ICU患兒醫院獲得性壓力性損傷危險因素的系統評價

徐舒慧 董婧琦 張欣

兒童壓力性損傷是一個世界性的醫療保健問題[1]，其中醫院獲得性壓力性損傷（hospitalacquired pressure injury, HAPI）在患兒群體中時有發生[2]，指在住院期間獲得的壓力性損傷[3]。美國壓瘡咨詢委員會（NPUAP）報告[4]指出，較其他兒科科室，在ICU接受治療和護理的患兒發生HAPI的風險大，應當引起重視。我國等級醫院評審更是將HAPI發生率作為評價護理質量的主要指標之一，要求零發生[5]。然而，在世界范圍內ICU患兒HAPI發生率達3.6%[6]~44.4%[7]，成為ICU患兒住院期間重要的安全問題。ICU患兒的HAPI好發于面部、枕骨部[8-11]，使患兒形象受損、產生自卑感[12]，加重患兒疼痛[13]，增加感染風險，延長住院時間，增加住院費用[14]。研究顯示，工作人員危險因素認識不足是預防HAPI的主要障礙之一[15]。故本研究旨在系統地回顧國內外ICU患兒HAPI發生率及其危險因素研究進展，以期幫助臨床護士快速識別危險因素，依此篩查出高危人群、及時采取針對性預防措施，降低ICU患兒HAPI發生率。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準：①研究對象為ICU患兒（年齡≤21歲）；②研究結果含有發生率和醫院獲得性壓力性損傷的危險因素；③文獻語言為英文或中文；④結局指標為HAPI，采用美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）或歐洲壓瘡咨詢委員會（EPUAP）分期標準對結局指標進行測量分期。排除標準：①數據來源相同或不完整，同一文獻前后數據不一致；②不能獲取全文；③質性研究、個案報道、綜述和學位論文。

1.2 文獻檢索策略

計算機對VIP、WanFang Data、CNKI、PubMed、CINHAL、Embase、Web of Science、The Cochrane Library數據庫進行檢索，搜集ICU患兒醫院獲得性壓力性損傷的發生率和危險因素的研究，檢索時限均為建庫至2020年9月。采用主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索。英文檢索詞包括children、pediatric、paediatric、pressure injury、 pressure ulcer、 pressure sores、decubitus、decubital ulcer、bedsore；中文檢索詞包括兒童、兒科、PICU、壓力性損傷、壓瘡、壓力性潰瘍、褥瘡。

1.3 質量評價和資料分析

由2名研究員根據待納入文獻研究設計類型，遵照澳大利亞JBI循證衛生保健中心的相應文獻質量評價工具進行獨立評價，每條項目均以“是”“否”、“不清楚”“不適用”進行評價，如有分歧，請第3名資歷較深研究人員進行評價。由于研究設計的多樣性和數據資料的差異性，異質性太大，無法對數據進行meta分析，對所提取資料進行描述性分析。采用Excel表格提取資料，內容包括作者/年份、國家、樣本/男女比例、研究設計、測量工具、HAPI發生率、HAPI危險因素。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

初次檢索的結果為1762篇文獻，經逐層篩選后，最終納入14篇文獻。篩選流程圖和結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 文獻質量評價結果

組內相關系數[16-17]（intraclass correlation coefficient,ICC）大于0.80，說明2名研究者文獻質量評價的結果一致性高[18]，14篇文獻質量評價結果詳見表1。

表1 納入文獻質量評價結果

2.3 納入文獻基本特征

本研究共納入14篇文獻[6，8-11,13,19-26]，研究樣本量為50~5346例，發表時間為2003~2020年，其中近3年7篇。14篇文獻中，英文8篇（美國4篇，土耳其、愛爾蘭、印度尼西亞、巴西各1篇），其中多中心研究3篇；中文6篇，多中心研究1篇。隊列研究5篇[8,9,11,21,25]，橫斷面研究4篇[10,22-24]，回顧性研究3篇[13,20,26]，類實驗研究[6]、隨機對照實驗研究[19]各1篇。研究對象年齡分布0~21歲，科室為內科PICU、外科PICU( SICU )、綜合PICU、心臟外科PICU( CICU )等。在中國和巴西使用Braden Q量表的研究中，均使用由本土國家其他研究者翻譯、檢驗的Braden Q量表；納入分析文獻均未重新測量Braden Q量表的信效度。納入研究采用美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）或歐洲壓瘡咨詢委員會（EPUAP）分期標準對結局指標進行測量分期。納入分析文獻基本特征見表2。

