我院兒童細(xì)菌性結(jié)膜炎病原菌臨床分布特點(diǎn)及耐藥情況分析

王鐵橋，肖大立，廖熾泉，方瑞，王穗瓊，鄧文喻

（廣東省婦幼保健院，廣東廣州 510010）

細(xì)菌性結(jié)膜炎是小兒眼科的一種常見(jiàn)病[1-3]和多發(fā)病，可引起兒童群體性發(fā)病，并且當(dāng)炎癥進(jìn)一步擴(kuò)散到角膜或者導(dǎo)致其并發(fā)癥時(shí)，可造成視力損害，故應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)和治療。目前對(duì)小兒細(xì)菌性結(jié)膜炎的治療方式主要是在局部使用抗菌藥物滴眼液，而隨著相關(guān)種類抗菌藥物在該疾病中的廣泛使用以及疾病的病原菌譜組成不斷發(fā)生改變，特別是耐藥菌株的不斷增加[4-6]，給臨床藥物治療帶來(lái)困難。對(duì)本地區(qū)專科兒童醫(yī)院細(xì)菌性結(jié)膜炎患兒的發(fā)病情況、致病菌的臨床分布情況以及構(gòu)成、耐藥性情況進(jìn)行了解和把握，可更好地協(xié)助臨床早期選擇敏感的抗菌藥物進(jìn)行治療，提高治療的有效性和安全性。本研究通過(guò)收集我院急性結(jié)膜炎患兒臨床資料，分析臨床分離菌株的分布情況及耐藥性，為臨床細(xì)菌性結(jié)膜炎患兒的診治及預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2019年1?12月在廣東省婦幼保健院診斷急性結(jié)膜炎379例患兒的臨床資料。急性結(jié)膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)是結(jié)膜的急性炎癥，通常急性起病，以結(jié)膜充血水腫、畏光、異物感、流淚、分泌物增多等為癥狀。

1.2 試驗(yàn)方法

采集患兒結(jié)膜囊分泌物進(jìn)行細(xì)菌的分離、培養(yǎng)和鑒定，以及K-B法對(duì)所分離細(xì)菌進(jìn)行藥敏結(jié)果分析。嚴(yán)格遵照第4版《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（尚紅等主編）及相關(guān)儀器說(shuō)明書的相關(guān)要求進(jìn)行操作，并使用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的全自動(dòng)化的微生物儀PHOENIX100以及法國(guó)梅里埃公司生產(chǎn)的VI‐TEK2Compact全自動(dòng)化細(xì)菌鑒定和藥敏分析系統(tǒng)對(duì)檢出的細(xì)菌菌株進(jìn)行鑒定以及藥物的敏感性試驗(yàn)分析，藥敏試驗(yàn)結(jié)果的判讀嚴(yán)格遵照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（CLSI）于2017年頒布的相關(guān)判斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)數(shù)據(jù)資料采用whonet5.6軟件和SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌種類及分布特征

收集急性結(jié)膜炎標(biāo)本共379例（379只眼，雙眼發(fā)病者取先發(fā)病眼進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查），共檢出細(xì)菌272株，陽(yáng)性率71.8%。其中革蘭陽(yáng)性菌140株，檢出率為36.9%，占陽(yáng)性檢出率的51.5%；革蘭陰性菌132株，檢出率為34.8%，占陽(yáng)性檢出率的48.5%。病原菌分布見(jiàn)表1。

表1 兒童急性結(jié)膜炎分離病原菌譜構(gòu)成Table 1 Composition of pathogens isolated from children with acute conjunctivitis

2.2 病原菌性別、年齡及時(shí)間分布特征

379份標(biāo)本中，其中男孩219例，陽(yáng)性檢出156例，占男性兒童的71.2%；女孩160例，陽(yáng)性檢出116例，占女性兒童的72.5%，陽(yáng)性檢出率性別分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。患兒0~1歲（剔除0~28天新生兒）、1~3歲、3~6歲和>6歲4個(gè)年齡段之間的病原菌陽(yáng)性檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），1~3歲年齡段的陽(yáng)性檢出率最高，而>6歲年齡段的陽(yáng)性檢出率最低。時(shí)間分布方面，第一季度檢出陽(yáng)性率最高，第二季度檢出陽(yáng)性率最低，各時(shí)間段（季度）之間病原菌陽(yáng)性檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兒童急性結(jié)膜炎病原菌檢出率性別、年齡及時(shí)間分布Table 2 Gender,age and time distribution of pathogenic bacteria in children with acute conjunctivitis

