顱腦損傷病人急救階段實施臨床護理路徑效果的Meta分析

蔡鴻妃，崔宇紅*，張鳳娃，陳 霞，張樂樂，李 娟

1.甘肅中醫藥大學護理學院，甘肅730000；2.甘肅省人民醫院

顱腦損傷是外力直接作用于頭部引起的顱骨及腦組織損傷，是神經外科重癥疾病之一，其發生率約占全身損傷的10%～15%[1]，僅次于四肢損傷，主要因交通事故、墜落、跌倒、火器所致。顱腦損傷傷勢復雜，病情變化快，病死率高，病人預后及生活質量低，因此，在急救階段迅速判斷傷情，采取有效對癥急救措施是搶救成功的關鍵[2]。臨床路徑源于20世紀50年代國外的工業質量管理體系，后逐漸應用于醫學領域。臨床護理路徑(clinical nursing pathway，CNP)是臨床路徑的重要組成部分，是指依據每日標準護理計劃為某個病種的病人設定的護理模式[3]，已被證明是改善神經系統疾病預后最有價值的工具[4]，它由病人每一個診斷的常規護理計劃綜合而成，能夠指導護士有預見性、具體化、標準化、主動地工作，同時也使病人明確自己的康復目標，自覺參與到疾病管理過程中，其目的是減少延遲康復和資源浪費，提高護理服務質量，促進和諧醫患關系。已有研究報道，顱腦損傷急救階段護理中引入臨床護理路徑，可取得良好的效果[2]。本研究通過檢索已發表的有關臨床護理路徑在顱腦損傷病人急救階段應用的文獻，擬從循證醫學角度探討臨床護理路徑的應用效果。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library、Web of Science、中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang database)、維普數據庫(VIP)和中國生物醫學文獻數據庫(CBM)，從建庫至2020年11月1日的臨床護理路徑在顱腦損傷病人急救階段應用效果的臨床隨機對照試驗(RCT)。按各數據庫的特點采取相應的檢索策略檢索，中文檢索詞包括“臨床護理路徑”“顱腦損傷”“腦損傷”。英文檢索式為(clinical nursing pathway OR clinical nursing path OR CNP OR clinical care path OR clinical pathway of nursing)AND(TBI OR craniocere bral injury OR craniocerebral injuries OR brain injuries OR brain injury OR cerebral injury)。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①采用隨機對照設計方案；②納入病人均為顱腦損傷急救階段病人；③干預措施試驗組采用臨床護理路徑，對照組采用常規護理；④研究指標包括病人的搶救時間、搶救費用、并發癥的發生率、病人及家屬的護理滿意度、搶救成功率等5項指標中至少兩項。排除標準：①非RCT；②無法獲取全文或者重復發表的文獻。

1.3 文獻質量評價及資料提取

納入文獻采用Cochrane手冊5.1.0版進行質量評價，主要內容包括隨機序列的產生、隨機方案的分配隱藏、盲法、數據的完整性和選擇性報告結果等7個方面。文獻質量評價等級為A級、B級、C級。按下列程序進行評價及資料提取：由兩位評價者分別對符合納入標準的同一篇原始文獻進行質量評價和資料提取，并進行交叉核對，如有分歧則進行討論或由另外1位研究者協助解決。

1.4 統計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行統計分析。在Meta分析中，排除臨床異質性和設計異質性后，用χ2檢驗探討統計學異質性。當P>0.1，I2<50%時，則各項研究具有同質性，選用固定效應模型(fixed effect model)進行Meta分析；如果P≤0.1，I2≥50%，則采用隨機效應模型(random effect model)進行Meta分析。采用比值比(OR)、均方差(MD)為效應量，以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過檢索數據庫得到相關文獻986篇，其中中文文獻737篇，英文文獻249篇。經Endnote X8軟件去重275篇，進一步閱讀文題與摘要，排除文獻661篇，經仔細閱讀全文后排除文獻37篇，最終納入文獻13篇[5-17]，詳見圖1。