表2 納入分析文獻基本特征

3 討論

3.1 ICU患兒HAPI發生特征

ICU患兒病情嚴重，需要較多醫療設備支持，且處于昏迷或鎮靜狀態，是兒科患者HAPI的高發人群。本研究納入分析的14篇文獻中，HAPI發生率最低為3.6%[6]，這與此研究依據《壓力性損傷預防指南》對患兒實施皮膚護理有關。Widiati等[19]研究指出，運用Kiss和Heiler指南雖無法降低HAPI發生率但有利于早期發現。但有研究指出，應用指南會加重護士工作負擔[19]，提示應結合科室實際情況選取指南并驗證其有效性，以實現指南轉化的最大經濟效應。HAPI發生率最高的為27.0%[21]，與納入對象特征（如年齡0~8歲）、醫療水平較低（2003年）、護士了解與重視程度低有關。研究顯示[9,20-21,27]，自2010年后美國患兒HAPI發生率較之前顯著降低，這與從國家層面推行預防壓力性損傷舉措相關，包括聯合委員會的國家患者安全目標，醫療保健改進研究所的500萬生命運動，國家數據庫護理質量指標中的上報項目[20]等。我國《三級醫院評審標準》明確，醫院需要有壓力性損傷風險評估與報告制度，目前大部分醫院采用信息報告系統對壓力性損傷的發生情況進行上報[28]，但基于全國范圍的兒童HAPI管理體系尚待完善和加強。

3.2 ICU患兒HAPI危險因素

（1）與患兒特征相關的因素：納入文獻分析[20,25-26]顯示，0~2歲患兒發生HAPI的危險高于其他年齡組，多由體位限制和醫療設備壓迫導致。該年齡段患兒肌肉較少、脂肪較多，形成柔軟的皮下層，在壓力下容易受傷；且感知覺和表達能力欠缺，無法識別和去除潛在的壓力性損傷危險因素[25,29-30]，更容易發生HAPI。與成人HAPI多分布于骶尾、足跟和臀部不同，ICU患兒HAPI多發于頭面部和枕部[8-11,13,22]，占64.4%[10]~77.8%[8]。頭面部HAPI多與醫療設備有關，枕部多發則與兒童的生理解剖結構有關，與成人相比兒童最突出的骨結構為枕部[31]，尤其是嬰兒在仰臥位時枕部壓力峰值最大[32]。在Smith等[8]研究中，發生HAPI的患兒全為男孩（研究對象男女比例為6:5）；春曉等[28]分析169例兒童HAPI不良事件上報案件，104例為男生（61.5%），雖然在我國其他研究中性別不具有統計學意義，但應警惕伴有其他危險因素的ICU男性患兒發生HAPI。

（2）與患兒生命體征相關的因素：研究認為，低體溫可能導致血管收縮和組織硬化，影響局部毛細血管充盈和組織氧合，增加了HAPI發生的風險[33]。唐緒容等[22]發現，肝移植患兒手術過程中發生無肝期低體溫（<36℃）是HAPI的顯著危險因素。提示手術室護士應保持患兒術中體溫平穩，ICU護士在交接術后患兒時應特別關注患兒術中體溫變化，以早期識別高風險患兒。Widiati等[19]提出，患兒高熱時皮膚會因壓力和摩擦而增加導致缺血效應的風險，并造成角質層脆弱。有研究指出[34]，敷料界面的積熱亦會引發皮膚強烈的排汗造成敷料表面的過度水合，增加皮膚和敷料間的摩擦系數，加劇現有的（早期）組織損傷；因此，高熱患者應使用何種敷料預防HAPI以及敷料的開發，是下一步研究的重點。同時，血氧飽和度（SpO2）＜85%[11]、醫療設備接觸部位的組織氧飽和度（rSO2）＜60%[23]使發生HAPI的危險增加，尤其是患兒入院≥5 d時應引起高度注意。Curley等[21]研究發現，平均動脈壓≤50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患兒發生HAPI的風險高。唐緒容等[22]發現術中發生低血壓在單因素分析下與HAPI的發生有關，而在多因素分析下不存在統計學意義。低血壓（患者住院期間出現1次及以上收縮壓≤90 mmHg）是成人HAPI的危險因素（OR=6.17）[35]，低血壓是否為ICU患兒HAPI的危險因素尚需進一步研究。李環等[10]發現，患兒在不同意識狀態下HAPI發生率不等，嗜睡組＞昏睡昏迷組＞清醒組，提示護士不能忽略嗜睡患兒HAPI的預防。

