小兒輪狀病毒性腸炎45例中醫辨證論治分析

劉 爽，米繼強，段曉征

（長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130117）

輪狀病毒性腸炎是指小兒由于感染致病源“輪狀病毒（rotavivus，RV）”而引起的一種急性感染性腸炎。近些年來，與其相關的科學研究調查結果表明，輪狀病毒可以通過氣溶膠微粒形式經過口鼻、呼吸道而感染，但其主要的傳播方式是糞一口傳播。輪狀病毒性腸炎在兒童期間感染的主要臨床表現是重度腹瀉，多數人呈水樣便，或者同時伴有高度發熱、嘔吐等癥狀，起病急、腹瀉癥狀嚴重的患兒多有脫水、代謝性酸中毒或血離子紊亂等情況，易誘發呼吸系統、神經系統、循環系統等其他腸外系統疾病，甚至引起抽搐、心肌損害及肝損害等并發癥，重則危及生命。超過90%的5歲以下嬰幼兒都曾經感染輪狀病毒[1]。目前我國每年由于感染輪狀病毒而引起腸炎患兒約1 300萬人次，其中3.3萬～4.7萬兒童死于輪狀病毒性腸炎[2]。

我國歷代的中醫藥學典籍中沒有“輪狀病毒性腸炎”的病名和病因記載，根據輪狀病毒性腸炎的主要臨床癥狀和病理特點，可歸屬于小兒泄瀉病范疇。《內經》中詳細地記錄了泄瀉的具體表現和癥狀，并且按照其病變和臟腑，將其劃分為“脾泄”“胃泄”“大小腸泄”等，《難經》中明確提出“五泄”為 “胃泄、脾泄、大腸泄、小腸泄、大小腸泄”，《內經》依據證候還將期分為“飧瀉”“洞泄”和“濡泄”等。張仲景在《傷寒論》《金匱要略》中皆有關于“下利”的治法論述，且內容豐富，為后世治療泄瀉、痢疾奠定了基礎。《太平圣惠方》詳細闡述了泄瀉臨床表現：“治脾勞，胃氣不和，時有泄瀉，食少無力。宜服松脂丸藥劑。”宋代以后，“泄瀉”病名逐漸被廣泛應用，明代李中梓提出了“治瀉九法”：淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀，為現代中藥治療泄瀉提供了科學依據。“泄瀉”指因體內外所感受到的外邪，或因體內飲食不節、情緒心志不暢、脾胃虛弱、肝腎陽虛等多種生理原因導致以大便或小便排出次數增多，大便稀乃至如稀水樣，小便增多為主要臨床表現的急性常見病癥，或因脾虛濕盛，或因感受外邪，或被飲食所損害，或因脾胃虛弱。《景岳全書·泄瀉》云：“泄瀉之本，無不由于脾胃不能輸化，乃致合污下降，而瀉痢作矣”，充分闡明了脾胃的運化在疾病的發展過程中起主導作用，加之五臟的生理特征為“肝常有余，脾常不足”，脾胃虛弱導致的運化功能失常，腐熟無權，水谷精微不能運化，或者是水濕暫停集于內，引起小兒泄瀉病。小兒泄瀉在古籍和醫學文獻中記載證型以脾虛證型為主，并且符合小兒的生理特征。除此之外，小兒的身體臟腑嬌嫩，形成陽氣氣血不足，導致體質虧虛，水谷之氣精微成分得不到運化，積而為滯，引起小兒腹瀉疾病另一種主要證型——食滯中焦證，易出現通過風寒化熱而轉變成風寒濕熱型的小兒腹瀉[3-4]。本研究旨在探討兒童輪狀病毒性腸炎臨床發病特點及與中醫辨證分型、用藥之間的關系，并闡明其所屬證型的辨證依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取45例臨床資料較完整的小兒輪狀病毒性腸炎病例，均來源于長春中醫藥大學附屬醫院兒科2018－2020年門診及住院病例。

1.2 西醫診斷標準

參照《諸福棠實用兒科學》制定的小兒西醫治療確診患兒標準：患兒一般起病較急，大便呈蛋花樣湯樣或稀水便，每日出現腹瀉大便次數不少于4次，部分患兒可同時伴有腹痛、發熱、嘔吐等不良癥狀。腹瀉嚴重者可伴有脫水表現，大便檢測輪狀病毒為陽性。

