融入中醫特色的失眠認知行為治療干預慢性失眠患者的臨床療效評價

麥潤汝，徐碧云，黃嘉瑜，蔡慶豪，孫玉姣，楊志敏

（1.廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東廣州 510120；2.廣東省中醫院芳村醫院睡眠障礙科，廣東廣州 510120）

失眠的認知行為治療（cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I）是目前治療失眠的一線非藥物治療方法，目前已廣泛用于治療不同類型的失眠癥。James等[1]進行了CBT-I治療慢性失眠的系統評價，結果提示CBT-I治療可以縮短睡眠潛伏期，縮短覺醒時間，增加總睡眠時間，提升睡眠效率，在隨后的隨訪中改善持續存在，且無副作用報告。CBTI也可用于失眠共病軀體疾病或精神疾病的患者[2]，對癌癥共病失眠患者也有肯定療效[3]。

近年來我國也開展了多項關于CBT-I的使用及實施的研究[4-5]，目前CBT-I在臨床實踐中存在諸多困難[6]，其面臨的最大挑戰是其可行性。作為臨床循證證據最強的具有西方文化特點的認知行為治療，在中國的實行需要適應中國的文化[7]及中國慢性失眠人群的特點，以增強其可行性及臨床療效[8]。中醫內涵中國傳統文化的精髓，在中國慢性失眠人群特點上已有較深入的研究[9]。兩者的有效結合勢必有利于臨床的可實施性及有效性。

廣東省名中醫楊志敏教授根據《黃帝內經》理論提出“和態健康觀”[10]構建中醫健康模型，用以調整人體本身內部臟器之間、人與社會、自然之間的協調、和諧以及統一，進而達到防病、治病的目的。因此將中醫睡眠健康管理的措施融合于CBT-I治療中，以調和人體氣機，恢復患者的晝夜節律，讓睡眠自然回歸。

本研究采用回顧性分析，在CBT-I中融入中醫睡眠健康管理的措施，觀察該治療方法對慢性失眠的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來源為2018年7月至2019年6月在廣東省中醫院睡眠障礙科就診的慢性失眠癥患者，愿意并可以完成整個治療的患者。共納入40例患者，其中男女比例為16∶24；年齡22~60歲，平均（35.5±10.0）歲；文化程度初中5名，高中10名，大專7名，本科14名，研究生以上4名；以失眠病程區分：3個月~1年內患者15名，1年~10年內患者15名，10年以上患者10名。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《ICD-10》[11]編碼F51.0非器質性失眠癥的診斷。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《中醫內科學》第二版[12]不寐的診斷。

1.2.3 體質判斷標準 依據中醫體質分類與判定標準（ZYYXH/T 157-2009）

1.3 納入標準

符合失眠癥中西醫診斷標準；①失眠病程3月以上；②年齡在18~65歲之間；③無引起失眠癥的重大器質性疾病及重大精神心理疾病；④文化程度為初中以上；⑤愿意并可以完成整個治療的患者。

1.4 排除標準

①妊娠或哺乳期婦女或近期有生育要求的婦女；②生命體征不穩定者；③精神發育遲滯者、酒精或物質濫用或依賴、自殺傾向者。

1.5 干預方法

由已獲得睡眠認知行為治療相關資質并同時具有睡眠醫學及心理學專業背景的中級職稱以上的醫生完成，保證治療的高效優質實施。

中醫睡眠健康管理：重在培養患者的自我管理疾病能力，從改變生活方式入手，主動地參與到治療的各項決策中來，恢復健康的生活。在加強患者的自我管理的主動性及依從性上，團體建立了治療組的微信群，實施患者間一對一的互幫互助的模式，充分調動參與者干預的積極性，微信群中發布睡眠健康宣傳手冊、睡眠衛生教育資料、中醫食療調養資料。設置打卡小程序，完成“子午覺”、慢跑、沐足、穴位貼敷等健康干預措施均實行自主打卡。

具體中醫健康干預措施包括以下內容：

（1）個體治療設置

①提倡睡“子午覺”：順應自然節律，建議子時就寢，午休以半小時內為宜。

②慢跑：促進人體陽氣的生長。卯時晨起慢跑20 min，每周4~6次。

③中藥沐足：以“降其逆、通其滯”[13]為治則，配合患者體質特點選用中藥沐足的方式引導陽氣入陰氣，陰陽合則寐。酉時用沐足藥包加熱水（37～45℃）泡腳（水位超過腳踝）20 min，每周至少3次。注意腳部保暖，皮膚過敏及糖尿病患者慎用。虛火上浮型患者使用安神沐足包（玫瑰花、合歡花等），陽虛型患者使用固腎沐足包（桑寄生、菟絲子等），濕熱型患者使用祛濕沐足包（藿香、薄荷等）。

