吉林省2～<6歲健康兒童血清N末端B型利鈉肽原參考范圍的建立*

何 冰，徐攀洋，周 琪，許建成△

吉林大學第一醫院:1檢驗科;2.兒科，吉林長春 130021

N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)可用于心力衰竭篩查、診斷、鑒別診斷、病情嚴重程度及預后評估[1]。出院前的NT-proBNP檢測有助于評估心力衰竭患者出院后的心血管事件發生風險[2]。NT-proBNP無生物學活性，具有半衰期長、體外穩定、血清中水平高易檢測等特點[3]。基于NT-proBNP較高的臨床應用價值，其受到了臨床醫生的普遍認可與重視。目前，NT-proBNP參考范圍多由檢測試劑生產廠商所提供，或來源于歐美人群的研究數據，并不能反映和代表我國人群的水平特征。我國至今尚未發布全國性兒童檢驗項目參考范圍，兒童多沿用成人的參考范圍，而臨床實踐表明，成人參考范圍不適用于評估兒童健康狀況和疾病，這會導致臨床診斷誤差。目前，國內缺乏健康兒童NT-proBNP的大規模篩查，本研究旨在評估吉林省2～<6歲健康兒童NT-proBNP水平，并探討其相關影響因素，以期為臨床提供診療依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年8月至2018年11月來自吉林省長春市、吉林市、延邊朝鮮族自治州、松原市的社區和兒童保健中心2～<6歲健康兒童1 406例為研究對象，男692例，女714例。其中長春市645例(男306例，女339例)，吉林市147例(男73例，女74例)，延邊朝鮮族自治州149例(男81例，女68例)，松原市465例(男232例，女233例)。2～<3歲兒童437例，其中男212例，女225例；3～<4歲兒童309例，其中男158例，女151例；4～<5歲兒童186例，其中男98例，女88例；5～<6歲兒童474例，其中男224例，女250例。以調查問卷的方式進行初步篩查，排除標準：合并急慢性感染、消化系統疾病、腎臟疾病、內分泌系統疾病、血液系統疾病、結締組織病及心血管疾病；近6個月內有手術史，近4個月內有輸血史，近2周內有藥物使用史；體質量指數(BMI)超出同齡人標準BMI的10%。經調查問卷排除后剩余兒童再進行實驗室篩查，排除標準：乙肝病毒表面抗原陽性，丙肝病毒抗體陽性，人類免疫缺陷病毒抗體陽性，血清肌酐>120 μmol/L，血清尿酸>475 μmol/L，空腹血糖>7.0 mmol/L，C反應蛋白>12.0 mg/L，血清肌酸激酶>500 U/L。本研究經本院醫學倫理委員會批準(倫理審批號：2016-306)。

1.2儀器與試劑 VITROS 5600全自動生化免疫分析儀及配套NT-proBNP試劑盒。

1.3標本采集與檢測 兒童采血前3 d正常飲食及活動，采血前1 d空腹8 h(3歲以下兒童空腹時間為3～6 h)后于清晨統一采血。血液標本采集后于室溫下靜置30 min以上，以3 000 r/min離心10 min，剔除明顯溶血、脂血、黃疸標本。經上述處理后，長春市來源標本于2 h內，非長春市來源標本于8 h內經冷鏈送至本院檢驗科檢測，檢測方法為化學發光法。

1.4質量控制 本院檢驗科已經通過中國國家合格評定委員會ISO15189醫學實驗室質量與能力認可，參加本研究的技術人員均經過系統培訓及考核。檢測設備由工程師定期維護及校準。

1.5統計學處理 采用SPSS25.0、LMS2.54軟件進行數據分析和繪圖。首先繪制分布圖和各年齡段箱圖，判斷計量資料是否服從正態分布，并直接觀察是否有離群值，使用Dixon法剔除離群值。呈非正態分布的計量資料以M(P25,P75)表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗；采用Spearman相關分析各指標與NT-proBNP水平的相關性；采用逐步法多重線性回歸分析NT-proBNP水平的獨立影響因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12～<6歲健康兒童NT-proBNP的參考范圍 各年齡段NT-proBNP水平均呈偏態分布。同一年齡段內男、女NT-proBNP水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，故無需按性別分組建立參考區間，見表1。隨年齡增加，NT-proBNP水平略呈下降趨勢，但總體較平穩，見表2。各年齡段間NT-proBNP水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，故無需按年齡分組建立參考區間。 2～<6歲健康兒童NT-proBNP的參考范圍為25～272 pg/mL，P2.5參考限、P97.5參考限的90%CI分別為23～28、258～288 pg/mL。

表2 吉林省2～<6歲各年齡段健康兒童NT-proBNP各百分位點水平(pg/mL)