1.3 中醫證候診斷標準

參照《中華人民共和國中醫藥行業標準—中醫病證診斷療效標準》[5]及《小兒泄瀉中醫診療指南》[6]，并結合患兒臨床特點而制定。

1.3.1 風寒證 1）大便夾有泡沫，臭氣較輕；2）腸胃鳴腹疼；3）或輕微咳嗽、鼻塞、少量流淚；4）舌質淡；5）苔薄白；6）脈浮緊或指紋淡紅。病機：由于患兒本身肺臟嫩弱，且其肺氣位居最高，主衛外而固于肺表，六淫相繼之邪來襲，先期的可能原因是肺臟受邪。在秋冬季節，風寒之外的邪會直接侵襲到人體，衛外不固，輕則使人咳嗽、流涕，加之寒邪侵入使脾胃功能紊亂，寒凝則氣滯，中陽因此受困。寒邪導致人體脾胃運化功能失職，則大便清稀，糞多而形成泡沫，臭氣微微。風寒郁阻，臟腑氣血之機不能夠流通，不通則痛，故患者可同時見到腹痛腸鳴及下腹部疼痛。舌淡紅，苔薄白，均是體內風寒濕邪外襲所有象。

1.3.2 濕熱證 1）排便急迫，氣味穢臭；2）便呈蛋花樣或稀水樣，夾少許黏液，伴腹痛吐逆；3）發熱；4）舌質紅；5）苔黃膩；6）脈滑數或指紋紫。病機：患兒受濕熱之邪或其他素體陰旺，其皆易化熱。若濕熱雍聚體內，阻滯脾胃，致脾失健運，大腸濕熱傳導功能失司，聚于病人腸內，故其有時淡薄如水，或為蛋花樣，量多次頻。濕邪則黏膩重著，熱邪則瀉下困迫難緩，二者相互結合膠著，郁結于中焦，氣血因為痞滯阻塞不通，故患者瀉下急迫，臭氣熏天，或伴少許的黏液，臍周疼痛腫脹，躁動不安；不欲飲食進行者或餐飲，吐逆，身體疲勞倦怠。其舌脈中也是一派濕熱。

1.3.3 傷食證 1）便質溏薄，夾雜未消化物，伴氣味酸臭；2）脘腹脹痛，便后減輕；3）納差，夜臥不安；4）舌質紅；5）苔厚膩；6）脈滑實或指紋滯。病機：古人提倡的育兒寶典：“若要小兒安，常受三分饑與寒”“乳貴有時，食貴有節”，闡明小兒易于積滯，故平日需飲食有度。兒之初生，脾薄虛贏，若納食太過，則運化失常，不易消化，便易出現未消化食物。食積氣滯，故便后痞滿不適，拒食；便后氣機暫通而不疼痛，故在正常排便后，腹痛得到明顯緩解。胃以胃氣升降為順，傷食則易使胃氣轉化為下降上逆，故易見嘔惡。其中以舌紅，苔厚者為主要佐證。

1.3.4 脾虛證 1）糞質溏爛，清稀無臭；2）多食后即瀉，時輕時重，3）面黃肌瘦，肌肉松軟；4）舌淡苔白；5）脈緩弱或指紋淡。病機：此證多表現為身體孱弱或患者大病所受其損害、久病不愈，脾失健運，致血液及水濕內滯，發展為腹瀉，如此往復，由于腹瀉的遷延困擾易治，形成了慢性的腹瀉。

1.3.5 脾腎陽虛證 1）大便澄澈清冷，完谷不化；2）或見脫肛，形寒肢冷，面色恍白；3）精神萎靡，睡時露睛；4）舌淡苔白；5）脈細弱或指紋色淡。病機：脾虛導致胃脹，多先耗精氣，繼傷脾陽，日久則脾虧，造成脾腎陽虛。陽氣供應不足，脾失濕腐，陰寒內盛，水谷生長不化，并行徑走入胃腸，而致澄澈清冷、洞瀉而下。

1.3.6 氣陰兩傷證 1）瀉下過度，質稀如水；2）精神萎靡或心煩不安；3）雙眼窩、前囟下陷，皮膚干燥、缺乏彈性；4）哭聲低沉，淚少，飲水多；5）小便短黃，6）舌紅絳或見花剝苔；7）脈細數或指紋細長。病機：本證多可能發生在某種疾病后期，他證逐漸轉化發展過來，易逐漸加重發展到造成本病患者的重癥，甚者導致患者死亡。此類腹瀉患兒生理體質相對羸弱，多由于過失治療或誤療、調節飲食失當等多種原因，造成小兒暴瀉。久瀉耗傷胃液，陰津被劫，液虧氣虛，肌膚喪失充分營養，致使患者眼窩、前眥出現淺陷，皮膚變得干癟；陰虧則少淚，小便短黃；虛火內擾則精神躁動，哭鬧不安；氣虛則大便稀薄如水，身軟無力；舌紅絳，花剝舌亦為陰傷兼證。