④穴位貼敷：貼敷藥物由肉桂、吳茱萸等組成，經干燥、粉碎，過百目篩。患者使用時將藥粉與姜汁混合成膏狀體，置于貼敷紙中央，用穴位貼敷紙貼敷神闕穴、關元、雙足三里穴。貼敷時間15～30 min。若期間有瘙癢感或灼熱感等不適感立即自行取下。3～4 d 1次。每周2次。皮膚過敏者慎用。

（2）團體治療設置

①治療在廣東省中醫院芳村分院睡眠障礙科心理治療室進行，共5次治療，由1次個體訪談及4次團體治療組成。

第1次（個體）：面對面個體訪談，失眠的評估及個人治療目標的制定，填寫睡眠日記。

第2~5次：均為團體治療。由1名團體領導者帶領，納入組員為5～8人，頻率為每周1次，每次90 min，持續4周，每周填寫睡眠日記。

第2次治療：睡眠衛生教育、中醫睡眠健康管理，根據基線設定個人的睡眠限制時間、刺激控制。

第3~4次治療：中醫睡眠健康管理、認知干預、放松訓練、刺激控制、睡眠限制，回顧及分析睡眠日記。

第5次治療：回顧及分析睡眠日記、回歸分析、處理患者未完善情況。

團體治療的整個過程均圍繞個體及團體治療的目標進行。

②團體結束后隨訪：治療結束后1月內持續填寫睡眠日記，每2周隨訪1次，隨訪中根據患者情況給予相應指導建議以鞏固療效。

1.6 療效評價指標

主要療效評價指標：采用匹茲堡睡眠質量指數（pittsburgh sleep quality index，PSQI）評估患者的睡眠質量。次要療效評價指標：睡眠信念與態度量表（dysfunctional beliefs and attitudes about sleep scale，

DBAS-30）評估患者對睡眠的認知改善情況，癥狀自評量表（psychological symptom checklist，SCL-90）評估軀體疾病患者的精神癥狀，Epworth嗜睡量表（the epworth sleeping scale，ESS）評估患者的白天精力。分別于干預前、干預實施結束后各評定1次。治療結束后1個月隨訪時再次評估PSQI以追蹤評估患者的睡眠質量。睡眠日記持續用于指導治療及觀察療效。

1.7 統計學處理

采用SPSS 22.0統計軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后PSQI量表總分及其各因子得分比較

通過單因素重復測量方法進行統計，經治療后，特別是隨訪1個月患者在PSQI總分、主觀睡眠質量、睡眠潛伏期、睡眠持續性、睡眠效率、睡眠藥物、白天功能紊亂評分方面均有改善，差異有統計學意義（P<0.05）；而在睡眠紊亂方面未見明顯改善，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 患者治療前后及隨訪的PSQI總分及各因子分比較（±s，分）Table 1 Comparison of PSQI total score and factor scores before and after treatment and follow-up

表1 患者治療前后及隨訪的PSQI總分及各因子分比較（±s，分）Table 1 Comparison of PSQI total score and factor scores before and after treatment and follow-up

時間治療前治療后1個月隨訪F值P值PSQI總分13.75±3.22 10.83±3.85 8.63±3.64 43.895 0.001主觀睡眠質量2.60±0.63 1.40±0.74 1.38±0.70 71.303 0.001睡眠潛伏期2.70±0.65 1.90±0.84 1.50±0.78 40.444 0.001睡眠持續性1.83±1.08 1.40±0.98 1.20±0.84 12.656 0.001睡眠效率2.38±1.13 2.47±0.96 1.63±0.77 12.155 0.001睡眠紊亂1.58±0.68 1.45±0.50 1.33±0.57 2.910 0.069睡眠藥物1.55±1.43 1.23±1.42 0.93±1.19 5.918 0.009白天功能紊亂1.18±0.90 1.13±0.94 0.83±0.71 4.120 0.028

2..2治療前后DBAS-30量表總分及各因子得分比較

經治療后患者在認知結果、睡眠控制、睡眠需求、歸因方式、睡眠實踐評分方面均有改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 患者治療前后DBAS-30總分及各因子分比較（±s，分）Table 2 Comparison of DBAS-30 total score and factor scores before and after treatment

表2 患者治療前后DBAS-30總分及各因子分比較（±s，分）Table 2 Comparison of DBAS-30 total score and factor scores before and after treatment

時間治療前治療后t值P值95%CI總分74.65±16.48 95.58±12.73-6.995 0.001-26.976~-14.874認知結果15.95±3.88 21.80±4.90-6.684 0.001-7.620~-4.080睡眠控制16.25±4.18 23.18±5.30-7.339 0.001-8.833~-5.017睡眠需求8.08±2.71 9.18±2.16-2.973 0.005-1.848~-0.352歸因方式5.55±1.52 6.90±1.34-4.970 0.001-1.899~-0.801睡眠實踐22.93±5.95 28.78±3.89-6.386 0.001-7.703~-3.997

