間，LASEK手術者需要4月，而Smile手術者只需要1月，二者在術后激素眼液使用時間上比較Smile手術較LASEK手術具有絕對依從優勢。

2.4兩組首次手術失敗率(%)比較

46例(90眼)行LASEK手術的近視患者手術均一次性成功，無二次手術病史。54例106眼行Smile手術過程中有2例由于患者過度緊張，不能很好配合整個手術過程，導致3眼術中發生吸環脫吸，首次手術失敗。此2例(3眼)經觀察角膜恢復3月后二次手術，為避免再次發生吸環脫吸，3眼均改行LASEK手術，術后視力均恢復良好。但是可能由于樣本量小，兩組手術首次失敗率比較差異不具有統計學意義(F=2.587，P>0.05)，詳見表2。

表2 首次手術失敗率(%)比較

2.5兩組術后眼表疾病指數(OSDI)調查評分

兩組手術后1月、3月、6月復查時，眼表疾病指數(OSDI)調查評分顯示如表3：術后1月時LASEK組OSDI評分平均為15.10±0.6227；Smile組OSDI評分平均為10.20±0.6633，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。術后3月、6月LASEK組OSDI評分分別為9.40±0.476、8.40±0.636；而Smile組OSDI評分分別為8.30±0.366、7.20±0.442。兩組在3月、6月時的眼表疾病指數評分結果比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 術后不同時間眼表疾病指數(OSDI)調查評分比較

3 討論

激光角膜屈光手術術式通常分為以下兩類：激光板層角膜屈光手術和激光表層角膜屈光手術。激光板層角膜屈光手術是目前激光角膜屈光手術的主流術式，也包括僅以飛秒激光完成角膜基質微透鏡并取出的術式。激光表層角膜屈光手術包括：準分子激光屈光性角膜切削術(photorefractive keratectomy，PRK)、準分子激光上皮下角膜磨鑲術(Laser subepithelial keratomileusis，LASEK)、機械法-準分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(epipolis-laserin situ keratomileusis，Epi-LASIK)及經上皮準分子激光角膜切削術(Trans-Epithelialphotorefractive keratectomy，TPRK)[2]。既往表層切削手術的優點在于無瓣相關并發癥、術后生物力學較穩定，但有術后疼痛明顯、角膜上皮下霧狀混濁(haze)、糖皮質激素需要使用時間長、屈光回退等不足[3]。事實上近年來，中國準分子激光角膜屈光手術技術得到快速發展，準分子激光表層切削術進入了新的階段。由于設備的更新及技術的改進，目前的準分子激光上皮下角膜磨鑲術(LASEK)手術方法具有更加安全、穩定、可靠等優點。臨床上LASEK術后Haze的發生率已經非常罕見了，手術后的屈光回退率與其他板層角膜手術也無明顯差異。對于有從軍需求的人，手術選擇的重點在于選擇術后生物力學較穩定、無瓣風險的手術。目前本院開展的近視激光手術有LASEK手術，全飛秒Smile手術、飛秒激光輔助的LASIK手術，其中LASEK手術和全飛秒Smile手術均為無瓣手術，兩種手術方式都深得從軍患者的偏愛。從技術層面講，兩種手術在術后安全性、生物力學穩定性、屈光穩定性等方面都得到了一致的認可，同時LASEK手術還能進行個體化的切削，比如波前像差或者地形圖引導的角膜屈光手術，而全飛秒Smile手術在角膜基質透鏡的個性化制作有一定的困難[4]，但是術后患者舒適度好，視力恢復快是其優點。從軍患者在選擇手術方式時，一方面要考慮手術的技術性，另一方面還要考慮手術的實用性，本文就手術實用性對兩種手術方式從五個方面進行了比較。

首先，從手術費用上講，由于LASEK手術使用的是較早的鷹視藍調酷眼的準分子手術設備，其成本低，所以手術費用也低，整個手術費用僅需要5900元，而全飛秒激光Smile手術使用的是德國蔡司Visumax設備，是近10年最好的角膜屈光手術設備，由于手術成本高，所以手術費用也高，整個手術費用需要19760元，對于一些普通家庭來講，這是一筆不小的支出。