1.3.7 陰竭陽脫證 1）瀉下不止，次頻量多；2）面色青灰或蒼白，表情淡漠，哭聲微弱；3）皮膚枯癟，四肢厥冷；4）無淚無尿；5）舌淡無津，鏡面舌；6）脈沉細欲絕。病機：此證多是由氣陰傷發展引起，或者長期瀉導使陰陽俱耗所致。陰竭則出現皮膚干燥枯癟，無淚無尿；陽脫則患者面色蒼白，哭聲微弱，表情暗淡，四肢厥冷，脈細欲絕。

1.4 納入與排除標準

納入標準：1）符合上述中醫、西醫診斷標準者；2）年齡6個月～5歲；3）中醫藥治療有效者。排除標準：該患者無法做出明確的診斷或臨床材料不齊，影響診斷者。

1.5 研究方法

結合多年的臨床實踐，并查閱中醫藥及其他相關的古今文獻，甄別出符合本病特征和臨床體征病例，擬定小兒輪狀病毒性腸炎的調查量表，調查內容主要包括：患者性別、年齡，發病時間、喂養方式、首發癥狀、病程、主要的臨床體征、脫水輕重、合并心肌損害情況、實驗室檢查及其他中醫證候、中藥治療的主方等，填寫各項自行設計的調查報告，建立了數據庫，進行統計學分析。

1.6 統計學方法

一般資料數據質量分析，系統采用兩種描述式線性數據分析、頻數線性分析，計數器將資料質量選擇為χ2進行質量檢驗。建立臨床表現和癥狀學的指標信息數據庫，采用Logistic的統計分析，對小兒輪狀病毒性腸炎的主要類型及診斷基本要點進行分析。

2 結果

2.1 一般情況

納入患兒45例，男25例，占55.6%，女20例，占44.4%。患兒發病年齡與性別分布，見表1。

表1 患兒發病年齡與性別分布 例

2.2 患兒中醫證型分布情況

見表2。

表2 患兒中醫證型分布情況 例

2.3 濕熱瀉主要癥狀情況分析

見表3。

表3 濕熱瀉主要癥狀情況分析 次

2.4 濕熱瀉中醫藥治療情況分析

見表4。

表4 濕熱瀉中醫藥治療情況分析 次

2.5 療程統計

經統計8例風寒瀉的平均療程約為5.2 d；29例濕熱瀉的平均療程約為5.6 d；5例脾虛瀉的平均療程約為5.9 d；3例傷食瀉的平均療程約為5.4 d。

3 討論

本研究納入的臨床病例中，男孩比例高于女孩。患兒發病年齡為6個月～2歲者，約占病例總數的71.1%，特定的年齡中，促使青春期和嬰幼兒疾病發生的主要影響因素[7]可能是其體內RV抗體水平的持續性低下。此時期的小兒由于母體內所獲得的具有保護作用的抗體幾乎已經消失，自身的免疫系統并沒有發展和完善，導致了胃腸道中的IgA 含量較低，普遍容易感染。嬰幼兒在母乳喂養過程方式中所發生的轉變多在6個月～2歲，隨著嬰幼兒年齡的增長，母乳喂養會減少或者停止，一旦出現了來自母體的抗體能力水平降低，自身的免疫能力就可能會有所下降，小兒極容易受到輪狀病毒的感染，形成了RV腸炎的高發期；2歲以后，兒童的主動免疫應答能力開始增強，或者在這之前接觸過抗原，并且在體內形成了保護性抗體，所以感染率逐漸降低，或發病少有重癥。

本研究表明，國內和國外的發病時間相似，秋冬兩個季節為 RV腸炎患者發病高峰。長夏多潮濕，有利于體內細菌、病毒等有害微生物繁殖，且由于入秋時氣侯突變、胃腸道受涼，均易導致胃腸道的蠕動量增加，引起胃腸道的消化機制紊亂。此外，輪狀病毒在低溫環境下相對穩定，存活時間更長,故RV腹瀉多發生在秋冬季節。俞根初的《通俗傷寒論》云：“夏傷于暑，被濕所遏而蘊伏，至深秋霜降及立冬前后，為外寒搏動而觸發”，表明夏季由于小兒調護不當，感受暑邪未及發病，暑邪蟄伏體內，至深秋霜降或立冬前后，復感當令之邪而誘發，說明小兒輪狀病毒性腸炎多發生在秋冬季節。