2.3 主要檢出細(xì)菌的耐藥性情況分析

檢出的272株細(xì)菌中，陽(yáng)性菌主要以金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌為主，陰性菌以流感嗜血桿菌、大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌等為主。各主要檢出病原菌耐藥性情況見(jiàn)表3和表4。

表3 金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌的耐藥情況分析Table 3 Drug resistance of S.aureus and S.pneumoniae %

表4 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及流感嗜血桿菌耐藥情況分析Table 4 Drug resistance of E.coli,K.pneumoniae and H.influenzae %

3 討論

兒童是細(xì)菌性結(jié)膜炎的高發(fā)群體，尤以集體生活兒童（如幼托機(jī)構(gòu)）為主，可引起細(xì)菌性結(jié)膜炎的流行，早發(fā)現(xiàn)早治療是避免流行的重要措施。局部使用抗菌藥物滴眼液是細(xì)菌性結(jié)膜炎的主要治療方法，可顯著縮短病程，減少并發(fā)癥并避免疾病擴(kuò)散。目前臨床經(jīng)驗(yàn)使用的抗菌藥物種類包括：氟喹諾酮類藥物，如左氧氟沙星滴眼液；氨基糖苷類藥物，如妥布霉素滴眼液；大環(huán)內(nèi)酯類藥物，如阿奇霉素滴眼液等，但臨床治療效果報(bào)道不一[7-8]，原因可能與該疾病病原菌具體的種類和耐藥性情況不夠明確，導(dǎo)致經(jīng)驗(yàn)選用的治療藥物缺乏針對(duì)性有關(guān)。相關(guān)研究表明，在2002－2016年的14年期間，我國(guó)的細(xì)菌性結(jié)膜炎患兒的病原菌譜構(gòu)成和耐藥性情況已經(jīng)發(fā)生了明顯的改變，而且不同的國(guó)家和地區(qū)、同一國(guó)家或地區(qū)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及不同的時(shí)間也可能存在著差異[9-11]，故掌握本地區(qū)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)細(xì)菌性結(jié)膜炎患兒的臨床發(fā)病情況，以及病原菌的臨床分布特點(diǎn)和耐藥性情況對(duì)臨床合理選擇抗菌藥物、確保醫(yī)療質(zhì)量與用藥安全具有十分重要的意義。

本研究結(jié)果表明，兒童細(xì)菌性結(jié)膜炎主要的病原菌種類構(gòu)成中，革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌的構(gòu)成比分別是51.5%和48.5%，其中最為常見(jiàn)的革蘭陽(yáng)性菌是金黃色葡萄球菌(在陽(yáng)性菌中的占比為73.6%)和肺炎鏈球菌(在陽(yáng)性菌中的占比為25.0%)，而最常見(jiàn)的革蘭陰性菌主要是流感嗜血桿菌(在陰性菌中的占比為53.8%)，這個(gè)結(jié)果與成人細(xì)菌性結(jié)膜炎感染的病原體構(gòu)成主要是革蘭陽(yáng)性菌[4-5]，而其中的革蘭陽(yáng)性菌主要是以表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為主，革蘭陰性菌主要以銅綠假單胞菌為主的結(jié)果有差異，并且與新生兒細(xì)菌性結(jié)膜炎的主要病原菌種類組成也存在差異[12-13]，原因可能與金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌主要在兒童皮膚、鼻咽部和兒童呼吸道等部位定植相關(guān)[14-15]。而在一定條件下，如兒童免疫力低下或細(xì)菌易位等，定植菌可成為致病菌，引起局部感染，同時(shí)由于兒童手衛(wèi)生習(xí)慣較差，尤其是低齡兒童，如經(jīng)常用手揉眼睛、摳鼻子等會(huì)導(dǎo)致其侵入眼睛并形成結(jié)膜感染。與成人細(xì)菌性結(jié)膜炎感染其他革蘭陰性菌主要為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌不一致，流感嗜血桿菌是兒童細(xì)菌性結(jié)膜炎感染的主要革蘭陰性桿菌，這也是引起幼托機(jī)構(gòu)幼兒細(xì)菌性結(jié)膜炎爆發(fā)的主要病原，尤其是兒童秋冬季細(xì)菌性結(jié)膜炎需要重點(diǎn)關(guān)注的病原體。肺炎鏈球菌在兒童細(xì)菌性結(jié)膜炎總檢出細(xì)菌的占比較高（占12.9%），經(jīng)驗(yàn)治療中同樣需要關(guān)注該細(xì)菌的治療。

