腦卒中后吞咽障礙病人實施間歇經口至食管管飼效果的Meta分析

王 瑤，王 芳，王 旭

成都中醫藥大學護理學院，四川610072

腦卒中已成為我國第一位死亡原因[1]，嚴重危害著人們的生命健康。吞咽障礙是腦卒中后最為常見的臨床并發癥之一，發生率達37%～78%[2]，表現為食物從口腔輸送到胃的過程中出現運動障礙或傳送延遲，極易導致病人營養不良、誤吸、肺炎、心理與社會交往障礙等并發癥，甚至發生窒息而死亡[3]，從而導致病人住院時間延長和病死率增加。嚴重吞咽障礙病人很難通過自主進食補充營養和能量，需要適當的替代喂養方法，臨床上常選用胃造瘺和鼻胃管進行腸外營養支持。胃造瘺改變了進食方式，且為有創性操作，存在出血、感染、腹瀉和導管移位等風險[4]。而長期通過留置鼻胃管(continue nasogastric tube，CNG)方式管飼會導致病人口咽運動受限、胃食管反流、吸入性肺炎等并發癥[5]。間歇性經口至食管管飼(intermittent oral-esophageal tube feeding，IOE)不將導管留置于胃內，僅在需要補充營養時，將導管經口插入食管，進食結束后即拔除，是一種更安全的管飼方法，現已逐漸在腦卒中吞咽障礙病人中應用。有研究指出間歇性管飼不僅是腦卒中吞咽障礙病人的營養支持方式，更是一種有效的吞咽訓練手段[6]。早在1985年Funahashi等[7]嘗試將間歇經口導管應用于有吞咽障礙的兒童，研究結果顯示患兒的營養狀況及吞咽功能均得到改善。鄭州大學吞咽障礙研究所經過多年實踐針對吞咽障礙病人營養供給探索出一種新的進食方法即IOE。在2017版《中國吞咽障礙評估與治療專家共識》中提出將IOE應用于腦卒中吞咽障礙的病人進行腸內營養支持[3]，但是我國最新的《中國腦卒中早期康復治療指南》中，間歇管飼在腦卒中后吞咽障礙的康復和營養管理中仍未被提及[8]。因此，從間歇管飼的提出到臨床應用仍需要更多的數據進行支撐。本研究采用Meta分析的方法系統評價IOE應用于腦卒中后吞咽障礙的臨床效果，以期為IOE的臨床實踐提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準

研究對象：符合1995年中華醫學會第四屆全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[9]，或經CT或磁共振成像(MRI)證實為腦卒中病人；經洼田飲水試驗證實吞咽功能≥3級的吞咽障礙病人。干預措施：試驗組采用IOE技術，對照組采用CNG技術，兩組常規護理等一致。研究類型：隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)。結局指標：吞咽功能治療有效率、營養狀況、不良反應。

1.1.2 排除標準

研究對象同時合并有影響結局指標的其他疾病，如嚴重糖尿病、肝腎功能不全、口腔疾病等；非中文、英文文獻；重復發表文獻；數據不全或無法獲取相關數據的文獻；低質量文獻；IOE結合其他非常規療法的RCT。

1.2 檢索策略

以主題詞和自由詞相結合，計算機檢索中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang datebase)、維普數據庫(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、the Cochrane Library、PubMed、Wed of Science、 EMbase、CINAHL數據庫關于IOE對腦卒中后吞咽障礙病人影響的RCT，檢索時間為建庫至 2021年 1 月26 日。英文檢索詞包括“stroke”“cerebral stroke”“apoplexy”“cerebrovascular accident”“cerebrovascular apoplexy”“acute stroke”“acute cerebrovascular accident”“deglutitiondisorders”“swallowing disorders”“dysphagia”“oropharyngeal dysphagia”“esophageal oysphagia”“enteral nutrition”“enteral feeding”“force feeding”“tube feeding”等，中文檢索詞包括“卒中”“腦卒中”“中風”“腦血管意外”“腦血管中風”“吞咽障礙”“吞咽困難”“咽下障礙”“腸道營養”“腸飼”“強制喂養”“管飼”等，為提高查全率，對所獲原文獻的參考文獻行“滾雪球”式人工檢索。

