基于容積-黏度測試的喂養方案在老年神經系統疾病伴吞咽障礙患者護理中的應用效果

李芳 樂碧芳 張豪杰

咳嗽反射功能降低及吞咽困難為腦卒中、帕金森病、阿爾茨海默病等神經系統疾病普遍癥狀，患者易受飲水嗆咳、進食困難等影響致營養失衡或不良，耽誤病情康復，甚至出現誤吸或窒息情況[1]。文獻報道[2]，采取鼻飼營養供給為解決吞咽障礙問題提供營養攝入的重要途徑；與此同時，高危人群經口進食或飲水床旁篩查可降低誤吸等相關風險。國內外研究還證實[3-4]，對存在吞咽困難者，早期增稠液體對比稀薄液體更易掌控，黏度和流速均降低誤入氣道概率，促進營養攝入、吞咽功能恢復意義重大。目前吞咽障礙床旁篩查工具多以定性結論呈現結果，部分有敏感度高、特異度低等問題，致留置胃管、飲食指導等對策針對性、適當性低[5]；且查閱國內現階段情況發現吞咽障礙管理多集中在功能篩查、康復訓練等某方面干預對策或臨床經驗[6]。而容積-黏度吞咽試驗 (V-VST)作為有效識別患者吞咽安全性受損床旁篩查工具，研究表示其敏感度、特異度分別為87.0%～88.2%、64.7%~81.0%，其采取不同體積和黏度液體評估患者吞咽安全性與有效性以及風險概率，為患者食物改進提供詳細實施方案[7]。目前Hermush等[8]指出，護士對吞咽障礙管理充當重要角色，明確和系統性掌握吞咽障礙攝食管理方案至關重要，本次調研也強調對于不同階段老年神經系統疾病伴吞咽障礙者進行動態喂養方案管理，調節進食途徑和方法為研究重難點。因此，本研究旨在洼田飲水試驗評估篩查2級及以上者基礎上實行V-VST，并在評估結果上實行喂養方案，最大程度降低插胃管時間、再插管率，確保進食安全，改善患者生活質量水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年12月—2019年11月入住神經內科經洼田飲水試驗評估確定存在吞咽功能障礙的患者為研究對象，其中2018年12月—2019年5月的86例患者作為對照組，2019年6—11月的86例患者作為觀察組。納入條件：臨床診斷為腦卒中、阿爾茨海默病、帕金森病、多發性硬化癥、肌萎縮性側索硬化等神經系統疾病；洼田飲水試驗2級及以上；能以文字、圖片或語言溝通，且無精神、意識障礙；愿意配合實施康復訓練；自愿加入本研究課題，簽署知情同意書。排除條件：拒絕加入項目研究者; 既往有認知障礙或精神疾患病史者；存在意識障礙無法配合康復訓練者；依從性差的患者。對照組中男51例，女35例；年齡65~85歲，平均75.68±14.66歲。觀察組中男49例，女37例；年齡66~84歲，平均74.90±13.98歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 為保障不同程度吞咽障礙患者營養供給，干預團隊查閱文獻、咨詢專家學者，規范常規老年神經系統疾病伴吞咽障礙患者喂養管理方案，具體內容如下：

（1）護士培訓系列內容：采取洼田飲水試驗篩查后2級及以上患者，統一實行吞咽困難危險因素識別、早期體征識別、進食和飲水狀況觀察護理、洼田飲水試驗操作及結果判定、BMI指標監測、營養不良風險篩查等。

（2）洼田飲水試驗結果2~3級者喂養管理方案：進行常規進食種類、方式及速度的經口進食指導，動態調節食物黏稠度、制訂飲食計劃，發放布丁狀、蛋羹狀、糖漿狀3類食譜規劃內容，例如：蔬菜泥、稠碎肉粥、各種水果泥、稠酸奶等布丁狀飲食；豆腐腦、碎面條、較稠藕粉與芝麻糊等蛋羹狀飲食；果汁飲料、豆漿、米湯、蔬菜汁、袋裝酸奶等糖漿狀飲食。

（3）洼田飲水試驗結果4級者喂養管理方案：予以間歇經口-食管/胃管管飼法，嚴格遵循成人經鼻胃管喂養臨床護理實踐內容，進食前將胃管經口腔插入食管上段或胃內，完畢后拔出胃管的中和營養供給法。制訂間歇經口進食方案時，應邀請專業健康管理營養師耐心講解經口間歇鼻飼置管注意事項、食物性狀選取、鼻飼管保存及清洗注意事項等。

