液體敷料聯合造口粉治療失禁相關性皮炎效果的Meta分析

李 潤 ，楊支蘭*，翟艷萍，郭桂英，李懸懸，郝雯君

1.山西中醫藥大學護理學院，山西030619；2.山西白求恩醫院；3.山西省中西醫結合醫院

失禁相關性皮炎 (incontinence-associated dermatitis，IAD)的概念由Gray等[1]于2007年首次提出，指尿液或糞便接觸會陰或生殖器周圍皮膚時發生的皮膚炎癥。國外研究表明，IAD的患病率在5.6%～50.0%，發病率在3.4%～25.0%[2]。一項美國地區多中心研究顯示，IAD在失禁病人中的比例甚至達45.7%[3]。國內研究表明，IAD在住院病人中的發病率為6.2%，占失禁病人的32.6%[4-5]。IAD與壓瘡、感染等不良臨床結局的發生密切相關[6-8]，延長了病人的住院時間[9]，降低了生活質量[10]，而且增加了醫療費用和醫護人員的工作量，給家庭、社會都帶來了巨大的經濟負擔[11]。近年來，國內液體敷料聯合造口粉治療IAD的研究越來越多，但大部分研究樣本量較小，各研究結果差異較大[12]。本研究旨在采用循證醫學方法，系統評價應用液體敷料聯合造口粉治療IAD的效果。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究類型：隨機對照試驗。②研究對象：年齡≥18歲，因大小便失禁而發生IAD的病人[1]。③干預措施：所有病人均采用國際IAD共識中的常規護理方法[2]，試驗組在常規護理基礎上采用液體敷料聯合造口粉，對照組在常規護理基礎上采用氧化鋅軟膏、爐甘石洗劑、護臀膏、鞣酸軟膏中任意一種皮膚護理方法。④結局指標：治愈率、總有效率、平均治愈時間、復發率。皮損部位完全恢復正常為治愈；皮損部位皮膚紅腫改善，糜爛基本愈合，疼痛有所減輕為有效；臨床癥狀未改善為無效。所納入文獻至少包含其中2項結局指標。

1.1.2 排除標準

重復發表、數據不可靠或通過各種方法無法獲得全文及提取數據的文獻。干預措施雖為液體敷料聯合造口粉但又聯合了造口袋、氧療、激光、艾灸等其中任意一種輔助手段的研究。

1.2 文獻檢索

計算機檢索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、中國知網、維普數據庫、萬方數據庫、中國醫學文獻數據庫(CBM)，檢索有關液體敷料聯合造口粉治療失禁相關性皮炎的隨機對照試驗，檢索時間限定為建庫至2021年2月1日。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式，中文檢索詞包括“失禁相關性皮炎/失禁性皮炎/尿布性皮炎/浸漬損傷/尿布疹/會陰部皮炎/刺激性皮炎/會陰部皮疹”“液體敷料/皮膚保護膜/傷口保護膜”“造口粉/造口護膚粉”。英文檢索詞包括“diaper rash/incontinence-associated dermatitis/IAD/contact dermatitis/irritant dermatitis/perineal dermatitis/moisture associated dermatitis”“3M Cavilon/3M Cavilon No Sting Barrier Film/Cavilon NSBF/liquid dressing/skin protective film/”“ostomy power/stoma powder”。為了防止遺漏，同時查詢了納入文獻的參考文獻以及引用納入文獻的其他文獻。

以PubMed為例，檢索策略如下：

#1 "diaper rash"[MeSH Terms] OR "incontinence-associated dermatitis"[All Fields]OR "IAD"[All Fields] OR "contact dermatitis"[All Fields] OR "irritant dermatitis"[All Fields] OR "perineal dermatitis"[All Fields]OR "moisture associated dermatitis"[All Fields]

#2 "3M Cavilon"[All Fields] OR "3M Cavilon No Sting Barrier Film"[All Fields] OR "Cavilon NSBF"[All Fields] OR "liquid dressing"[All Fields] OR "Skin protective film"[All Fields]