1.3 文獻篩選與資料提取

基于納入與排除標準，由2名研究人員獨立閱讀每篇文獻的標題和摘要，再通過閱讀全文篩選，排除不符合納入標準的文獻，獨立提取文獻資料信息并交叉核對，若有分歧，由第3名研究者仲裁或共同商議是否納入。資料提取的內容包括文獻基本信息(題目、發表時間、作者)、樣本量、干預持續時間、試驗組及對照組干預措施、結局指標等。

1.4 文獻質量評價

由2名研究人員按照Cochrane 手冊 5.1.0 推薦的隨機對照試驗偏倚風險評估工具對納入的文獻獨立進行質量評價，若遇分歧，則與第3人共同商議。評價項目包括：隨機序列的產生；分配隱藏；對參與者及實施者施盲；對結果測評者施盲；結果數據的完整性；選擇性報告研究結果；其他偏倚來源。對納入文獻均采用“低風險偏倚”“高風險偏倚”或“不清楚”進行逐條評價。完全符合上述標準，提示發生各種偏倚的風險較低，其質量為 A 級：部分滿足上述標準，發生偏倚的風險為中度， 其質量為 B 級；完全不滿足上述標準，發生偏倚的風險較高，其質量為 C 級，予以排除。

1.5 統計學方法

采用 RevMan 5.3 軟件進行 Meta 分析。定量資料采用標準化均方差(SMD)及95%置信區間(95%CI)表示，定性資料采用相對危險度(RR)及95%CI表示。通過χ2檢驗和I2判斷納入的研究間是否存在異質性，并對效應值進行異質性分析。若P>0.1，I2≤50%，則異質性可接受，選用固定效應模型；P≤0.1，I2>50%，則異質性較大，先進行異質性分析和處理，若異質性仍無法判斷來源時，則選擇隨機效應模型。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

初檢獲得相關文獻819篇，通過NoteExpress 軟件剔除重復文獻238篇，通過閱讀題目及摘要剔除文獻532篇，對49篇文獻閱讀全文后最終納入10篇文獻[10-19]，文獻檢索流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征

納入的10篇文獻[10-19]中，9篇中文文獻，1篇英文文獻，共涉及683例病人(試驗組343例，對照組340例)，納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻的質量評價

納入文獻質量等級均為B級，納入文獻的質量評價見圖2。

圖2 納入文獻質量評價(百分比圖)

2.4 Meta分析結果

2.4.1 IOE對吞咽功能治療有效率

6項研究[10，13-14，16-17，19]采用吞咽功能治療有效率對腦卒中吞咽障礙病人吞咽功能進行了評估，研究間異質性可接受(P=0.11，I2=45%)，選用固定效應模型。結果顯示，試驗組治療有效率優于對照組，差異有統計學意義[RR=1.43，95%CI(1.27，1.60)，P<0.000 01]，詳見圖3。

圖3 兩組吞咽功能治療有效率比較的森林圖

2.4.2 IOE對營養指標的影響

2.4.2.1 血紅蛋白

有7項研究[11-13，15-16，18-19]將血紅蛋白作為結局指標，研究間存在異質性(P=0.02，I2=62%)，選用隨機效應模型。結果顯示，試驗組血紅蛋白含量高于對照組，差異有統計學意義[SMD=0.74，95%CI(0.44，1.04)，P<0.000 01]，詳見圖4。

圖4 兩組血紅蛋白比較的森林圖

2.4.2.2 血清白蛋白

7項研究[11-13，15-16，18-19]將血清白蛋白作為結局指標，研究間異質性較大(P=0.001，I2=72%)，選用隨機效應模型。結果顯示，試驗組血清白蛋白含量高于對照組，差異有統計學意義[SMD=0.98，95%CI(0.62，1.34)，P<0.000 01]，詳見圖5。

