EMA聯(lián)合聚桂醇泡沫硬化劑治療單下肢靜脈曲張的臨床療效觀察

周 博，王 松

湖北省武漢市漢南區(qū)人民醫(yī)院，湖北武漢 430090

下肢靜脈曲張是血管外科常見病，早期無明顯癥狀，隨著疾病進展，患者會出現(xiàn)血栓性淺靜脈炎、潰瘍等并發(fā)癥，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。手術(shù)是治療下肢靜脈曲張的根治性手段，常規(guī)術(shù)式為大隱靜脈高位結(jié)扎加抽剝術(shù)，該手術(shù)方式具有創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥較多、恢復(fù)時間長等缺點[2]。腔內(nèi)微波(EMA)聯(lián)合聚桂醇泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張是一種新的方法，臨床研究顯示，此方法具有操作時間短、微創(chuàng)、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)點[3]。本研究對比了EMA聯(lián)合聚桂醇泡沫硬化劑與大隱靜脈高位結(jié)扎加抽剝術(shù)治療單下肢靜脈曲張的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2017年8月至2018年9月收治的單下肢靜脈曲張患者80例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)彩色多普勒超聲或下肢深靜脈造影檢查提示大隱靜脈反流，深靜脈正常；(2)深靜脈暢通試驗(-),大隱靜脈瓣膜功能試驗(+)；(3)患者大隱靜脈直徑≤2 cm；(4)患者及其家屬簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有由左向右分流的先天性心臟病，伴有嚴重肝、腎疾病；(2)長期臥床，或有較高的血栓發(fā)生風(fēng)險；(3)妊娠期、哺乳期婦女；(4)對造影劑過敏或為嚴重過敏體質(zhì)；(5)患者治療的部位嚴重感染。兩組性別、年齡、病程、病變位置、潰瘍情況、疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 所有患者術(shù)前均行彩色多普勒超聲檢查，體表標(biāo)記大隱靜脈全程走行、交通支位置及曲張部位。對照組患者采用大隱靜脈高位結(jié)扎加抽剝術(shù)進行治療，具體方法如下：患者取站立位，用碘酊再次標(biāo)記大隱靜脈位置，常規(guī)消毒后行硬膜外麻醉，待麻醉成功后在股動脈內(nèi)側(cè)1.0 cm、腹股溝韌帶下方做長約2.0 cm的斜行切口，暴露出大隱靜脈至股靜脈移行處，逐一結(jié)扎、切斷大隱靜脈各分支，在距離股靜脈5 mm處切斷大隱靜脈，近端雙重結(jié)扎大隱靜脈，切除遠端大隱靜脈主干約4 cm后將切口縫合。在已做標(biāo)記處做長約0.5 cm的切口，使用蚊式血管鉗鈍性分離皮膚及組織，充分暴露曲張的大隱靜脈，將關(guān)閉的血管鉗從大隱靜脈后方穿出，使用血管鉗于緊貼皮膚位置橫向夾住大隱靜脈并提起，使用剝抽器剝抽曲張靜脈至無法抽出為止，切斷大隱靜脈，并結(jié)扎兩個斷端，然后將切口縫合。