2.2各指標與NT-proBNP水平的相關性 Spearman相關分析結果顯示，未控制年齡因素時，健康兒童NT-proBNP水平與年齡、三酰甘油、高密度脂蛋白、肌酐、尿素氮水平呈負相關(P<0.05)。控制年齡因素后，Spearman相關分析結果顯示，三酰甘油、BMI、尿素氮水平與NT-proBNP水平呈負相關(P<0.05)。進一步控制BMI因素后，Spearman相關分析結果顯示，尿素氮、三酰甘油水平與NT-proBNP水平仍呈負相關(P<0.05)，見表3。

表3 各指標與NT-proBNP水平的相關性

續表3 各指標與NT-proBNP水平的相關性

2.3NT-proBNP水平的影響因素分析 將NT-proBNP水平進行自然對數轉換，使其近似正態分布。將年齡、BMI、三酰甘油、高密度脂蛋白、肌酐、尿素氮引入多重線性回歸分析模型，結果顯示，年齡、BMI、三酰甘油、尿素氮為NT-proBNP水平的獨立影響因素(P<0.05)，見表4。

表4 NT-proBNP水平的影響因素分析

2.4與國內外相關研究建立的血清NT-proBNP參考范圍比較 與國內外相關研究建立的血清NT-proBNP參考范圍比較，本研究得出的參考范圍上限和下限均略有差異，見表5。

表5 與國內外相關研究建立的NT-proBNP參考范圍比較

3 討 論

NT-proBNP是心臟內分泌活動的產物，主要由心室肌細胞產生，通過腎臟排泄清除。近年來，血清NT-proBNP由于檢測快速、結果準確，在兒童心力衰竭中的應用越來越廣泛，因此建立適合兒童的NT-proBNP參考范圍十分必要。本研究在吉林省進行了健康兒童NT-proBNP水平調查，建立了2～<6歲健康兒童的參考范圍，并分析了健康兒童NT-proBNP水平的影響因素，為臨床診治提供了基礎數據。

本研究入組的樣本量較大，每一年齡段男女數量較平均，篩選標準嚴格，能較為客觀地反映健康兒童的NT-proBNP水平特征。本研究同一年齡段內男、女NT-proBNP水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，這與國外諸多報道結果一致[4-6]。隨年齡增長，NT-proBNP水平略呈下降趨勢，但各年齡段間NT-proBNP水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，因此無需按年齡分組建立參考區間。德國學者NIR等[6]對690例0～18歲健康者進行了NT-proBNP檢測，按年齡分為7組，其中>2～6歲兒童(81例)的參考范圍為5～391 pg/mL，參考上限高于本研究，出現此差異可能與檢測系統、種族、樣本量等不同有關。使用與本研究相同檢測系統的加拿大1～5歲兒童的NT-proBNP參考范圍為28～310 pg/mL[4]，參考上限及參考下限與本研究略有差異，可能與種族、樣本量等因素有關。國內長沙地區的相關研究結果顯示，1～4歲、>4～7歲健康兒童NT-proBNP的參考上限均高于本研究[7]，可能與檢測系統、年齡分布不同等因素有關。

本研究中，NT-proBNP水平的主要影響因素包括年齡、BMI、三酰甘油、尿素氮，與既往報道類似[8-10]。NT-proBNP水平隨著兒童年齡的增長有所改變，可能是由于隨著年齡增長，兒童心臟結構或功能發生了變化，或是多種因素相互作用的結果，其確切機制仍有待繼續研究。BMI是NT-proBNP水平的獨立影響因素，肥胖者心肌細胞神經肽的合成和釋放功能受損，釋放利鈉肽減少，從而影響NT-proBNP水平[11]。利鈉肽清除受體在脂肪組織中含量豐富，說明脂肪細胞可能參與了NT-proBNP在血液循環中的清除過程。有研究表明，糖基化失調可能對NT-proBNP水平也有一定影響[12]。三酰甘油對NT-proBNP的影響可歸因于非血流動力學因素。NT-proBNP主要通過腎臟排泄，受腎功能影響較大[13]。本研究中尿素氮是健康兒童NT-proBNP水平的獨立影響因素，驗證了SHENKMAN等[14]的報道。SAI等[10]的研究發現，年齡、血脂、腎功能等均與NT-proBNP水平有顯著相關性，上述因素對NT-proBNP的生物學影響仍有待進一步確定，但可以確定的是根據影響因素來探討人群NT-proBNP參考范圍具有重要的意義。

綜上所述，2～<6歲健康兒童NT-proBNP水平的參考范圍為25～272 pg/mL。年齡、BMI、三酰甘油、尿素氮是2～<6歲健康兒童NT-proBNP水平的獨立影響因素。建立各地區健康兒童NT-proBNP的參考范圍對兒童相關疾病的診療具有重要意義。