#3 "Ostomy power"[All Fields]OR "Stoma powder"[All Fields]

#4 #1 AND #2 AND #3

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名評價者根據納入與排除標準，獨立進行文獻檢索、文獻篩選和文獻質量評價并交叉核對。如遇分歧，則討論解決，仍有分歧，由第3名研究者仲裁或由研究小組商議決定是否納入。將符合納入標準的文獻，閱讀全文進行相關資料提取，提取內容主要包括文章題目、作者姓名、發表日期、隨機方法、樣本量、干預方法、結局指標等。

1.4 文獻質量評價

按照Cochrane系統評價手冊5.1.0的評價標準[13]對納入的隨機對照試驗進行評價，評價內容包括隨機序列的產生、分配隱藏、研究對象或研究干預者盲法的實施、對結果評估者盲法的實施、結果數據的完整性、選擇性報告研究結果和其他偏倚7個條目，每個條目以“高偏倚風險”“低偏倚風險”“不清楚”進行評價。文獻質量分為A、B、C 3個等級。若納入文獻完全滿足上述質量標準，發生各種偏倚的可能性很小，為A級；如果部分符合上述質量標準，為B級；如果完全不符合上述質量標準，為C級。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3 軟件進行統計分析。治愈率、總有效率、復發率為二分類變量，計算其比值比(odds ratio，OR)；平均治愈時間為連續型變量，計算其均方差(mean difference，MD)，各效應量均給出其點估計值和95%置信區間(confidence interval，CI)。對納入研究的異質性進行判斷，若P>0.1且I2<50%，認為各研究間異質性可接受，選擇固定效應模型；若P<0.1或I2≥50%，各研究結果間存在統計學異質性，采用隨機效應模型合并效應量。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢獲得相關文獻213篇，其中英文文獻3篇，中文文獻210篇。利用EndNote剔除重復文獻后，剩余93篇；閱讀文章題目和摘要后，初步排除56篇文獻，剩余37篇；閱讀全文后，排除21篇，剩余16篇；進行文獻質量評價后，排除文獻質量為C級的文獻2篇，最終納入14個隨機對照試驗[14-27]，涉及979例病人。具體篩選流程及結果見圖 1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征

納入文獻均為中文文獻，其基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

(續表)

2.3 納入研究的偏倚風險評價

共納入14項研究[14-27]，3項研究[14，19，27]采用了隨機數字表法，1項研究[18]采用了抽簽法，其余10項研究只提及隨機分組，但具體方法不清楚；各研究均未說明是否做到分配隱藏；均未說明是否對研究對象、干預者、結果測評者實施盲法；各研究結果數據均完整報告；未發現選擇性報告。納入文獻質量均為B級，具體偏倚風險評價見表2。

表2 納入研究的偏倚風險評價

2.4 Meta分析結果

2.4.1 治愈率

14篇文獻[14-27]比較了液體敷料聯合造口粉較常規護理措施對IAD治愈率的影響，共979例(試驗組495例，對照組484例)病人，各研究間無異質性(P=0.45，I2=0%)，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示：與常規皮膚護理相比，液體敷料聯合造口粉可明顯提高IAD的治愈率[OR=3.54，95%CI(2.60，4.81)，P<0.000 01]。詳見圖2。

圖2 液體敷料聯合造口粉護理與常規護理治愈率比較的森林圖

2.4.2 總有效率

14篇文獻[14-27]比較了液體敷料聯合造口粉較常規護理措施對IAD總有效率的影響，共979例(試驗組495例，對照組484例)病人，各研究間無異質性(P=0.99，I2=0%)，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示：與常規皮膚護理相比，液體敷料聯合造口粉可明顯提高IAD的總有效率[OR=10.43，95%CI(5.48，19.87)，P<0.000 01]。詳見圖3。