圖1 文獻納入流程圖

2.2 納入文獻的基本特征

納入文獻13篇[5-17]，涉及1 221例病人，試驗組613例，對照組608例。試驗組實施臨床護理路徑干預措施，對照組實施常規護理干預措施。臨床護理路徑措施包括：成立臨床護理路徑制定小組，制定顱腦損傷急救階段臨床護理路徑；按路徑進行搶救，入院后立刻開通綠色通道，辦理住院手續，吸氧，建立靜脈通路，并組織行頭顱CT、心電圖檢查；需要手術者急診抽血、準備手術；最后由路徑組另1名負責人員填寫臨床護理路徑表、搶救記錄單。納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻的質量評價

采用Cochrane手冊5.1.0版進行質量評價，13篇文獻中有 2篇為A級文獻，11篇為B級文獻。詳見圖2。

圖2 偏倚風險百分圖

2.4 Meta分析結果

2.4.1 搶救時間

納入的13篇文獻[5-17]均報道了搶救時間，共涉及1 221例病人，其中試驗組613例，對照組608例，異質性檢驗顯示，P<0.000 01，I2=98%，采用隨機效應模型進行分析。結果顯示：兩組差異有統計學意義[MD=-13.68，95%CI(-17.37，-9.98)，P<0.000 01]，即試驗組搶救時間短于對照組。詳見圖3。采用敏感性分析探索異質性來源，逐一剔除每篇文獻后重新計算I2，發現每次剔除后均未對最終結果產生影響，因此，研究結果較為穩定。閱讀全文后考慮異質性來源于各研究納入的顱腦損傷病人的受傷原因(交通事故、高處墜落、斗毆等)及顱腦損傷部位(硬腦膜下/外血腫、腦內血腫、腦干損傷等)不同，從而影響顱腦損傷病人急救階段的搶救時間。

圖3 兩組病人搶救時間比較的森林圖

2.4.2 搶救費用

納入的6篇文獻[5，7-8，10，15-16]報道了搶救費用，共涉及541例病人，其中試驗組273例，對照組268例，異質性檢驗顯示，P<0.000 01，I2=88%，采用隨機效應模型進行分析。結果顯示：兩組差異有統計學意義[MD=-134.83，95%CI(-187.04，-82.62)，P<0.000 01]，即試驗組病人的搶救費用少于對照組。詳見圖4。采用敏感性分析探索異質性來源，逐一剔除每篇文獻后重新計算I2，發現每次剔除后均未對最終結果產生影響，因此，研究結果較為穩定。閱讀全文后考慮異質性來源于各研究納入的顱腦損傷病人的受傷原因(交通事故、高處墜落、斗毆等)及顱腦損傷部位(硬腦膜下/外血腫、腦內血腫、腦干損傷等)不同，從而影響顱腦損傷病人急救階段的搶救費用。

圖4 兩組病人搶救費用比較的森林圖

2.4.3 并發癥發生率

納入的3篇文獻[5，14，17]報道了并發癥發生率，共涉及320例病人，其中試驗組160例，對照組160例，異質性檢驗顯示，P=0.60，I2=0%，采用固定效應模型進行分析。結果顯示：兩組差異有統計學意義[OR=0.26，95%CI(0.14，0.50)，P<0.000 1]，即試驗組并發癥發生率低于對照組。詳見圖5。

圖5 兩組病人并發癥發生率比較的森林圖

2.4.4 病人及家屬的護理滿意度

納入的6篇文獻[9-10，12-14，16]報道了病人及家屬的護理滿意度，共涉及595例病人，其中試驗組299例，對照組296例，異質性檢驗顯示，P=0.90，I2=0%，采用固定效應模型進行分析。結果顯示：兩組差異有統計學意義[OR=5.97，95%CI(3.85，9.27)，P<0.000 01]，即試驗組病人及家屬的護理滿意度高于對照組。詳見圖6。

圖6 兩組病人及家屬護理滿意度比較的森林圖

2.4.5 搶救成功率

納入的8篇文獻[5-6，9，11-12，14，16-17]報道了搶救成功率，共涉及760例病人，其中試驗組380例，對照組380例，異質性檢驗顯示，P=0.99，I2=0%，采用固定效應模型進行分析。結果顯示：兩組差異有統計學意義[OR=3.36，95%CI(2.08，5.40)，P<0.000 01]，即試驗組搶救成功率高于對照組。詳見圖7。