其次，LASEK手術在術后3天需要戴繃帶型隱形眼鏡，期間會有一些眼卡、畏光、流淚等不適，3天后摘除隱形眼鏡后眼部不適癥狀消失，視力需要逐漸提升，然后需要持續點激素類眼液(氟米龍眼液)4個月。而全飛秒Smile手術相對來說手術后患者眼部僅僅只有2小時左右出現眼卡、畏光、流淚等不適，次日不適癥狀完全消失，視力很快恢復。術后激素類眼液(氟米龍眼液)只需點1月，相對來說依從性會更好，患者更容易完成點藥過程。

然而，全飛秒Smile手術對術者手術技巧及患者的要求相對來說也更高些。對患者來說，首先屈光度不能太低也不能太高。屈光度太高，若術后回退后則不能二次行角膜基質內透鏡制作；屈光度太低，則角膜基質內透鏡太薄不易取出。同時，患者在術中的配合程度也至關重要，若患者不能保持固視，導致術中吸環失吸，則手術通常需要二期進行；二期手術個別可以再次行全飛秒激光Smile手術，但為保險起見，有些不得不改行表層手術。在本文隨訪的患者中，全飛秒Smile手術的失吸率達到了2.83%，明顯高于陳偉報道的0.46%[5]，可能是我們的樣本量較小的緣故。而對于患者而言，盡管最終通過再次手術后恢復了視力，但是增加了時間和經濟成本。

盡管從兩組手術后裸眼視力的恢復情況看，全飛秒激光Smile手術后第二天絕大數患者視力均達到了術前矯正視力，而LASEK術后一半以上的患者需要到術后1月才能恢復到術前矯正視力，但是最終不影響術者的參軍體檢。因為如果要參軍，必須提前半年行角膜屈光手術，因此視力恢復的快慢并不會影響體檢的結果。對于沒有時間要求的人群來講，較少的手術費用能獲得一樣的手術結果，尤其是家庭經濟條件一般的患者，LASEK手術也不失為一種好的選擇。

最后，從二者的眼表疾病指數(OSDI)調查評分結果來看，由于兩種手術方式都是無瓣手術，LASEK手術雖然完全沒有切斷角膜神經纖維，但是角膜上皮有一個重新生長愈合的過程。而全飛秒Smile手術的手術切口只有3mm左右，故對角膜神經纖維的創傷小。針對過去1周，做眼表疾病指數(OSDI)問卷，兩者在術后1月評分結果比較略有不同。術后1月時LASEK組OSDI評分平均為15.10±0.6227；Smile組OSDI評分平均為10.20±0.6633，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。由于LASEK術后上皮恢復需要時間，個別修復較慢的患者上皮會持續粗糙或者出現角膜卷絲，故不適感較全飛秒Smile手術者會更重些。隨著時間的推移，上皮完全修復、淚膜功能重建，兩者在術后3月和6月時OSDI評分比較差異沒有統計學意義(P>0.05)。因此二組手術方式總的來說舒適度是一致的。

綜上分析，從兩種手術方式的實用性來看，各有各的優勢。如果患者屈光度與角膜厚度的匹配程度都適合LASEK手術和全飛秒Smile手術，可以根據自身情況任意選擇。如果家庭經濟條件一般、沒有時間的要求，有很好的點藥依從性，可以選擇LASEK手術；如果家庭經濟條件好，不愿術后疼痛、要求視力很快恢復、不愿長時間點藥，能很好配合手術，則建議選擇全飛秒手術。當然如果患者屈光度過低、角膜相對過薄、角膜曲率太高，更適合LASEK手術；如果患者屈光度高、角膜厚度足夠、屈光度穩定好、且沒有經濟壓力，還是推薦首選全飛秒Smile手術。

總之，任何一種角膜屈光手術都是既有其臨床優勢又有其局限性，臨床醫師應充分了解患眼的解剖因素、患者的個體需求、手術設備的特點以及各種手術的適應證范圍，重視激光角膜屈光手術方式的精準個性化選擇，努力提高屈光不正患者術后的視覺質量[6]。而選擇近視手術的患者更需結合自己的實際情況，選擇一款安全、有效、經濟的手術方式，不要盲目追新，適合自己的才是最好的。