觀察組患者進行EMA聯(lián)合聚桂醇泡沫硬化劑治療，具體方法如下：使用YG28ECO-100型下肢靜脈曲張微波治療儀，采用局部麻醉、硬膜外麻醉。于內(nèi)踝前上方大隱靜脈主干部位尖刀戳創(chuàng)1～2 mm，蚊式血管鉗分離鉗夾大隱靜脈主干，提出后切斷，遠端細線結(jié)扎，近端插入微波輻射器直至大隱靜脈根部，打開微波治療儀，設(shè)定功率70 W，3～5 mm作為1個治療點，腳控微波脈沖，緩緩后撤微波輻射器，每點治療時間2～3 s，術(shù)者左手按壓治療點，微波治療時可感覺到皮下靜脈攣縮感，并可聽見灼燒聲，助手按壓已治療部位，以充分閉合靜脈。治療完成后微波輻射器頭部退至膝關(guān)節(jié)部位停止治療，退出微波輻射器。改用聚桂醇泡沫硬化劑治療，聚桂醇泡沫硬化劑的制備：取2 mL 1%聚桂醇(陜西天宇制藥有限公司，產(chǎn)品規(guī)格為每支0.1 g，國藥準(zhǔn)字H20080445)加入8 mL空氣充分混合制成10 mL泡沫硬化劑，現(xiàn)配現(xiàn)用。踝上大隱靜脈主干插入留置針，抬高患肢，緩緩注入聚桂醇泡沫硬化劑，量約5 mL，同時擠壓患者腓腸肌群，觀察患者是否有胸悶、氣短等不良反應(yīng)，部分遠離主干呈囊狀的曲張靜脈團用頭皮針多點注射，每點注入聚桂醇泡沫硬化劑1～2 mL。術(shù)畢患肢用彈力繃帶加壓包扎，囑患者家屬擠壓患者患肢腓腸肌并協(xié)助其進行踝關(guān)節(jié)屈曲活動，患者自主運動恢復(fù)后堅持做踝關(guān)節(jié)屈曲活動。

兩組患者術(shù)后抬高患肢，早期床上活動，鼓勵適當(dāng)下床活動，避免深靜脈血栓形成。術(shù)后3 d解除繃帶，改穿Ⅱ級壓力長筒醫(yī)用彈力襪1個月，患肢切口在術(shù)后12 d拆線。囑患者注意休息，避免久站、劇烈活動及重體力勞動，預(yù)防復(fù)發(fā)。

1.3觀察指標(biāo) (1)比較兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間，其中術(shù)中出血量以稱重法進行計算，分別稱取術(shù)前、術(shù)后所用紗布的重量，二者的重量之差即為術(shù)中出血量[4]。(2)比較兩組手術(shù)前后下肢靜脈曲張嚴重程度及生活質(zhì)量。采用靜脈疾病臨床嚴重程度評分表(VCSS)[5]評估患者術(shù)前與術(shù)后1個月下肢靜脈曲張嚴重程度，該量表涵蓋10個條目，每個條目0～3分，總分0～30分，得分越高則患者下肢靜脈曲張越嚴重。采用Aberdeen靜脈曲張調(diào)查問卷(AVVQ)[6]評估患者術(shù)前與術(shù)后1個月的生活質(zhì)量，該問卷涵蓋12個條目，每個條目按生活質(zhì)量好壞分別記為0～4分，總分0～48分，得分越高則患者生活質(zhì)量越差。(3)比較兩組手術(shù)前后血小板及凝血功能指標(biāo)。采用普朗PUN-2048B型全自動凝血分析儀檢測兩組患者術(shù)前與術(shù)后1個月血漿血小板計數(shù)(PLT)、血小板平均體積(MPV)、凝血酶原時間(PT)及纖維蛋白原(FIB)水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間均明顯短于/少于/早于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.2兩組手術(shù)前后下肢靜脈曲張嚴重程度及生活質(zhì)量比較 術(shù)后1個月，兩組VCSS與AVVQ評分較術(shù)前下降，且觀察組VCSS與AVVQ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)前后VCSS及AVVQ評分比較分)

2.3兩組手術(shù)前后血小板及凝血功能指標(biāo)比較 術(shù)后1個月，兩組PLT、PT及FIB水平較術(shù)前明顯降低，而MPV水平較術(shù)前明顯升高，且觀察組PLT、PT及FIB水平低于對照組，MPV水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組手術(shù)前后血小板及凝血功能指標(biāo)比較