圖7 兩組搶救成功率比較的森林圖

2.4.6 發表偏倚

本研究將搶救時間作為結局指標進行發表偏倚分析，以MD值為橫坐標，SE(MD)值為縱坐標繪制漏斗圖。結果顯示：納入研究基本分布較均勻，散點主要集中在圖形上部，僅少量散落，提示納入文獻的發表偏倚較小。詳見圖8。

圖8 搶救時間的漏斗圖

3 討論

3.1 文獻質量評價分析

本研究通過相關文獻的檢索及篩選，最終納入13篇文獻，其中有9篇提及使用隨機方法，1篇文獻使用分配隱藏，12篇文獻的研究對象、干預者及結果測評者均未使用盲法，但不會對結果產生影響，所有文獻數據完整，均規定研究對象的納入、排除標準，文獻質量中等，研究結果較為可靠。

3.2 Meta分析結果

3.2.1 臨床護理路徑可縮短顱腦損傷病人的搶救時間、降低搶救費用并減少并發癥發生

近年來，顱腦損傷的臨床診治及相關基礎研究均取得一定進展，但因其受傷機制多樣，損傷輕重不一，病理變化復雜，所以死亡率和致殘率仍高居全身各部位損傷之首。而臨床護理路徑作為一種新型的醫療護理管理模式[18]，在國內外內科疾病、慢性病及社區衛生服務中的應用研究不斷增加[19-20]，Meta分析結果顯示臨床護理路徑可顯著減少顱腦損傷病人急救階段的搶救時間、搶救費用，降低并發癥發生率，減輕病人經濟負擔，降低醫療成本，這與黃偉霞等[21-23]學者的研究結果一致。

3.2.2 臨床護理路徑可提高病人的搶救成功率，增加滿意度

顱腦損傷后病人大多意識障礙，可出現腦血管痙攣、腦水腫、腦疝等多種繼發性腦損傷，嚴重威脅生命健康，給病人及家庭帶來沉重的精神、經濟負擔。因此，損傷后急救的準確與及時是顱腦損傷病人搶救成功的關鍵，臨床護理路徑為顱腦損傷病人提供了其所需的復雜的多學科護理模式[24]，注重整體護理，體現了優質護理服務的內涵，確保了搶救的及時性與準確性。Meta分析結果顯示臨床護理路徑可以提高病人的搶救成功率及病人和家屬的護理滿意度(P<0.000 01)，從而提高病人的生存質量，這與季春玲[25]的研究結果一致。

3.3 本研究的不足及對臨床研究的建議

3.3.1 本研究的不足

①最終Meta分析僅納入了中文文獻，發表語種為英文、韓文、日文等未納入，可能產生發表性偏倚；②大多數文獻的分配隱藏及盲法條目報道不清楚，所納入文獻質量中等，期望在以后的研究中納入更多高質量的RCT來證實本研究結論。

3.3.2 對臨床研究的建議

由于顱腦損傷病人多樣的損傷機制與迅速變化病情，因此，在應用臨床護理路徑時要注意：①醫院及科室進行定期的臨床護理路徑研討及經驗案例分享會，讓護理人員真正認識到護理路徑的作用與價值；②各醫療機構在開展應用臨床護理路徑時，應落實優質護理服務，以病人為中心，結合病人的具體病情及病理機制，要求醫生、護士共同協商，帶動病人及家屬參與到醫療活動中來，制定個體化的臨床護理路徑方案；③實施臨床護理路徑過程中，醫生、護士要相互監督，不斷評價、反饋，以提高護理路徑的實效性。

4 小結

綜上所述，與常規護理措施相比，臨床護理路徑應用于顱腦損傷病人的急救階段，可以縮短搶救時間及降低搶救費用，減少并發癥的發生，提高搶救成功率，增加病人及家屬的滿意度，促進病人早日康復，提高生活質量。鑒于臨床護理路徑方案的特殊性，今后的研究仍需加大力度，融合護理實踐的相關理論，對臨床護理路徑的內容進行更詳細具體的闡述。