（4）洼田飲水試驗結果5級者喂養管理方案：接受留置鼻胃管營養法，操作者嚴格遵守無菌步驟，液狀石蠟潤滑胃管前端15~20 cm，由鼻腔將14號硅膠胃管送至鼻咽部13~15 cm，囑咐患者做吞咽動作，同時將胃管快速送至胃內45~55 cm，時刻密切關注有無不適、嗆咳、呼吸困難、口唇發紺等狀況。將流質食物或藥物、水等經胃管注入胃內，依據個體日常食量、每日鼻飼的次數確定每次注食量，200~300 ml/次，4~6次/d，溫度38~40℃，速度緩慢，持續1周。

1.2.2 觀察組 對洼田飲水試驗篩查吞咽功能結果在2級及以上患者同時進行V-VST評估，為進一步完善喂養方案制訂與實施，方案具體內容如下：

（1）V-VST試驗與營養評估流程完善：①試驗液體準備。黏度分別為水(1~50 mPa·s) 、糖漿(51~350 mPa·s, 由奧特順咽增稠劑5 g+溫水200 ml配置, 置于匙內被緩慢倒出時, 可滴滴分落) 、布丁(>1750 mPa·s, 由奧特順咽增稠劑10 g+溫水200 ml配置, 液體緩慢倒出, 呈團塊落下, 類似布丁)；試驗液體容積分別為5 ml、10 ml、20 ml。②操作過程。引導患者取舒適坐位，依次吞咽糖漿黏度液體→水→布丁黏度液體，每種液體從5 ml、10 ml、20 ml依次進行吞咽試驗，密切觀察是否安全吞咽。吞咽不同容積的糖漿黏度和水時，發生音質變化，如聲音濕潤或沙啞、咳嗽、經手指測得血氧飽和度下降≥5%，則判定為安全性受損；若發生吞咽時唇部閉環不完全，分次吞咽，口腔或咽部殘留，則判定為有效性受損，下一步可接受吞咽布丁黏度環節，仍安全性受損則試驗結束。

（2）喂養方案的制訂與實施：V-VST試驗結合對照組內容，將患者劃分為：安全性受損且容積≤10 ml、或者有效性受損且容積<10 ml，營養攝入量不足目標喂養量104.6～146.4 kJ/ (kg·d)的60%者，予以留置鼻胃管或鼻腸管喂養，構建個體化喂養前評估、鼻飼體位、營養配方、喂養速度、喂養量、間隔時間及并發癥監測與預防等，至少每日1次的V-VST篩查測定，至患者可安全吞咽且經口進食營養攝入量達目標喂養量60%。安全性受損且容積>10 ml，或者有效性受損且容積≥10 ml，每日營養攝入量基本滿足活動與疾病消耗所需即營養攝入量達目標喂養量60%者，選擇適宜經口進食，但仍依據V-VST評估結果制定食物黏度與一口量(<20 ml)。進食時取坐位或床頭抬高>30°，對偏癱患者取健側臥位；選擇長柄小勺將食團至舌中后部，每一口進食觀察有無食物殘留，期間觀察患者有無氣促、嗆咳，停止喂養，充分休息判定原因，進食后漱口或口腔護理，30 min內避免翻身拍背與吸痰。老年神經系統疾病健康管理專家將V-VST測評流程、洼田飲水試驗篩查流程、進食體位、一口量的選擇、進食速度、進食方法等錄制成宣教視頻，在護理人員與家屬陪同下共同觀看接受培訓。每日下午16:00由病房電視播放。

1.3 觀察指標

（1）住院期間管飼飲食實施率、實施持續時間：記錄兩組患者住院期間管飼飲食實施率、實施持續時間，管飼飲食實施率=實施管飼飲食例數/總例數×100%；管飼實施持續時間=患者入院后留置鼻胃管/鼻腸管至拔管時間。

（2）不良事件：觀察并記錄患者每日三餐進食情況，持續2個月內由專業醫護人員依照相關誤吸、吸入性肺炎等判斷標準進行評估[9-10]。①誤吸：患者在自主進食或鼻飼過程音質，改變血氧飽和度降低超過5%，或吞咽中/吞咽后發生刺激性嗆咳，進食或鼻飼后2 h內呼吸困難、氣喘、面色和/或口唇發紺、窒息等1項或多項癥狀，痰液中帶鼻飼殘留物，可判定為誤吸。②吸入性肺炎：若患者存在確切誤吸史，胸部X線片結果存在新浸潤性陰影，且存在如下2種及以上癥狀，包括：發熱(體溫≥38.3℃)或體溫較前升高超過1℃；膿痰或痰量顯著增多；肺部有新的濕性啰音；白細胞總數或中性粒細胞升高；血氣分析選顯示急性I型呼吸衰竭。

（3）營養狀況：檢查患者外周血中營養學相關指標，主要包括血紅蛋白、血清白蛋白[11]。

（4）護理滿意度：采用我院自行設計的符合老年神經系統疾病患者護理滿意度調查表，共涵蓋病房環境、護士態度和技術、并發癥處理、呼叫應答、健康教育5個維度，20個條目，累積評分范圍0~100分，<60分為不滿意、60~80分為滿意、81~100分為非常滿意， 滿意率= (滿意+非常滿意)/總例數×100%。該調查問卷Cronbach’sα系數、效度指數均優良。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件處理數據，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者管飼飲食實施率與實施時間比較

