精漿生化指標與性激素在無精子癥不同病理分型患者中的差異及臨床意義*

劉 雯，房 格，于瑞梅，吳 霞，張浩波，高 選

山東大學附屬生殖醫院病理科/國家輔助生殖與優生工程技術研究中心/生殖內分泌教育部重點實驗室(山東大學)/山東省生殖醫學重點實驗室，山東濟南 250001

據世界衛生組織(WHO)統計，約10%～15%育齡期夫婦發生不孕不育，其中女性因素占30%～40%，男性因素占30%～40%，其余為男女雙方共同因素引起。無精子癥是男性不育癥的常見類型，約占男性不育癥的20%[1]。無精子癥包括梗阻性無精子癥和非梗阻性無精子癥，梗阻性無精子癥通過明確原因及積極治療后可獲得較高的授精成功率[2]。睪丸取精術(TESE)及輔助生殖技術(ART)的發展為非梗阻性無精子癥患者提供了生育機會，目前睪丸活檢是診斷非梗阻性無精子癥的“金標準”。研究證實無精子癥患者睪丸活檢病理分型結果與TESE的精子獲取率有關[3]。但因為睪丸活檢為有創性檢查，取材局限且不能反復進行，臨床亟需無創檢查指標聯合睪丸活檢來預測、評估男性無精子癥，并為其選擇合適的ART來獲得子代。精漿中含有大量潛在的與男性不育癥有關的生物標志物，在男性不育癥的診斷和治療中具有一定應用價值。精漿生化指標主要包括果糖、彈性蛋白酶及中性α-葡萄糖苷酶(NAG)等，上述指標變化與精囊功能、輸精管阻塞和生殖道炎癥等有關。果糖作為精子能量來源，在精子缺乏癥患者中表達減少[4]；臨床將NAG作為附睪特異性酶；而彈性蛋白酶主要反映生殖道炎癥，因此檢測上述精漿生化指標有利于診斷男性不育癥。研究已證實NAG聯合果糖檢測有助于診斷梗阻性無精子癥，并可通過結合其他實驗室檢查確定梗阻位置[5]。在性激素中，卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)和睪酮(T)在精子發生過程中起關鍵作用，其異常分泌可能是睪丸功能改變，導致男性不育癥的原因之一[6]。目前，精漿生化指標和性激素是男性不育癥常用的檢測項目，而精漿生化指標聯合性激素檢測在無精子癥不同病理分型中的相關研究較少[7]，因此，本研究對2017年1月至2019年7月于本院生殖男科就診的226例男性無精子癥患者的精漿生化指標、性激素水平進行綜合分析，探究其在不同病理分型患者中的表達差異，以及在評估無精子癥患者體外取精獲得精子方面的臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年7月于本院生殖男科就診的226例男性無精子癥患者為研究對象，年齡22～44歲，平均(28.5±3.9)歲。納入標準：符合《人類精液檢查與處理實驗室手冊》(第5版)[8]中無精子癥的診斷標準(射出的精液經離心沉淀后顯微鏡檢查，連續3次均未發現精子，需排除不射精或逆行射精情況)。排除標準：外傷史、器質性病變及遺傳病史。本研究所有患者均知情同意并經山東大學倫理委員會審核通過。

1.2儀器與試劑 主要儀器：Roche 801電化學發光免疫分析儀、精漿生化分析儀、離心機。主要試劑：精漿果糖檢測試劑盒、NAG檢測試劑盒、精漿彈性蛋白酶檢測試劑盒、FSH檢測試劑盒、LH檢測試劑盒、T檢測試劑盒。

1.3方法

1.3.1精漿生化指標檢測 患者禁欲2～7 d，采用手淫法收集精液，然后將全部精液置于一次性潔凈取精管內(精液量>0.5 mL)，新鮮精液標本液化后3 000×g離心15 min，留取精漿立即檢測，采用酶法檢測精漿果糖水平，參考值為一次射精≥13 μmol。采用改良Cooper法檢測NAG水平，參考值為一次射精≥20 mU。精漿彈性蛋白酶采用酶聯免疫吸附試驗檢測，參考值為<600 ng/mL。

1.3.2睪丸活檢及分組 患者均通過睪丸體外取精，將Bouin′s固定液保存的睪丸活檢標本送至病理科進行病理檢查。睪丸活檢標本根據生精細胞阻滯的不同階段及曲細精管中是否查見精子分為3種病理類型，包括生精功能低下(HS)、生精功能阻滯(MA)和唯支持細胞綜合征(SCOS)[9]。根據病理分型結果將納入研究的226患者分為HS組、MA組與SCOS組；根據睪丸活檢鏡下曲細精管中是否查到精子又將226例患者分為鏡下未見精子組(MA+SCOS)及鏡下見精子組(HS)。同時將睪丸活檢術后的新鮮標本送至輔助生殖實驗室進行分析，并檢測精子獲取率。