圖3 液體敷料聯合造口粉護理與常規護理總有效率比較的森林圖

2.4.3 愈合時間

12篇文獻[14-16，18-23，25-27]比較了兩種不同護理措施對IAD愈合時間的影響，其中有2篇文獻[16，25]根據IAD嚴重程度分別統計愈合時間，未說明總體平均愈合時間，故愈合時間的Meta分析納入了10項研究，共665例(試驗組338例，對照組327例)病人，各研究間存在異質性(P=0.03，I2=50%)，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示：與常規皮膚護理相比，液體敷料聯合造口粉能縮短IAD病人的愈合時間[MD=-1.56，95%CI(-1.82，-1.30)，P<0.000 01]。詳見圖4。漏斗圖左右不對稱，圖形分布較為分散，可能存在發表偏倚或個別研究夸大液體敷料聯合造口粉治療IAD的效果。詳見圖5。

圖4 液體敷料聯合造口粉護理與常規護理愈合時間比較的森林圖

圖5 愈合時間的漏斗圖

2.4.4 復發率

9篇文獻[14-16，18-19，22-23，25，27]比較了液體敷料聯合造口粉較常規護理措施對IAD復發率的影響，共688例(試驗組349例，對照組339例)病人，各研究間無異質性(P=0.99，I2=0%)，采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示：與常規皮膚護理相比，液體敷料聯合造口粉能降低IAD病人的復發率[OR=0.07，95%CI(0.03，0.18)，P<0.000 01]。詳見圖6。

圖6 液體敷料聯合造口粉護理與常規護理復發率比較的森林圖

3 討論

3.1 液體敷料聯合造口粉治療IAD可提高療效

本研究結果顯示，采用液體敷料聯合造口粉的皮膚護理方法較應用氧化鋅軟膏、爐甘石洗劑、護臀膏等常規皮膚護理方法提高了IAD的治愈率和總體效率，這與以往的研究結果[28]一致，但楊婷[12]的研究結果則表示復合氧化鋅舒緩軟膏和液體敷料聯合造口粉兩種方案應用效果相仿。分析原因可能是液體敷料聯合造口粉預防效果和治療效果不同或復合氧化鋅舒緩軟膏與氧化鋅軟膏成分有差異所致。

3.2 液體敷料聯合造口粉的皮膚護理可縮短IAD的愈合時間

本研究結果顯示，采用液體敷料聯合造口粉的皮膚護理方法較爐甘石洗劑、氧化鋅軟膏、護臀膏等常規皮膚護理方法縮短了IAD的愈合時間。以愈合時間為結局指標分析時，研究間存在異質性，這可能與各研究納入IAD的嚴重程度、用藥方法、使用頻率和干預時長不一致以及納入研究存在發表偏倚有關。

3.3 液體敷料聯合造口粉的皮膚護理可降低IAD的復發率

本研究結果顯示，采用液體敷料聯合造口粉的皮膚護理方法較爐甘石洗劑、氧化鋅軟膏、護臀膏等常規皮膚護理方法降低了IAD的復發率。因為液體敷料是一種由薄膜劑(丙烯酸鹽共聚物)、溶劑(六甲基二硅醚、異辛烷)和增塑劑(聚乙基苯甲基硅氧烷)組成的多聚合溶液，噴灑于皮膚表面后，可迅速形成一層無色、透明的薄膜，不僅便于皮膚狀況的觀察，而且能起到隔離作用，從而降低了各種理化因素對皮膚的刺激，避免細菌感染[29]。同時，該薄膜良好的透氣性保證了皮膚的正常呼吸，為創面愈合提供了濕性環境。此外，因該保護膜不含乙醇，減少了對損傷皮膚的刺激，可明顯減輕IAD病人的疼痛。造口粉的主要成分為羧甲基纖維素鈉、瓜爾豆膠及黃原膠[30]，具有很好吸濕效果，可以保持皮膚干爽，與受損皮膚的滲液作用后還可形成凝膠狀的保護層，促進巨噬細胞及白細胞的自我活化，激發自體清創功能[16]，減輕皮膚損傷。因此，液體敷料與造口粉兩者聯合使用，不僅可以提高IAD的治愈率和總有效率，縮短治愈時間，降低復發率，還可以減輕病人的痛苦，降低護理工作量。給藥方法簡便易學，容易操作，推廣性較好。