觀察組患者管飼飲食實施率低于對照組，平均管飼實施持續時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者管飼飲食實施率與實施時間比較

2.2 兩組患者療護期間不良事件發生率及營養狀態比較

兩組患者不良事件發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組營養狀態優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者療護期間不良事件發生率與營養狀態比較

2.3 兩組患者護理滿意度比較

觀察組患者護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者護理滿意度比較

3 討論

神經系統疾病伴吞咽障礙概率約為37%~82%，尤其對于老年患者更易受中樞神經系統損害，表現出隨意性舌運動啟動時間延遲、吞咽相關運動協調性降低，嚴重影響進食量，阻斷營養物質攝取，引發營養不良[12]。老年神經系統疾病伴吞咽障礙營養不良是致殘、感染或死亡等主要誘因[13]。目前國內對于該類患者臨床療護仍以藥物醫療模式為主，忽略整體營養管理臨床實施，而越來越多學者指出吞咽困難或昏迷，且無法經口進食水者，需通過鼻胃管或經皮內鏡下胃造口術實行腸內靜脈補液、人工營養支持等復雜化喂養方案[14]。另外安全吞咽管理、飲食計劃制定與吞咽功能等級準確評估、喂養攝食細節密切關聯。因此聯合護理人員與家屬行早期營養管理，早期、及時、有效的喂養方案對減輕營養狀況惡化、促進神經功能康復十分關鍵。

但查閱大量文獻發現營養評估流程存在評估人員單一，如部分病區無專職營養管理師；未形成閉環管理，如持續干預、分級管理不足；評估工具單一，如僅采取洼田飲水試驗初步篩查[15]。由于洼田飲水試驗過程本身會帶給患者口干、咽痛等不適癥狀，其中30 ml水分1~2次吞咽，部分患者極易因吞咽液體容積較大或過于稀薄導致嗆咳；同時該試驗方式特異性不足50%，吞咽液體黏度和容積評估欠缺，無法完全保障進食安全性、營養攝入完全性等。V-VST作為床旁進食評估工具，其對于液體黏度和容積更準確，可實現安全吞咽食物的黏度和準確的一口量，成為臨床提供合理喂養形式的重要依據[16]。因此，本研究基于容積-黏度測試喂養方案運用于臨床，結果顯示，觀察組患者管飼飲食實施率及平均實施時間均低于對照組(P<0.05)，提示該法可有效精確匹配胃管患者并縮短置管時長；觀察組血紅蛋白、血清白蛋白指標優于對照組(P<0.05)，表明上述方式對于營養狀況改善十分有效，也一定程度降低了并發癥，但在本研究中兩組患者并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）；此外觀察組患者護理滿意度高于對照組(P<0.05)，提示利用V-VST實行喂養方案，使患者護理滿意度也獲得顯著提升。

分析上述結局原因如下：①V-VST可更準確地評估吞咽障礙風險，為患者提供精準飲食護理，減少了不必要鼻胃管留置，提升患者舒適度。同時，在5 ml糖漿逐步變為布丁過程中，可能由于一口量減少或液體黏度增加，實現了安全吞咽，有效規避了過量食物留置胃管，進一步準確評估了胃管留置患者的拔管時機，有效縮短管飼飲食持續時間。②伴吞咽障礙者常因會厭軟骨關閉氣道能力降低，吞咽液體過程中氣道關閉速度減慢，食物稠度增加，一方面食物自口腔流入咽部速度減慢，另一方面液體濃稠而滲入氣道的隱性誤吸風險降低。根據V-VST評估結果量化及個性化喂養指導，營養師根據患者自身條件計算總熱量，通過食物稠度或喂食糊狀飲食精準確定，配合V-VST的敏感性與特異性，可有效降低經口進食諸如誤吸、相關性肺炎等相關并發癥發生概率。這與國內有學者指出根據量化食物稠度評估吞咽功能，正確判別進食種類和性狀，制定個體化食譜結果相似。趙曉輝等[17]則對比了經鼻留置胃管和經口間歇置管注食方式差異，證實應合理選擇進食方法，以誘發吞咽反射，增強舌骨肌張力，多次誘導吞咽胃管的動作，達到訓練口、咽相關肌群效果，誘導吞咽功能的恢復。

綜上所述，針對老年神經系統疾病伴吞咽障礙患者構建基于V-VST的喂養方案，使胃管置管更為精準，時長更短，吸入性肺炎、誤吸等并發癥發生風險顯著降低，營養狀況明顯改善，有效提升患者護理滿意度。