（3）與疾病相關的因素：李環等[10]研究發現，神經系統疾病患兒HAPI發生率占比最高（26.19%），其次是心血管疾病患兒（24.21%）。神經系統疾病降低患兒活動能力，而心血管疾病所導致的組織低灌注增加了HAPI危險[9]。與一般兒童人群相比，慢性低氧血癥患兒的組織床對外部施加的壓力可能有不同的反應[21]；2003年國外先心病患兒研究中HAPI發生率為10.92%[21]，高于2017年我國研究結果（4.76%），差異較大的原因可能為2項研究之間年份相差遠、人們對HAPI的認識及重視增強。在Pellegrino等[25]研究中，營養不良患兒HAPI發生率高于神經系統疾病患兒。此外，多項研究發現營養與HAPI的發生有關，指標為體質量下降、低血清白蛋白（26.53±4.40 g/L）、體質量<10 kg等[8,13,22,26]。患兒營養不良時，皮下脂肪組織減少、肌肉萎縮，組織器官應激代謝的調節能力減弱，在受到持續壓力、摩擦力和剪切力時，更易發生血液循環障礙，增加HAPI發生的風險[36]。蛋白質是組織細胞增殖與更新的基礎，患兒體內白蛋白不足使得組織更新減慢，在局部受壓情況下，組織廢物無法迅速排出[37]。有研究表明，先心病患兒每日能量消耗比健康兒童增加35%，手術、機械/無創通氣、在ICU停留時間長、氣管插管時間、并發呼吸機相關性肺炎等因素都會增加患兒發生營養不良的風險[38]。血清白蛋白作為營養指標之一，可以反映患兒的營養狀況，同時ICU護士容易獲取，可通過該指標監測患兒的營養狀況，識別高危患兒[22]。ICU患兒多有腎損害或多器官功能衰竭易發生水腫[13]，水腫是一個次要的危險因素[39]。綜上，ICU護士應高度關注患有神經或心血管疾病、身材消瘦、水腫的患兒，及時給予營養狀況評估并進行監控，及早進行營養干預[40]。

（4）與治療相關的因素：納入分析文獻[6,13,20,25-26]顯示，患兒在ICU停留時間與HAPI的發生有關。停留時間超過24 h[21,26]即可發生HAPI，≥4天時風險顯著增加[13,20]，≥5 d時HAPI的風險隨天數增加而增加[25]。亦有研究[19]指出，13.75±4.89 d后患兒才開始出現HAPI，可能與該研究對患兒實施干預措施延緩了HAPI的發生有關。由于入住ICU時間與氣管插管時間、疾病情況等綜合原因有關[26]，目前患兒在哪一節點或時間段易發生HAPI尚無定論，需要更多研究提供證據；但應注意在監護室停留的早期（1 d后）即可發生HAPI，且停留時間越長發生HAPI的風險越高。此外，是否手術及手術時長與ICU患兒HAPI的發生有關[9,10,26]，手術時間>4 h的患兒容易發生HAPI[9]。同時，正性肌力藥物[11]、鎮靜[11,21]、麻醉/神經松弛藥[25]是ICU患兒HAPI的危險因素。正性肌力藥作用于心臟和外周組織血管，影響外周組織血氧供給，部分正性肌力藥物可引起外周組織血管收縮，進一步加重組織的缺血缺氧；而鎮靜、麻醉/神經松弛藥則使患兒移動能力、活動能力、感覺知覺降低，同時影響組織灌注；均導致ICU患兒HAPI的發生。Schindler等[20]用PIM2評分控制研究對象的疾病嚴重程度，將PIM2評分納入模型后顯示正性肌力藥與HAPI的發生無關，提示在以后研究中應關注患兒不同病情程度下使用正性肌力藥與HAPI的相關性。