3.4 液體敷料聯合造口粉的皮膚護理方法研究現狀

在液體敷料和造口粉的干預頻率上，9項研究[17，19-24，26-27]給予了說明，其中3項研究[17，19，24]視失禁情況而定；其余3項研究[22-23，27]的使用頻率為24 h 1～3次，3項研究[20-21，26]為24 h 1次或2次，這與宋娟等[31]推薦的12 h 1次的使用頻率較為接近，未來期望更多高質量的研究證實不同使用頻率對IAD治療效果的影響，若治療效果無統計學意義，則推薦低頻率的使用次數。

在液體敷料和造口粉的干預時長上，4項研究[14，20-21，26]給予了說明，多數研究的干預時長為3～7 d，由于IAD修復時間介于1～19 d，所以建議未來關于IAD治療措施的研究至少隨訪3周[31]，以增強各研究的可比性和可信度。

在液體敷料和造口粉的干預方法上，有5項研究[16，20-21，23，26]為“三粉三膜”的護理方法，即先將造口粉均勻噴涂于患處皮膚上，吸收5 min左右，抹去多余的造口粉，然后在距離皮膚表面10～15 cm處噴涂液體敷料，待膜干燥后，反復操作以上流程3次，共6層。何冰潔等[18，25]的研究中護理方法為“三膜三粉”，即先使用液體敷料再使用造口粉，重復3次。張鳳枝[15]的研究采用“膜+粉+膜”的護理方法，即先使用液體敷料，再用造口粉，最后使用液體敷料，共3層。其余4項研究[19，22，24，27]護理方法為“粉+膜”，共2層；1項研究[14]為“兩粉兩膜”。4項研究[15，18-19，25]采用了分級護理，Ⅰ級噴涂液體敷料，Ⅱ級噴涂液體敷料后再噴灑造口粉，Ⅲ級采用“三膜三粉”或“膜+粉+膜”的護理方法。可見，液體敷料聯合造口粉在用藥方法上，各研究未達成一致，目前，更多研究采用“三粉三膜”的護理方法。未來期望更多設計嚴謹的研究來證實用藥方法對治療效果的影響。

3.5 本研究存在的局限性

目前，IAD缺乏標準化的國際診斷工具，因此，在納入對象、效果評價上存在主觀性；納入的隨機對照試驗設計不嚴謹，隨機分配的方法、盲法的實施等未交代清楚；本研究未檢索到相關英文文獻，結果存在一定風險偏倚；納入研究在用藥方法、使用頻率、干預時長上未完全統一；各研究在成本效益的分析上均有欠缺。此外，外文文獻中未檢索到液體敷料聯合造口粉的研究，多為液體敷料單獨使用與常規護理方法的比較[32-33]，未來期望更多研究證實液體敷料、造口粉兩者聯合使用與單獨使用存在的療效及成本差異。目前，有研究顯示，藻酸鹽敷料、拜爾透明貼、硅酮敷料、一些中草藥制劑等的應用效果要優于液體敷料聯合造口粉，但由于同類報道數量少，不能系統評價其治療效果[31，34-36]。

4 小結

液體敷料聯合造口粉較爐甘石洗劑、氧化鋅軟膏、護臀膏等常規皮膚護理方法能明顯提高IAD的治愈率、總有效率，縮短愈合時間，降低復發率，是目前國內治療IAD的理想方法。然而，由于納入本研究的干預時間和方法略有差別，且部分文獻的質量不高，因此，未來需要多中心、大樣本、高質量的研究進一步探究應用液體敷料聯合造口粉對IAD的護理效果，從而為臨床提供更加可靠的證據。