儲存式自體輸血的創新模式與臨床應用分析

吳建君，向仁雪，史榮輝，何長生，趙樹銘

貴黔國際總醫院輸血科，貴州貴陽 550018

傳統的儲存式自體輸血(PABD)模式為臨床科室醫師根據患者的用血需求和身體狀況，評估相關風險后申請輸血，由輸血科執行血液采集、過程監控、血液保存和發放等流程[1-3]。在這一流程中，輸血科醫師實施PABD只是被動執行，而現代輸血醫學已經發展到“患者血液管理模式”，要求輸血科醫師全程參與患者血液管理，從而達到安全、有效用血的目的[4-7]。本院改進了被動的傳統PABD模式，將輸血科的工作進行了調整，只要臨床科室醫師申請備血，輸血科醫師就要對用血申請進行審核、初步評估，然后再對患者進行全面評估后才決定是否可以采用PABD；如果評估合格，隨后的用血知情同意書開具，PABD申請單填寫，血液采集和保存等均由輸血科完成，相關信息通過網絡通知臨床科室醫師，從而有力保障臨床安全、合理用血。以原有的傳統PABD模式為參照，本研究對本院創新型PABD模式的臨床應用情況進行了綜合分析，希望能為臨床輸血工作提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 對2020年1-6月入院需行PABD的患者實施傳統PABD模式，2020年7-12月入院需行PABD的患者實施創新型PABD模式。

1.2方法

1.2.1傳統PABD模式 臨床科室醫師對患者用血情況進行評估，申請用血，進一步評估是否符合PABD適應證，如符合則開具PABD申請單及用血知情同意書，告知患者及家屬相關風險并簽字，由輸血科護士執行采血，臨床科室醫師負責患者安全監護及采血過程中的不良反應處理；輸血科醫師/技師進行自體血液的檢驗、出庫、計費等，見表1。

1.2.2創新型PABD模式 臨床科室醫師評估患者用血情況后申請用血，由輸血科醫師進行臨床用血的審核和PABD評估，根據血庫庫存情況及患者病歷資料，如符合PABD適應證，則通知臨床科室醫師和患者。輸血科醫師進一步對患者情況進行面對面的全面評估，并解答患者或家屬的疑惑，符合條件者則由輸血科醫師開具用血知情同意書和PABD申請單，告知患者及家屬相關風險并簽字后，由輸血科具體實施PABD，輸血科護士進行采血、貼簽、包裝、入庫等，輸血科醫師進行患者安全監護和采血過程中的不良反應處理，輸血科技師進行自體血液的檢驗與出庫等,見表1。

表1 兩種PABD模式各流程的執行者比較

2 結 果

2.1實施傳統及創新型PABD模式患者的基線資料 2020年1-6月，本院手術患者2 302例，備血患者583例，成功實施傳統PABD模式的患者16例；年齡15～58歲，平均(39.19±15.32)歲；患者科室分布：骨科3例，胸心外科4例，泌尿外科2例，耳鼻咽喉科1例，婦產科1例，腹部外科5例。2020年7-12月，本院手術患者6 032例，備血患者1 446例，成功實施創新型PABD模式的患者113例；年齡19～73歲，平均(52.01±11.88)歲；患者科室分布：神經外科3例，婦產科13例，骨科20例，胸心外科14例，泌尿外科23例，耳鼻咽喉科4例和腹部外科36例。實施傳統PABD模式的患者與實施創新型PABD模式的患者年齡比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 實施傳統及創新型PABD模式患者的基線資料比較

2.2實施傳統及創新型PABD模式患者的用血情況 2020年1-6月，手術患者傳統PABD模式的實施率為0.70%(16/2 302)；用血類型均為全血，總量為4 400 mL。2020年7-12月，手術患者創新型PABD模式的實施率為1.87%(113/6 032)；其中使用全血91例，總量為29 100 mL，使用紅細胞22例，總量為28.5 U。手術患者傳統PABD模式的實施率(0.70%)低于創新型PABD模式的實施率(1.87%)，差異有統計學意義(χ2=15.18，P<0.05)。