（5）與使用醫療設備相關的因素：在李環等[10]的研究中40.82%的HAPI與醫療設備有關，使用醫療設備數量多（6.47±1.67個）則發生HAPI的風險高。納入本研究的文獻顯示，機械通氣、高頻振蕩通氣、BiPAP、CPAP、監護儀器、插管管路等與HAPI的發生有關，氣管內插管相關MDRPI（medical device related pressure in jury）發生率最高[19]，側臥位的患兒MDRPI發生率高于其他體位[25]。機械通氣患兒HAPI發生率高于自主呼吸患兒[10,13,20-21,24-26]，機械通氣為有創通氣，需氣管內插管，導管固定部位易發生HAPI，氣管內插管時間＞12 h即有發生HAPI的危險[26]，機械通氣時長增加1 d發生HAPI的風險也隨之增加[21]。將PEEP增加至10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）導致患兒的敏感性降低和不穩定性增加，發生HAPI的危險隨之增加[13]。Schindler等[20]多因素Logistic回歸分析5346例ICU患兒病例發現，使用BiPAP或CPAP、HFOV與HAPI的發生正相關。Lauderbaugh等[41]回顧255例無創通氣患者（0~35歲，兒童占多數，包括普通科室和重癥監護室患兒）記錄，無創通氣導致的HAPI發生率為7.3%，面罩高漏氣量是獨立危險因素，與HAPI顯著相關；其他因素還包括面罩使用次數（＞1次）、面罩類型、無創通氣時長、最大吸氣正壓等。提示護士應根據患兒面部結構特點選擇適合患兒的面罩，將漏氣量控制至最低，同時在面罩與患兒皮膚接觸壓力較大處給予減壓措施，如果對高熱患者使用皮膚敷料，應注意過度水和現象；不同體位進行機械通氣時，加強骨隆突部位和與醫療設備接觸處黏膜的保護。同時，SpO2監護探頭[23]、鼻胃管和氧氣管等設備在患兒皮膚或黏膜處形成的壓力長期不解除亦會造成HAPI[21,25]，提示應注意勤檢查監護探頭、管路位置，避免管路長期壓迫患兒身體的任一部位。

3.3 Braden Q量表得分

目前國內外研究多利用Braden Q量表預測患兒的HAPI發生風險，開發該量表時的研究對象為21 d至8歲的患兒，后被運用于兒科的全部年齡段。多數研究中，HAPI發生人群的Braden Q量表得分跨度較大，可能與研究對象之間的差異性和量表使用不規范有關。由于Braden Q量表不包含醫療設備相關風險因素的指標，且“潮濕”維度預測準確度低，Braden QD量表應運而生。在Braden Q量表基礎上，Braden QD量表[42]增加“醫療設備”維度（醫療設備個數、是否進行翻身/皮膚保護）、刪除“潮濕”維度，國外研究顯示[43]其預測效果優于Braden Q量表。目前國內應用Braden QD量表預測患兒HAPI的研究較少，未來需要檢驗其在中國兒童患者中的預測效果。

4 小結

本研究對ICU患兒HAPI的發生率和危險因素進行了系統評價，發現ICU患兒是HAPI的高危人群，尤其是嬰幼兒，體溫異常、使用鎮靜/麻醉/神經松弛藥/正性肌力藥、停留ICU時間長、低血氧飽和度、采用機械通氣、使用醫療設備個數多、低Braden Q評分、意識障礙、患有神經或心血管疾病、營養不良（低血清白蛋白、體質量低）等為ICU患兒HAPI的危險因素。由于各研究對結局指標觀察頻率與周期不同，研究人群的差異性，導致所納入研究的調查結果比較分散，存在較大異質性，無法進行meta整合。建議國內開展多中心大樣本研究，構建全國范圍內HAPI專業數據庫，方便數據的收集、存儲和獲取，有利于基于循證的風險評估模式聯合大數據評估ICU患兒HAPI危險因素，提升我國兒童HAPI風險管理質量。同時應加強ICU護士兒童HAPI相關知識培訓，使其能夠規范使用兒科壓力性損傷相關量表，準確識別HAPI，并能夠對HAPI進行正確分期。尤其應推進Braden QD量表的臨床應用，因其能可靠預測患兒在護理環境中與無活動相關和醫療設備相關的HAPI[42]，有助于監測護理和指導資源的使用。