1.3.3性激素及睪丸體積檢測 采用電化學發光法檢測患者FSH、LH和T水平，FSH參考值為1.5～12.4 IU/L，LH參考值為1.7～8.6 IU/L，T參考值為249～836 ng/dL。采用多普勒超聲診斷儀測定患者左右側睪丸體積，正常睪丸體積≥12 mL[9]。

2 結 果

2.1精漿生化指標、性激素水平和睪丸體積在無精子癥3種不同病理分型中比較 睪丸活檢標本病理檢查結果顯示，226例無精子癥患者中包括HS 76例(HS組)，MA 24例(MA組)，SCOS 126例(SCOS組)，典型病理圖片見圖1。左右側睪丸體積、果糖、NAG、FSH、LH水平在3組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1、2。

注:A為SCOS(×10);B為SCOS(×20);C為MA(×10);D為MA(×20);E為HS(×10);F為HS(×20)。

表1 不同病理分型組性激素水平比較[M(P25，P75)]

表2 不同病理分型組睪丸體積及精漿生化指標水平比較

2.2精漿生化指標、性激素水平和睪丸體積在鏡下見、未見精子患者間比較 根據睪丸活檢鏡下是否查到精子將226例患者分為鏡下未見精子組(MA+SCOS)150例及鏡下見精子組(HS)76例，左右側睪丸體積、NAG、FSH、LH水平在兩組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3、4。

表3 鏡下見、未見精子患者性激素水平比較[M(P25，P75)]

表4 鏡下見、未見精子患者睪丸體積及精漿生化指標水平比較

2.3精子獲取率的影響因素分析 將結果2.2中差異有統計學意義的指標，即睪丸體積[(左側睪丸體積+右側睪丸體積)/2]、NAG、FSH、LH作為自變量，精子獲取率作為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，FSH水平升高是影響精子獲取率的獨立危險因素(P<0.05),見表5。

表5 影響精子獲取率的多因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

不孕不育目前已成為社會廣泛關注的問題之一[10]。男性不育癥可能與先天性發育異常、內分泌異常、隱睪、免疫學異常、高溫環境、輻射、生活習慣、心理因素、遺傳學異常、生殖系統腫瘤等因素相關[2，10]。病理分型為HS的無精子癥患者比MA和SCOS患者通過TESE獲得精子的可能性更高，但是MA和SCOS患者也有通過TESE獲得精子的可能性[11]。通過對臨床檢測指標與睪丸活檢標本病理分型的結果進行綜合分析，可為無精子癥患者病情評估及治療方案制訂提供更多依據。

目前，精液檢查包含精液常規及精漿生化指標檢測，臨床醫生在評估男性生育能力時較多關注精子質量，在一定程度上忽略了對精漿成分的分析。研究表明，精漿果糖是維持生精功能所必需的；哺乳動物附睪分泌大量NAG，在精子成熟及獲能過程發生的糖基化反應中起重要作用，其活性高低對精液質量產生直接影響[12]。精液異常主要表現為少、弱精子或無精子，其常見病因之一為生殖道感染累及附睪，誘發慢性附睪炎，降低NAG活性，同時也會使彈性蛋白酶發生相應變化[4]。本研究中，精漿果糖、NAG水平在不同病理分型的無精子癥患者間比較，差異有統計學意義(P<0.05)；且NAG水平在睪丸活檢鏡下見、未見精子的患者間比較，差異也有統計學意義(P<0.05)，證實精漿生化指標與男性無精子癥關系密切，與既往研究結果一致[13]。

正常睪丸體積是維持生精功能的基礎，同時性激素FSH、LH和T參與精子的發生過程；FSH和LH在男性不育癥患者中水平升高，T是維持正常生精功能所必需的性激素[14-15]。本研究中，左右側睪丸體積、FSH、LH水平在不同病理分型的無精子癥患者間比較，差異有統計學意義(P<0.05)；鏡下未見精子的患者與鏡下見精子的患者相比，睪丸體積相對較小，FSH、LH水平升高，說明FSH、LH、睪丸體積對無精子癥患者睪丸活檢是否能查到精子有一定的提示意義。本研究進一步將睪丸體積、NAG、FSH、LH作為自變量，精子獲取率作為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，FSH水平升高是影響精子獲取率的獨立危險因素(P<0.05)。提示FSH在預測無精子癥患者精子獲取率方面有一定的臨床價值。

綜上所述，無精子癥不同病理分型患者精漿果糖、NAG水平、睪丸體積及性激素FSH、LH水平存在差異，且FSH水平升高是影響無精子癥患者精子獲取率的獨立危險因素?？紤]可將FSH檢測與睪丸活檢聯合用于判斷無精子癥患者的精子獲取情況。