顯微超聲技術結合CBCT在上頜第一磨牙MB2根管再治療中的應用

林海廣

（寧明康齒口腔，廣西 崇左，532500）

上頜第一磨牙近中頰根根管變異，其解剖形態比較復雜，并且根管的類型比較多，另外根管本身就比較彎曲和狹小，不容易被發現，根管治療之后容易出現失敗和遺漏，在臨床治療上是一個難題[1]。上頜第一磨牙MB2根管治療的關鍵點在于成功將根管找到并進行徹底的填充[2]。隨著醫學的不斷發展和進步，顯微鏡和超聲技術在口腔科中聯合應用能有效提高根管的疏通率。其中錐形束CT（CBCT）是近年來出現的一種三維影響診斷輔助設備，與普通的CT相比較清晰度和分辨率更高，尤其適用于口腔牙體的檢查[3-4]。基于此，本研究為研討顯微超聲技術結合CBCT在上頜第一磨牙MB2根管再治療中的應用效果，選擇本院2018.1-2020.12收入的80例患者為研究對象，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇本院2018.1-2020.12收入的80例（80顆）顯微根管治療未疏通的MB2根管再治療患者，女39例，男41例，年齡18-49歲，均數為（33.15±2.09）歲。納入標準：（1）患者均同意進行顯微超聲根管再治療；（2）所有患者患牙的根尖孔已發育完全，未出現明顯傾斜移位。排除標準：（1）患有系統性、全身性疾病；（2）存在張口受限；（3）患牙因牙體缺損較大或牙周炎無保留價值；（4）精神、認知存在障礙。

1.2 方法手術器械、材料：顯微鏡由蘇州蘇邁Zumax生產，啄木鳥根尖定位儀、DG16探針、C+挫、M2機用鎳鈦套裝、A-Hplus根充糊劑、超聲治療儀以及超聲工作尖、G鉆、根管銼等。術前：患牙在術前需要常規進行X線片檢查，依照X線片的特征、髓底與牙冠的形態特點、觀察近頰根根尖區存在復雜的牙周膜間隙，對MBI根管進行定位，若是根管周圍發現與其近似平行走向的線狀透射影時，要考慮MB2的存在，若是X線片偏移或者平行投照發現根管的影像或者診斷絲不在根管的中央時，便要高度懷疑MB2的存在。所以要采取顯微根管再治療的患牙必須要進行CBCT檢查對照。MB2根管的探查和定位：采取斜方形開髓入口，根管手術顯微鏡下低倍在近頰主根管口舌側大概1-3mm，在MB-P根管口的連線周圍找MB2根管，使用超聲方法沿著MB-P連線的近中側，適當將牙本質去除1-2mm，使用根管口探針或者DG16探針探查近頰根根管口與腭根根管口之間的暗線或發育溝，找到根管口之后，通過探查、確定根管類型之后，用1-3號G鉆將根管中、上段敞開4-5mm，先使用15號的K銼將MB2根管疏通，若是15號K銼不能夠有效達到工作長度，便要換用8號或10號的C+銼并配合使用17%的乙二胺四乙酸凝膠(EDTA）。如果未發現MB2根管口，手術顯微鏡下中倍依照CBCT的結果在頰側的根管口深處去除相應位置的牙本質（1-2mm），將髓室底的髓石和牙本質碎屑用尖銳探針去除，找尋疏通根管，注意禁止過度尋找，以免出現髓腔側穿或者髓底穿孔，之后結合M2鎳鈦機用根管銼冠向下的方法進行根管預備，用1.5%NaOCL對根管系統進行沖洗，所有患牙在根管填充之前都要使用超聲對根管進行蕩洗，使用熱牙膠對根管進行垂直加壓填充。術前應用CBCT對根管再治療患者的患牙進行影像學檢查，進行矢狀面和橫斷面的斷層閱圖，通過CBCT成像系統對上頜第一磨牙近中頰根根管的形態以及MB2發生率進行分析，記錄下手術過程中顯微鏡對上頜第一磨牙MB2的檢查情況、髓室底根管口位置和數目、根管在預備過程中是否出現側穿、MB2發現率、近頰根根管的分型、工作長度喪失、臺階形成等情況，依照治療前后X線片對根管預備和填充效果進行評價。

