不同護理干預措施對腦卒中病人下肢深靜脈血栓預防效果的網狀Meta分析

張 玲，謝仙萍，苗華麗

1.山西中醫藥大學，山西030619；2.山西白求恩醫院

腦卒中是指腦動脈血管發生了出血或梗阻導致循環障礙，引起病人神經功能障礙，主要以運動神經損害為主[1]。腦卒中又稱腦血管意外，其發病率和死亡率都很高，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中。下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)作為腦卒中的常見并發癥之一，高齡、長期臥床、靜脈管壁損傷、血液高凝狀態、重度肢體癱瘓等為下肢深靜脈血栓發生的高危因素[2]。一旦發生不僅會影響病人的生活質量，而且也會導致肢體殘疾，嚴重者甚至會由于栓子的脫落導致肺栓塞的發生，進而威脅病人生命。近年來，腦卒中病人下肢深靜脈血栓的發生率呈現升高趨勢，腦卒中病人發生下肢深靜脈血栓仍然以為預防為主。19世紀，Virchow提出了導致人體靜脈系統出現血栓的三大重要因素，分別是血液凝滯、靜脈壁的損傷和血液的高凝狀態，采取有效方法防止血栓形成是預防下肢深靜脈血栓形成的關鍵措施[3]，因此，進行護理干預是非常必要的。本研究采用網狀Meta分析方法，對不同護理干預方法進行評價，以期為臨床提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準

1.1.1.1 研究類型

國內外公開發表的隨機對照試驗(randomized controlled trail，RCT)，中文、英文均可。

1.1.1.2 研究對象

符合楊樹源[4]編著《神經外科學》中腦卒中的診斷標準，并經頭顱CT確診為腦梗死、腦出血的病人；入院時無下肢深靜脈曲張病人；臥床或肢體偏癱病人。

1.1.1.3 干預措施

試驗組采用集束化護理、康復護理、氣壓治療儀、循證護理、預見性護理、早期運動護理、針對性護理這7種護理干預方法中的任意一種；對照組采用常規護理方法。

1.1.1.4 結局指標

下肢深靜脈血栓發生率。

1.1.2 排除標準

①非中文、英文文獻；②重復發表的文獻；③信息不完整、無法從文獻中提取出有效的結局數據；④統計方法不正確；⑤研究類型沒有明確交代；⑥無法獲取全文；⑦研究對象合并下肢深靜脈曲張、危重癥病人、急性期和手術病人；⑧綜述、個案報道、會議論文、系統評價；⑧文獻質量差。

1.2 檢索策略

計算機檢索2010年1月1日—2020年11月8日的中英文數據庫，中文文獻檢索中國知網(CNKI)、萬方數據庫、中文科技期刊數據庫和中國生物醫學文獻數據庫(CBM)，英文文獻檢索PubMed、EMbase和the Cochrane Libarary數據庫。根據每個數據庫的特點采用相應的檢索策略進行檢索。此外，手工檢索所有文獻附錄的參考文獻。中文、英文均采用主題詞和自由詞相結合的檢索策略。中文檢索詞為：腦卒中/卒中/中風/腦血管意外/腦出血/腦梗死，深靜脈血栓/靜脈血栓栓塞癥/下肢靜脈血栓/深靜脈栓塞，護理/氣壓治療儀，隨機對照試驗/隨機對照/隨機；英文檢索詞為：stroke/cerebrovascular accident/brain vascular accident/apoplexy/cerebral stroke/cerebral infarction，deep vein thrombosis/deep vein thrombus/deep venous thrombosis，nursing/intermittent pneumatic compression devices，randomized controlled trial。

以PubMed數據庫為例，檢索策略如下：

#1 Stroke[MeSH Terms]

#2 ((((((((Strokes[Title/Abstract]) OR (Cerebrovascular Accident[Title/Abstract])) OR (Brain Vascular Accident[Title/Abstract])) OR (Cerebrovascular Stroke[Title/Abstract])) OR (Apoplexy[Title/Abstract])) OR (Cerebral Stroke[Title/Abstract])) OR (Acute Stroke[Title/Abstract]))OR (Acute Cerebrovascular Accident[Title/Abstract])) OR (cerebral infarction[Title/Abstract])

#3 #1 OR #2

#4 Venous Thrombosis[MeSH Terms]