2.3 治療前后SCL-90評分比較 治療后患者在SCL-90評分方面均有改善，差異有統計學意義（P<0.05），而在ESS未見明顯改善，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 患者治療前后相關指標比較（±s，分）Table 3 Comparison of SCL-90 and ESS score before and after treatment

表3 患者治療前后相關指標比較（±s，分）Table 3 Comparison of SCL-90 and ESS score before and after treatment

時間治療前治療后t值P值95%CI SCL-90 170.87±55.86 139.33±35.43 3.999 0.001 15.592~47.508 ESS 8.80±5.73 7.75±3.99 1.343 0.187-0.519~2.569

3 討論

傳統的CBT-I治療，患者配合程度欠佳、依從性偏低[14]，影響CBT-I治療實施的可行性。傳統CBT-I治療中患者出現的白天疲勞是導致治療依從性差的一重要原因[15]，目前需要研究有效的策略來緩解患者白天的疲勞以提高患者依從性及臨床療效[16]。楊志敏教授根據《黃帝內經》提出應用“晝精夜暝”[13]的理論指導失眠患者的治療，認為慢性失眠人群治療的切入點在于提高患者的白天功能狀態，這一觀點恰好解決了目前CBT-I實施的困境。在CBT-I中融入中醫睡眠自主健康管理的措施，提升患者白天的陽氣，以調和氣機，促進人體精血化生，恢復患者的晝夜節律，讓睡眠自然回歸，從根本上防止復發。具體的措施包括：①在臨床實施上，我們側重中醫健康管理的干預，指導患者健康的生活方式。②在改善患者白天精神狀態方面，按照體質偏頗予以食療及卯時慢跑用于促進人體白天陽氣的生長，陽氣生利于精血生化，陽長陰生，激發患者晨起精神狀態。有研究支持CBT-I治療加上一個有監督的鍛煉，能降低失眠癥的嚴重程度，而且能大幅和有意義地減少了疲勞和壓力[17]。與傳統CBT-I不同的是本研究強調“子午覺”，患者中午小憩有利于午后精力恢復，白天小睡也利于人的長期記憶功能[18]。③在促進夜間睡眠方面，在酉時用沐足、穴位貼敷等寧神之法利于引導陽氣入陰，陰陽合則寐。以上干預均可促進患者“晝精夜暝”狀態的恢復。本文的回顧性臨床分析，也證實融入中醫特色的CBT-I治療能夠減低PSQI的總分、主觀睡眠質量及白天功能紊亂等因子分，既改善了患者睡眠質量，同時也改善了患者白天功能狀態。

融入中醫特色的CBT-I治療還能更高效、快捷地與患者建立治療聯盟，增強患者的治療信心。傳統CBT-I一般在治療4～8周才能看見療效，睡眠改善速度慢是影響治療依從性的另一大原因[15]。傳統CBT-I在治療初期使用睡眠限制療法時[19]，甚至可能出現患者失眠及情緒癥狀的加重，其中有研究指出，2個大型線上CBT-I的治療完成率僅為51%[20]和38.8%[21]，可能與治療初期效果不理想，患者自我體驗感不良，導致治療依從性差有關。在本組病例中，患者在治療初期軀體及情緒癥狀均得到較快的改善，依從性高，我們認為這部分的改善也得益于有效的中醫健康管理干預措施。在4周的治療結束時SCL-90及PSQI評分治療后均明顯降低，且在后續的1月后的隨訪中患者的睡眠情況得到持續的改善。

中醫的整體觀念中認為人的思維和身體是融合的[22]，身體的改善和患者的失眠及情緒的改善也是統一及融合的。患者經治療后對睡眠的期待有明顯的改變，不再恐懼或擔憂失眠，對藥物的依賴及擔憂明顯減少，治療后DBAS評分明顯下降，認知及心態上的改變能使患者持續獲益。

納入研究的患者中存在白天疲勞，但患者治療前ESS小于10分，提示患者無明顯白天思睡，可見患者在睡眠改善后白天思睡程度較前無統計學意義上的改善。同時失眠患者的日間功能紊亂并不等同于睡眠呼吸暫停綜合征患者所表現出來的白天嗜睡狀態，故ESS用于評估失眠患者白天功能可能不恰當。PSQI中包含白天功能紊亂因子，更合適于評估失眠患者白天功能狀態，而本組患者PSQI中白天功能紊亂因子治療前后對比具有統計學意義，可認為該治療方法在緩解患者白天疲勞方面有效。

總的來說，融入中醫的睡眠健康管理方式的失眠認知行為治療能夠改善慢性失眠患者的睡眠質量、白天功能狀態及睡眠認知。引入中醫調治睡眠的理論，制定符合我國慢性失眠患者的睡眠認知行為治療方案是有效的，對預防復發及患者健康狀態有更好及更持續的效果。本研究的不足之處在于本研究是單項回顧性研究，并未設置對照組，同時所評估指標均為主觀評估指標，后期研究中將進一步加入睡眠呼吸監測等更多客觀指標進行系統評價。