1.3 觀察指標（1）觀察根管顯微鏡結合CBCT對頰側根管的定位與疏通情況。（2）觀察上頜第一磨牙近頰根根管的分型，共分為4型，I型：從一個根管口到一個根尖孔；II型：從兩個根管口進入，但是在根尖孔以上融合成單根管形成一個根尖孔；III型：兩個根尖孔與兩個根管口形成獨立的兩個根管：IV型：一個根管口進入根中分開形成兩個根尖孔。

2 結果

2.1 根管顯微鏡結合CBCT對頰側根管的定位與疏通情況本研究80例患者采用顯微超聲技術觀察近中頰根的根管數目，80顆上頜第一磨牙再治療中，大多數MB2根管口都比較隱蔽，在顯微鏡下去除髓室底牙本質的髓石和碎屑，將原根管填充物進行去除，應用小號K銼進行探查，共發現MB2根管口64個，發現率為80.00%（64/80），共疏通50個，疏通率為62.50%（50/80）。在治療過程中未出現管壁側穿、器械分離等并發癥。

2.2 上頜第一磨牙近頰根根管的分型上頜第一磨牙近頰根管的形態都各不相同，其中主要以II型和III型最常見，占比為31.25%和35.00%。詳見表1：

表1 上頜第一磨牙近頰根根管的分型

3 討論

牙髓出現鈣化主要是由于齲病、牙周病、牙齒過度磨損等導致，在出現鈣化的過程中牙髓的纖維成分不斷增多，細胞成分不斷減少，使得牙髓的再生修復能力不斷減低[5]。并且牙髓出現鈣化主要表現為根管和髓腔的空間減小和阻塞，導致根管治療的難度比較大。

有研究使用CBCT成像系統對上頜第一磨牙近頰根管的形態與MB2發生率進行觀察分析得出，上頜第一磨牙近頰根管的形態主要以2-2型為主，并且MB2發生率為78.00%[6]。本研究結果得出：近頰根雙根管以II型和III型最常見，占比分別為31.25%和35.00%。有效觀察上頜磨牙近頰根根管的形態，有助于提高上頜磨牙根管治療的成功率[7]。其中放大照明系統的使用和髓腔入口會對發現MB2根管產生重要影響。在手術過程中使用顯微鏡能夠有效提高找尋根管的能力以及制備髓腔入口，主要是由于顯微鏡能夠為操作者提供充足的放大和照明效果，并且采用根管顯微鏡的輔助能夠找出多根管，這很大程度上提高了髓室底、深部根管以及髓腔的可見度，有助于找尋到肉眼很難發現的根管口[8-9]。并且通過使用根管顯微鏡的放大作用，還能夠發現已經出現鈣化的根管，便于保留牙本質的顏色。有研究選取40顆上頜第一磨牙為研究對象，未使用顯微鏡時發現MB2根管的概率為52.00%，使用顯微鏡之后發現MB2根管的概率為83.00%，最終將標本切片、染色之后，得到MB2的存在率達到90.00%[10]。本研究在上頜第一磨牙MB2根管再治療中應用顯微超聲技術結合CBCT，80顆上頜第一磨牙共發現MB2根管口64個，發現率為80.00%，共疏通50個，疏通率為62.50%，表明在手術中應用顯微鏡能夠有效提高治療過程中對于MB2的定位，避免出現遺漏的情況。將髓腔入口制備好能夠有助于提高找尋根管的能力，將根管近中壁部分突起的牙本質進行去除，減少相應部位的彎曲度，能夠有助于提高MB2根管的疏通率[11]。另外在治療上頜第一磨牙時，要仔細探查MB2以及以及其他可能出現的非常規根管，并且在治療過程中要保持謹慎小心，由于其通常伴隨多側支以及比較大的彎曲度[12]。還有對MB2擴通產生影響的因素除了患者自身的解剖特點，還包括封閉劑阻塞、碎屑堆積、鈣化、解剖變異等情況。上頜第一磨牙的位置在牙弓的后方，其手術視野比較小，并且MB2彎曲還細小，因此在治療過程中使用的擴通器械是否合適也很重要。當前使用的鎳鈦機動器械成形能力比較好、彈性比較高，因此應用效果較佳。在治療過程中常用的器械還有超聲根管治療儀，超聲根管治療儀擴大能力較好，并且使用起來方便又安全。

綜上所述，使用顯微超聲技術結合CBCT探查上頜第一磨牙MB2根管再治療，使得操作可視化，提高上頜第一磨牙MB2的發現率和疏通率，值得臨床進一步應用和推廣。