#5 ((((((((Phlebothrombosis[Title/Abstract]) OR (Phlebothromboses[Title/Abstract])) OR (Venous Thromboses[Title/Abstract])) OR (Deep Vein Thrombosis[Title/Abstract])) OR (Deep Vein Thromboses[Title/Abstract])) OR (Deep-Venous Thrombosis[Title/Abstract])) OR (Deep-Venous Thromboses[Title/Abstract])) OR (Deep Venous Thrombosis[Title/Abstract])) OR (Deep Venous Thromboses[Title/Abstract])

#6 #4 OR #5

#7 (nursing[Title/Abstract]) OR (Intermittent Pneumatic Compression Devices[Title/Abstract])

#8 ((randomized controlled trial[Publication Type]) OR (randomized[Title/Abstract])) OR (placebo[Title/Abstract])

#9 #3 AND #6 AND #7 AND #8

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究人員根據文獻的納入和排除標準獨立篩選文獻，并對文獻進行數據提取和文獻質量評價，如果兩人出現分歧則由第3名研究人員判斷。資料提取內容包括：①納入研究基本信息，如研究題目、第一作者、發表年份、研究調查時間；②研究對象的基本情況，如年齡、性別、樣本量(試驗組和對照組)；③試驗組和對照組所采取的具體干預措施；④結局指標，下肢深靜脈血栓發生率。

1.4 文獻質量評價

由2名評價員根據Cochrane系統評價員手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風險工具，評價納入研究的偏倚風險[5]。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.4對納入研究的偏倚風險進行評價，采用StataSE 16.0軟件繪制森林圖和概率排序圖。本研究所關注的結局指標為下肢深靜脈血栓發生率。資料類型為二分類變量，采用比值比(odds ratio，OR)和95%置信區間(confidence interval，CI)為指標進行分析，以P<0.05為差異有統計學意義。納入研究的結果異質性采用CochraneQ檢驗(檢驗水準為α=0.1)進行分析，并結合I2判斷異質性大小。計算累計排序曲線下面積(surace under cumulative ranking curve，SUCRA)，以此對納入的不同干預方案進行評價[6]。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

按檢索策略應用計算機初步檢索得到可能相關的文獻770篇，采用EndNote軟件刪除掉重復的文獻后剩余392篇，然后閱讀標題和摘要，刪除不符合要求文獻得到354篇，最后閱讀全文再次篩選得到35篇文獻[7-41]，最終納入符合要求的35個隨機對照試驗研究，且均為中文文獻，涉及4 152例病人。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征

納入的35篇文獻[7-41]共涉及8種不同的護理干預方法，所有研究的對照組均為常規護理，試驗組為實施護理干預措施方案，在干預方案的實施中，3項研究采用了集束化護理，6項研究采用了康復護理，5項研究采用了氣壓治療儀，4項研究采用了循證護理，7項研究采用了預見性護理，7項研究采用了早期運動護理，3項研究采用了針對性護理，所有結局指標均為下肢深靜脈血栓發生率。

2.3 納入研究的偏倚風險評價結果

在納入的35篇文獻[7-41]中，26篇文獻報道了隨機數字產生的方法，其中23篇文獻采用了正確的隨機分配方法，涉及方法有隨機數字表、電腦隨機法。涉及的錯誤隨機分配方法有入院先后順序。報道的35篇文獻均無失訪，數據完整性較好。納入的RCT偏倚風險評價結果見圖2。

圖2 不同護理干預措施對腦卒中病人下肢靜脈血栓預防效果的偏倚風險評價(百分比圖)

2.4 網狀Meta分析

2.4.1 異質性檢驗

本次研究的35篇[7-41]文獻，經過異質性檢驗，I2=0%，且Q檢驗結果P=0.995，表明本研究選擇的文獻之間異質性達到了同質性標準，詳見圖3。

圖3 異質性檢驗結果

2.4.2 網狀Meta分析結果

與常規護理方法相比，集束化護理、康復護理、氣壓治療儀、循證護理、預見性護理、早期運動護理、針對性護理對預防下肢靜脈血栓的效果差異均有統計學意義(P<0.05)，詳見圖3。在7種護理干預方式的兩兩比較中，康復護理和預見性護理比較差異有統計學意義(P<0.05)，其他干預方法間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，詳見圖4。

圖4 網狀Meta分析結果

2.4.3 網狀Meta分析結果排序

干預措施的累積排序概率SUCRA值越大，表明該干預措施對預防腦卒中病人的下肢深靜脈血栓效果最好，根據SUCRA值得出各干預措施的排序結果如下：預見性護理>針對性護理>早期運動護理>循證護理>氣壓治療儀>集束化護理>康復護理>常規護理，詳見表1。