研究顯示，0~1歲和1~3歲年齡段是兒童急性結(jié)膜炎病原菌檢出的主要年齡段，主要原因亦與該年齡段患兒免疫功能發(fā)育不完善以及不良衛(wèi)生習(xí)慣有關(guān)。兒童急性結(jié)膜炎發(fā)生率以及病原菌檢出率具有季節(jié)相關(guān)性，第一和第四季度發(fā)生率高，病原菌的陽(yáng)性率也較高，第二季度相對(duì)較低，主要原因可能與兒童呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生具有季節(jié)相關(guān)性，并發(fā)眼部感染的發(fā)生率同樣比較高有關(guān)。

在兒童細(xì)菌性結(jié)膜炎所檢出的金黃色葡萄球菌中，MRSA的檢出率為17.5%，這與2018年全國(guó)兒童細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)結(jié)果中MRSA檢出率相比處于較低水平[16]，未監(jiān)測(cè)出利奈唑胺和萬(wàn)古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌。而在特異性耐藥方面，金黃色葡萄球菌對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑、利福平、慶大霉素、左氧氟沙星等的耐藥率處于較低水平，而對(duì)紅霉素、青霉素、克林霉素等的耐藥率高，該耐藥結(jié)果可能與青霉素、紅霉素、克林霉素等在兒童中應(yīng)用廣泛，而慶大霉素、左氧氟沙星和利福平在兒童使用受限或者使用較少有關(guān)。檢出的35株肺炎鏈球菌中對(duì)青霉素耐藥菌株、中介和敏感菌株(PRSP、PISP、PSSP)的占比分別是2.9%、17.1%、80.0%，這與全國(guó)兒童細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)結(jié)果基本一致，但青霉素耐藥菌株的檢出率較同類兒童醫(yī)院有所上升[17]，應(yīng)高度重視兒童肺炎鏈球菌感染的合理用藥。具體在耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果方面，肺炎鏈球菌對(duì)左氧氟沙星、利福平的敏感率為100%，而對(duì)紅霉素、克林霉素以及復(fù)方新諾明的耐藥率處于較高水平，這一結(jié)果同樣與左氧氟沙星、利福平等在兒童使用受到限制或者較少，而紅霉素等在兒童廣泛應(yīng)用有關(guān)系，未檢出萬(wàn)古霉素及利奈唑胺耐藥的肺炎鏈球菌。主要檢出的革蘭陰性菌中，流感嗜血桿菌對(duì)氨芐西林、復(fù)方新諾明、頭孢克洛等的耐藥率均處于較高水平，而對(duì)頭孢噻肟、氧氟沙星、氯霉素、四環(huán)素及利福平等的耐藥率水平較低，故既往主要用于治療流感嗜血桿菌的兒童常用藥物包括氨芐西林、復(fù)方新諾明、頭孢克洛等已不適合其經(jīng)驗(yàn)治療，如無(wú)相關(guān)藥敏結(jié)果參考的情況下應(yīng)避免選擇。累計(jì)檢出13株大腸埃希菌和15株肺炎克雷伯菌，其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌均檢出1株產(chǎn)ESBL菌株，總體耐藥分析結(jié)果顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)常用的抗菌藥物諸如哌拉西林他唑巴坦、頭孢噻肟、頭孢他啶、左氧氟沙星、亞胺培南西司他丁、阿米卡星以及頭孢吡肟等的耐藥率水平均較低，這一結(jié)果與全國(guó)兒童細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（2018年）中大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況相比均處于較低水平。

綜上所述，小兒細(xì)菌性結(jié)膜炎的病原譜與新生兒細(xì)菌性結(jié)膜炎不同，與成人細(xì)菌性結(jié)膜炎比較也有較大差異。主要的致病菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌，兒童常用的部分抗菌藥物對(duì)其耐藥率較高，臨床治療應(yīng)及時(shí)、全面地掌握其病原菌的組成和動(dòng)態(tài)變化，并根據(jù)耐藥性評(píng)估合理選擇抗菌藥物，從而更加準(zhǔn)確、快捷地達(dá)到治療效果，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。