3 討 論

下肢靜脈曲張的發(fā)生主要是由于大隱靜脈瓣膜處瘤樣擴張，使下肢淺靜脈與深靜脈匯合處的瓣膜失去“單向閥門”的功能，下肢血液回流障礙，靜脈血液倒流，大隱靜脈淤血，使靜脈迂曲、擴張[7]。傳統(tǒng)的手術(shù)治療是將大隱靜脈主干完整抽出，徹底切除曲張部位，具有一定的療效，但對患者創(chuàng)傷大，術(shù)后患者恢復(fù)慢，預(yù)后不佳，且存在較多并發(fā)癥[8]。而EMA是通過熱消融作用治療靜脈曲張，其治療原理是利用微波的高熱作用使血管內(nèi)膜遭到破壞，發(fā)生玻璃樣變、纖維化，血管腔閉塞，曲張血管消失[9]。近年來，隨著國內(nèi)外微創(chuàng)治療技術(shù)不斷發(fā)展，EMA聯(lián)合聚桂醇泡沫硬化劑成為治療下肢靜脈曲張的新方法。

泡沫硬化劑是指把液體硬化劑與氣體混合而形成的新型硬化劑[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間均短于/少于/早于對照組，分析其原因：聚桂醇泡沫硬化劑可使靜脈腔內(nèi)肉芽組織纖維化，聯(lián)合EMA可使整個手術(shù)過程均在靜脈腔內(nèi)完成，避免了全程抽剝，縮短了手術(shù)時間，創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，患者下床活動時間也相應(yīng)提前[11]。本研究中，術(shù)后1個月，兩組VCSS與AVVQ評分較術(shù)前均明顯下降，且觀察組明顯低于對照組，提示與大隱靜脈高位結(jié)扎加抽剝術(shù)治療相比，EMA聯(lián)合聚桂醇泡沫硬化劑治療可有效改善患者下肢靜脈曲張癥狀，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。分析出現(xiàn)上述結(jié)果的可能原因如下，(1)聚桂醇泡沫硬化劑進入患肢病變血管時可以將血液從血管腔中排出，且聚桂醇泡沫硬化劑本身不易被血液沖走或稀釋，增大了與血管內(nèi)皮的接觸面積，同時也延長了接觸時間，聯(lián)合EMA可增加其安全性及可視、可控性，從而有效封堵已經(jīng)喪失功能的靜脈，曲張靜脈閉合，患者癥狀明顯改善[12]。此外，由于人體具有修復(fù)和代償功能，被封堵的靜脈周邊還會重新生長出瓣膜功能齊全的淺靜脈。而大隱靜脈高位結(jié)扎不能完全破壞靜脈壁，會造成局部曲張靜脈殘留，故曲張靜脈閉合情況差[13]。(2)聚桂醇泡沫硬化劑因為其獨特的物理特性，在操作時只需要在曲張靜脈上做節(jié)段性穿刺、注射，出血少、創(chuàng)傷小，患者的痛苦遠遠小于傳統(tǒng)手術(shù)，故采用EMA聯(lián)合聚桂醇泡沫硬化劑治療的患者術(shù)后生活質(zhì)量改善更顯著。

靜脈曲張是一種慢性、進展性、炎性反應(yīng)性疾病，患者的血液成分、血流特征變化是誘發(fā)靜脈功能不全的主要機制[14]。有研究表明，PLT與FIB水平越高，下肢靜脈血液高黏狀態(tài)越嚴重，更容易形成血栓；MPV水平升高提示患者出血傾向降低[15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月兩組患者PLT、PT及FIB水平較術(shù)前降低，而MPV水平較術(shù)前升高，且觀察組PLT、PT及FIB水平低于對照組，MPV水平高于對照組，提示EMA聯(lián)合聚桂醇泡沫硬化劑治療能夠糾正下肢靜脈曲張患者的血液高凝狀態(tài)，調(diào)節(jié)血漿纖溶系統(tǒng)功能[16]。

綜上所述，EMA聯(lián)合聚桂醇泡沫硬化劑治療單下肢靜脈曲張能有效減少患者術(shù)中出血量，改善患者靜脈曲張癥狀及血液高凝狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。