表1 SUCRA結果排序表 單位：%

2.5 發表偏倚檢驗

納入研究基本在漏斗圖兩側對稱分布，可以認為本研究存在發表偏倚的可能性是比較小的。詳見圖5。

圖5 發表偏倚漏斗圖

3 討論

3.1 納入文獻的偏倚風險評價

本研究考慮到可能影響研究結果的混雜因素，排除了危重癥、急性期和手術病人，僅納入了疾病處于穩定期的病人。本Meta研究納入文獻中各干預措施之間比較多來自間接比較，研究間的異質性檢驗結果表明差異無統計學意義，因此，其結論偏倚的可能性會很??；另外，在調整各研究的間接比較時，也考慮到了其臨床相似性和方法學相似性：①臨床相似性，嚴格根據納入和排除標準進行篩選，如納入的研究對象、干預措施和對照措施等方面；②方法學相似性，所有納入的研究均為RCT，納入研究的質量也無較大的偏倚。因此，本研究得出的結論具有一定的可靠性。

3.2 不同護理干預措施對腦卒中病人下肢深靜脈血栓影響的研究現狀

腦卒中偏癱病人由于肢體偏癱的程度不同，也會出現不同程度的肢體功能障礙，肢體活動受限，容易導致下肢深靜脈血栓的發生[42]，甚至會發生更嚴重的并發癥，極大地影響了病人的預后[43-45]。相關研究表明，針對腦卒中病人，如果不給予一定的干預措施，30%～40%的病人會發生下肢深靜脈血栓，而嚴重偏癱的病人下肢深靜脈血栓的發生率達到了60%～75%[46]。一項多中心大樣本的調查研究表明，存在血栓風險的4 643例腦卒中病人中，僅有57.9%的病人得到了預防[47]。目前，國內外已有大量研究探討了不同干預措施預防腦卒中病人下肢深靜脈血栓取得了不同程度的效果，但是缺乏相關證據證明哪一種干預措施對病人最有效。

3.3 不同護理干預措施對腦卒中病人下肢深靜脈血栓影響的效果比較

本研究共納入35篇[7-41]文獻，研究涉及8種不同的護理干預措施。網狀Meta分析結果顯示：在預防腦卒中病人下肢深靜脈血栓形成方面，預見性護理、針對性護理、早期運動護理、循證護理、氣壓治療儀、集束化護理、康復護理均優于常規護理；預見性護理優于康復護理。概率排序結果顯示：預見性護理成為最佳干預方法的可能性最大，次之依次為針對性護理、早期運動護理、循證護理等。基于本研究結果，考慮將預見性護理干預方案應用于腦卒中病人，以降低下肢深靜脈血栓發生率。

3.4 本研究的局限性

①納入的高質量文獻較少。本次研究納入的35篇文獻總體質量普遍不高，可能與研究設計的不嚴謹有關。有23篇文獻提及了正確的隨機分組方式，僅1篇文獻采用了分配隱藏方法，所有納入的文獻均未說明是否對研究者和受試者采用了盲法。因此，在研究過程的實施以及結果的測量中可能存在一定的偏倚。②在檢索文獻的過程中僅檢索了中文、英文文獻，存在語言偏倚，可能會對研究結果的全面性造成影響。③病人的基線資料比較不夠全面，在病人基線資料的調查中多數研究缺乏病人的經濟水平、受教育水平、基本生理指標和日常生活習慣(有無吸煙、飲酒不良嗜好)等。④本研究納入的關于集束化護理、針對性護理和循證護理的相關研究較少；④原始研究中的各個研究人員對各種不同的護理干預措施的實施方案有自己的理解，因此，同一種干預措施可能具體的實施方案稍微有所不同。

4 小結

本研究得出了預見性護理、針對性護理和早期運動護理可以較好地預防腦卒中病人下肢深靜脈血栓的發生，而常規護理、康復護理和集束化護理對下肢深靜脈血栓的預防效果并不理想。為了得出最佳的護理干預措施，本研究進一步分析了8種不同的干預措施的具體效果，研究結果表明了預見性護理是預防腦卒中病人下肢深靜脈血栓的最佳干預方式，此研究結果的得出為臨床提供了一定的理論基礎和指導意義。基于目前的研究結果，在未來的研究中，一方面應該致力于將每種護理干預實施方案制定規范統一的實施標準，以此保證多個研究之間具有可比性；另一方面還需要進行更多大樣本和高質量的研究來證實結論，從而為臨床護理人員降低腦卒中病人下肢深靜脈血栓進行護理干預提供理論依據。