本研究結果發現，RV腸炎患者好發群體的喂養方法大部分為人工喂養，表明母乳喂養可能會降低RV腸炎。進行人工喂養的過程中，某些成分易于被加熱或消耗，且飲用易于吸入，且飲食物及其食具易使環境受到污染，所以母乳對保護嬰幼兒身體不受到外源性病原菌侵襲起著至關重要的作用。本研究結果發現，小兒腹瀉的主要證型為濕熱瀉，占64.4%；傷食瀉約占17.8%，為第2位證型。小兒主要的內臟病理學表征特點是“陽常有余，陰常不足”，疾病常發展迅速，罹患任何一種疾病時，極容易由外入里驅寒化熱；一方面，小兒臟腑嬌嫩，易直接遭到暑濕的嚴重侵襲，而且濕又是長夏的主要炎熱氣候，濕久而化熱；另一方面，小兒脾常不足，傷于飲食，或者過分貪吃肥甘油膩厚味，均可能直接造成脾虛臟腑運行變化導致失司，因而濕濁易于內生；葉天士認為濕熱的發生主要由內外邪共同聯合作用，濕熱由內外邪的共同入侵，濕熱發而內盛，發為泄瀉。

濕熱瀉兼具濕邪、熱邪致病特點。濕為陰邪，熱為陽邪，兩種屬性不同的邪氣共同侵襲人體而發病，熱處濕中，濕居熱外，正如薛生白云：“熱為天之氣，濕為地之氣，熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫。濕熱兩分，其病輕而緩；濕熱兩合，其病重而速”，故濕熱瀉多下勢急迫。小兒素體脾常不足，中氣多虛，感受濕熱病邪后易化陰化寒，病變以脾為主，多表現為濕重熱輕之象。濕為陰邪，其性重著、黏膩，易郁阻氣機，古語云： “濕熱阻氣”“濕久生熱，氣阻不爽”，多表現為濕邪彌漫三焦，阻滯氣機，困遏脾陽，出現便溏，或膠膩而滯下不爽，呈蛋花湯樣。濕熱致病可表現為熱蘊，熱為陽邪，其性炎熱。濕熱致病具有耗傷正氣、損傷陰津的特點，熱為濕阻則成郁熱，濕為熱蒸則常成彌漫之勢，故濕熱瀉多出現小便短赤之象。

臨床上根據本病證型辨證論治，給予葛根芩連湯、參苓白術散或自擬經驗方均取得了療效，病程均得到了明顯縮短。另外，在研究的過程中，我們發現穴位貼敷療法及小兒推拿療法對于本病的治療均有良好的療效，但對于其操作步驟仍需進一步規范。

輪狀病毒感染是目前全球范圍內廣泛認可的嬰幼兒出現急重癥腹瀉的主要原因，WTO 已將因輪狀病毒感染導致的急重癥腹瀉疾病列為重大公共健康問題[8]。由于小兒臟腑嬌弱，藩籬薄弱，衛外不固，極易被外邪所侵入和襲擊，外感風邪、熱毒、寒邪、暑邪會與濕邪相互交融而引起腹瀉，尤其以夏秋之季的暑濕之邪多見，故有“無濕不成瀉”“濕勝則濡瀉”等觀點。葉天士提出濕熱本身可以通過內外各種濕邪的同時產生作用，特別是小兒因“陽常有余”，病情發展迅速，得病容易入里化熱；患兒肝腎虛弱和運化功能失調，濕濁之邪從內而生，積久化熱，則變成濕熱之邪。目前一般以針對性、支撐性藥物治療方法為主，主要包括糾正血液水分和電解質紊亂、糾正血液酸堿水平失衡，調節正常飲食等多種臨床常規藥物治療方法為主，在此基礎上給予口服腸道益生菌進行輔助治療。中醫治療該病療效顯著，無論是口服中藥，還是配合穴位貼敷療法、小兒推拿療法等外治法均可明顯減輕癥狀、縮短病程，治療上以運脾化濕為基礎和治則；實證以祛邪藥物為主，針對所患疾病的不同，可分別給予清熱利濕、消食導滯或疏風解表的方法；虛證以扶正為主，根據經絡和臟腑辨證，健脾益氣、溫補肝胃或固澀止瀉等方法治療。