圖5 兩組血清白蛋白比較的森林圖

2.4.2.3 血清前白蛋白

5項研究[12-13，16，18-19]將血清前白蛋白作為結局指標，研究間存在中度異質性(P=0.04，I2=60%)，選用隨機效應模型。結果顯示，試驗組血清前白蛋白含量高于對照組，差異有統計學意義[SMD=0.57，95%CI(0.24，0.90)，P=0.000 8]，詳見表2。

2.4.2.4 體質指數

3項研究[11，15-16]將體質指數作為結局指標，研究間不存在異質性(P=0.51，I2=0%)，選用固定效應模型。結果顯示，試驗組體質指數高于對照組，差異有統計學意義[SMD=1.13，95%CI(0.80，1.45)，P<0.001]，詳見表2。

2.4.2.5 血清總蛋白

2項研究[11，15]將血清總蛋白作為結局指標，研究間不存在異質性(P=0.93，I2=0%)，選用固定效應模型。結果顯示，試驗組血清總蛋白含量高于對照組，差異有統計學意義[SMD=0.69，95%CI(0.31，1.08)，P=0.000 4]，詳見表2。

2.4.2.6 健側上臂肌圍

3項研究[16，18-19]將健側上臂肌圍作為結局指標，研究間不存在異質性(P=0.82，I2=0%)，選用固定效應模型。結果顯示，試驗組與對照組間健側上臂肌圍值差異無統計學意義[SMD=0.09，95%CI(-0.18，0.36)，P=0.5]，詳見表2。

表2 IOE對腦卒中吞咽障礙病人血清前白蛋白、體質指數、血清總蛋白及健側上臂肌圍影響的Meta分析結果

2.4.3 吸入性肺炎發生率

有4項研究[10-11，13-14]選用吸入性肺炎作為結局指標，研究間不存在異質性(P=0.90，I2=0%)，選用固定效應模型。結果顯示，試驗組吸入性肺炎發生率低于對照組，差異有統計學意義[RR=0.43，95%CI(0.23，0.80)，P=0.007]。詳見圖6。

圖6 兩組吸入性肺炎發生率比較的森林圖

2.4.4 敏感性分析

血紅蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白3項營養指標的Meta分析存在較大異質性，因此，逐一進行敏感性分析。結果發現：①血紅蛋白，剔除Wei等[13]研究后，研究間不存在異質性(P=0.59，I2=0%)，選用固定效應模型。結果顯示，試驗組血紅蛋白含量高于對照組，差異有統計學意義[SMD=0.86，95%CI(0.65，1.07)，P<0.001]，結果與原結論一致。②血清白蛋白，剔除Wei等[13]研究后，研究間異質性可接受(P=0.08，I2=50%)，選用固定效應模型。結果顯示，試驗組血清白蛋白含量高于對照組，差異有統計學意義[SMD=1.06，95%CI(0.85，1.28)，P<0.001]，結果與原結論一致。③血清前白蛋白，剔除Wei等[13]研究后，研究間異質性可接受(P=0.13，I2=46%)，選用固定效應模型。結果顯示，試驗組血清前白蛋白含量高于對照組，差異有統計學意義[SMD=0.68，95%CI(0.44，0.93)，P<0.001]，結果與原結論一致。提示Meta分析結果比較穩定。