3 討 論

血液管理是指以提高患者療效為目的，為使輸血患者得到最優的管理并保證血液輸注效果所采取的一系列措施的統稱，包括圍術期輸血及藥物應用等。本院外科手術患者相對較多，在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，臨床血液安全保障工作難度增大，為了加強保障力度，提高患者輸血治療效果，在醫務部的協調下，設置了輸血門診，創新性地將臨床輸血工作進行了調整，使輸血科更多地參與到輸血工作中。因為多數臨床科室醫師對患者血液管理的理解，以及對我國臨床用血管理規范、用血適應證和禁忌證的掌握存在一定不足，所以本院參照一些大型綜合性醫院輸血科設置輸血門診這一方法，把臨床用血的審核、評估和對患者PABD適應證及禁忌證的把控等輸血相關準備工作從臨床科室轉移到了輸血科，輸血相關工作轉交由輸血科醫師來主要承擔。此外，本研究建立的創新型PABD模式要求輸血科醫師除了通過病例資料評估患者情況以外，還要與患者或其家屬進行面對面的溝通，全面評估患者身體狀態，這期間患者或其家屬可提出疑問，輸血科醫師負責答疑解惑，充分保證了評估的準確性與全面性，也使患者及其家屬對PABD有一個全面的了解，保障了用血安全。本研究結果顯示，手術患者創新型PABD模式的實施率高于傳統PABD模式率。雖然改進后PABD實施率有所提高，但本院手術患者PABD的實施率與相關研究相比還存在較大差距[4,8]，如SEGAL等[8]報道的該院擇期手術患者PABD實施率為2.4%；歐盟的一項研究顯示，意大利PABD的實施率為7.8%，德國為6.4%[9]。考慮出現差異的原因可能與不同地區、不同醫院患者的病情及疾病種類不同有關，也可能與開展PABD工作的政策與管理方式不同有關，這也提示本院在PABD管理、服務等方面的工作還有改進的空間。本研究中，實施創新型PABD模式后，參與PABD的臨床科室也略有增加，說明創新型PABD模式能促進臨床科室更多的開展PABD，患者的配合度、參與度提高。

應嚴格審評PABD的適應證，一是要求患者一般情況良好，血紅蛋白≥110 g/L，血細胞比容≥0.33，同時注意采血后應保證血紅蛋白≥100 g/L或血細胞比容≥0.30；二是術前估計患者術中出血量超過自身循環血容量的20%且輸血可能性大；三是拒絕同種異體輸血者；四是稀有血型者；五是體內存在血型免疫性抗體導致交叉配血困難者等。臨床科室醫師對于前3項的把控較好，對于后兩項的把控稍有欠缺；而相對來說，輸血科醫師能從更專業的角度與稀有血型及疑難配血者進行更深入的溝通，對患者提出更多更專業的意見或建議，使其更容易接受PABD。此外，輸血科醫師還可以根據血液庫存情況，及時調配血液，保證患者得到最優的輸血治療。現代輸血醫學和我國臨床輸血技術規范都提倡醫院開展自體輸血，自體輸血率的高低也是衡量醫院輸血技術水平的重要指標。PABD作為自體輸血的一類，具有方便、易實施的優點。1項大樣本配對研究顯示，在成人心臟手術中使用PABD可減少對異體輸血的需求，PABD是一種安全有效的替代異體輸血的方式[10]。此外，PABD與異體輸血相比具有很多優勢，如能降低感染性疾病和免疫反應的發生風險；但也有需要注意的地方，如孕產婦進行PABD可能導致貧血或低血壓，但對于高危的大量出血孕產婦，PABD也是有效避免輸注異體血的重要方法之一[11]。

綜上所述，改進傳統的工作模式，采用創新型PABD模式，發揮輸血科醫師的專業能力，能促進PABD在臨床的有效實施，保障用血安全。