3 討論

3.1 IOE對改善腦卒中后吞咽障礙病人吞咽功能的影響

本研究納入文獻中有6項研究[10，13-14，16-17，19]報道了吞咽障礙治療有效率，評價標準均為洼田飲水試驗，結果證實試驗組吞咽功能改善情況優于對照組，差異有統計學意義。腦卒中后吞咽障礙是因吞咽相關的中樞部位或神經損傷，是調節吞咽的一個或多個階段神經損傷而導致進食困難的一組臨床綜合征，多表現為口腔咽喉部吞咽性肌麻痹、咽喉反射減弱或消失、喉升高困難、環咽肌順應性降低等癥狀[20]。留置胃管會改變病人原有的消化道生理環境，使鼻咽處于長期持續開放狀態，食管下段括約肌無法關閉完全，導致軟腭上抬受阻、咽反射遲鈍、吞咽器官發生失用性減退[21]。IOE是在病人進食前將胃管經口腔插入食管上段，進食后拔出胃管，呈間歇性，且在反復插入和拔出導管的過程中增加了對口腔及咽喉部癱瘓或麻痹的舌咽肌等吞咽相關肌群的刺激，進而促進這些肌肉群的收縮，利于激發吞咽反射環路，同時訓練喉部肌肉力量，從而改善病人吞咽功能[22]。

3.2 IOE對腦卒中吞咽障礙病人營養狀況的影響

本研究共報道了6項營養指標，包括血紅蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白、體質指數、血清總蛋白、健側上臂肌圍，Meta分析結果證實試驗組前5項指標優于對照組，差異有統計學意義，表明IOE能有效改善卒中后吞咽障礙病人營養狀況。營養不良是腦卒中吞咽障礙病人常見的并發癥之一，其發生率可達6.1%～62.0%[23]。腦卒中吞咽障礙部位主要包括口腔、咽、食管上端，而食管下端及胃功能基本不受影響。IOE技術模擬了病人進食的生理規律，當病人進食時經口插入營養管，使軟腭上抬，鼻咽腔開放，進食后關閉，為病人提供營養支持，保證病人的營養供應，還避免了留置胃管所導致的食管、胃黏膜損傷以及消化道潰瘍，保證了消化道正常的消化與吸收功能，促進病人對營養物質的吸收[24]。有3項研究[16，18-19]報道了健側上臂肌圍，但兩組比較差異無統計學意義，其中鞏文艷[16]的研究顯示治療6周后，試驗組病人健側上臂肌圍水平高于對照組，差異有統計學意義。其原因可能是健側上臂肌圍的測量結果與測量者、測量方法等因素有關，使得測量誤差較大；此外，納入本研究樣本含量相對較少，研究結果可能存在偏倚。

3.3 IOE對腦卒中吞咽障礙病人吸入性肺炎發生的影響

腦卒中吞咽障礙病人的進食安全及其并發癥問題已引起臨床醫護人員的重視。據統計，腦卒中吞咽障礙患吸入性肺炎的發生率高達11%～15%[25]。吞咽障礙病人常會發生食物反流、誤吸、吸入性肺炎等并發癥，嚴重影響病人的功能恢復。吞咽障礙引起的吸入性肺炎是腦卒中病人病程1個月內的第3位死亡原因[26]，而腦卒中留置胃管病人吸入性肺炎的發生率高達35%[25]。本研究納入文獻中有4項研究[10-11，13-14]報道了吸入性肺炎發生率，Meta分析結果證實試驗組吸入性肺炎發生率低于對照組，差異有統計學意義。其原因可能是IOE不需要進入胃內，且進食后拔出，不會誘發胃酸分泌，使食管下括約肌在進食結束后處于關閉狀態，減少胃內容物的反流，同時咽聲門上的內收反射敏感性增強，減少胃食管反流物在咽部滯留的機會，降低了吸入性肺炎的發生率[27]。

3.4 局限性

納入研究的整體質量不高，納入的10項研究質量均為B級，且均未對是否進行盲法進行描述；納入研究的干預時間不等(10～42 d)，且有些研究未報道干預時間；最終納入文獻數量較少，未進行發表偏倚分析。

4 小結

本研究對IOE法在腦卒中吞咽障礙病人中的應用效果進行了Meta分析，共納入10篇[10-19]文獻，分析結果顯示，對腦卒中吞咽障礙病人采用IOE進行營養支持，不僅可以改善營養狀況和吞咽功能，還可降低吸入性肺炎的發生。鑒于本研究的局限性，今后可在規范RCT設計方案的基礎上，開展多中心、大樣本的調查和干預。