復雜性腎結石微創經皮腎鈥激光取石術的安全性及清石率研究

朱寶云，趙躍輝，唐良萬，姜潤澤，董宏文，王林飛

（云南省紅河州彌勒市中醫醫院 外一科，云南 彌勒 652399）

0 引言

復雜性腎結石在結石疾病中是較為特殊的一種，且發生率較高，其發病部位在腎盂、腎盞、輸尿管和腎盂連接處，主要的臨床癥狀有血尿、疼痛、排石史等，對患者有很大的危害性。復雜性腎結石由于結石的較大，所以患者容易出現的癥狀為腰痛、活動時加劇的疼痛，需要對患者進行及時的治療才可以對病情有所緩解。治療腎結石的主要目的是最大限度的降低對機體創傷的條件下可以解除結石梗塞，進而改善恢復患者的腎功能[1]。目前，臨床上有很多治療腎結石的方法，主要的治療方式有藥物、體外沖擊破碎石、手術和傳統的經皮腎鏡取石等。近年來，隨著微創技術在臨床上的發展，治療腎結石的首選方法為微創經皮腎鏡鈥激光碎石術，在治療復雜性腎結石時廣泛的應用。微創經皮腎取石術是近年來腔道泌尿外科發展的新技術，具有的優點為創傷小、結石清除率高、恢復快等等。本文分析影響復雜性腎結石微創經皮腎穿刺鈥激光取石術的安全性及清石率，探討可能提高腎結石取石的安全性及清除率的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料。2011年1月至2019年3月采用mPCNL對268例復雜性腎結石治療，其中男189例，女79例；年齡20～75歲，平均42歲。其中204例為多發性腎結石，80例為腎鑄型結石，28例為腎盂結石；結石小的2.5 cm，大的4.3 cm。左側87例，右側92例，雙側均有102例，無或輕度積水186例，中度積水46例，重度積水28例；所有患者術前尿常規WBC（+）-（++++）。所有病例均行中段尿培養，172例有致病菌；有1～3次取石術史者78例，合并糖尿病62例，合并高血壓102例，合并腎萎縮40例。所有尿路感染患者術前均抗感染治療，將尿常規檢查WBC控制在（++）以下，腎功能不全72例，腎功不全者經血透或腎造口引流血Gr控制在正常值的兩倍以下。

1.2 治療方法。使用科醫人100W的鈥激光機，沈陽沈打灌注泵，等過WolfF8-8.9輸尿管鏡。所有患者在手術之前進行常規的靜脈滴注抗生素。對患者采用全身麻醉或硬膜外麻醉方式，首先取膀胱截石位，通過膀胱鏡想患側的輸尿管插入F6輸尿管導管直到輸尿管上段或者腎盂，將F16Foley進行留置[4]。改為俯臥位，在B超的引導下，使用18G穿刺針將目標盞進行穿刺。一般在10、11肋間在腋后線和肩胛線之間對患腎后組盞進行穿刺，穿刺之后將針芯拔除，將生理鹽水將輸尿管導管進行注射，若看到液體外溢則是穿刺成功。經過針鞘將斑馬導絲放入，在其引導下使用筋膜擴張器從F8-F20依次將通道進行擴張，將Peel-away工作鞘進行留置[2]。使經鞘插入的Wolf輸尿管鏡來找到結石，并使用鈥激光進行碎石。將灌注泵的流量調為0.3 mL/分，壓力調為220 mmHg，溫度調至28℃左右，進行碎石取石，手術完畢之后將各個盞的情況再次檢查，沒有看見明顯結石。將輸尿管導管拔除，并插入導絲，將F6雙“J”管和F18腎造瘺管進行留置。手術之后根據經驗或者藥敏結果使用抗生素，定期對KUB平片或者腹部CT進行復查，如果沒有明顯陽性結石殘留則需要將造瘺管進行拔除，在次日可以將尿管進行拔除，然后出院。如果殘留及時直徑大于1 cm，需要進行再次取石，結石小于1 cm需靠進行ESWL術。在手術之后4～8周將雙“J”管進行拔除。

2 結果

本組268例，平均手術時間100（60～120）min，術后平均住院時間8.9（7～15）d，取凈情況詳見表1，術中采用暫停手術，或者夾管8～15 min及靜滴止血藥物，待出血停止后繼續手術；術后夾管不等及靜滴止血藥物，所有患者無一例術后出現敗血癥，臨近器官損傷，無一例血管栓塞。

表1 手術取凈情況（n，%）

所有病例以術后復查KUB平片或者腹部CT，具體情況見表2，殘留結石＜0.4 cm服用排石藥物，0.5～1 cm殘留結石行ESWL術，結石＞1 cm（8.5%）需要再次處理結石，但因為經濟、心理或家庭等原因最終放棄繼續治療。

表2 復查情況（n，%）

3 討論

復雜性腎結石是指多發性、鹿角形腎結石，以及伴有腎臟解剖和功能異常的腎結石。是一種常見的疾病在泌尿系統中，且有較高的發病率，因其較為復雜的病因，可能與環境、遺傳、職業等因素和飲食習慣有著密切的關系，在青壯年男性人群中發病率較高[3]。若患有腎結石不能及時的進行治療，將會有一系列的并發癥產生，如：泌尿系梗阻、局部受損、腎功能不全、腎鈣質沉積、感染、萍鄉和胃腸道等癥狀，影響患者的生命健康。

激光可以使光纖進行傳輸，為了手術過程更加清晰，可配合內鏡或穿刺進行，進而手術的時間有效地縮短。微創經皮腎鏡鈥激光碎石術是一種微創手術，和傳統的開放手術相比，其優點為創傷小、手術操作時間較短、出血量小、使患者術后恢復較快，發生不良反應少、安全性較高等。

總結本組病例，我們對提高其安全性及清石率有以下幾點體會：

（1）術前仔細評估：在手術之前對結石的分布情況進行研究，根據CT平片或者CT三維重建結果進行仔細研究，并對結石的大小、具體分布、集合系統的解剖等情況進行分析，選擇最有利取石的目標腎盞，對手術結果進行預測。

（2）嚴格控制感染：在手術之前進行常規的中段尿培養，根據結果選擇敏感抗生素進行抗感染治療；術中盡量減少對灌注泵的壓力，因為我們使用的灌注泵流量為0.3 mL/分以內，壓力為220 mmHg以內， 灌注液溫度調至28℃左右，所以其可以對腎收集系統壓力進行降低，預防術后發生菌血癥或敗血癥。在手術之后出現高熱，可以根據檢驗或尿培養結果使用抗生素[5]。對感染性的腎臟盡量控制其感染，腎盂在炎癥充血的情況下，容易引起出血，可以盡量使手術時間有效地縮短，從而來降低細菌入血概率；術中或術后需要對膿毒血癥指標進行嚴密監測，如果發現異常，需要及時進行治療。

（3）精準進行穿刺：需要建立較為理想的取石通道，在穿刺入路之后需要對最接近腎內主要結石的腎盞進行重點考慮，通過該通道可以到達各個腎盞和腎盂輸尿管連接部，以方便碎石和取凈結石并順行將雙J管放入。在進行穿刺之前，B超需要先從腰背部進行掃查患腎，將腎盂進行定位之后，了解結石的位置，避開肋骨，在將穿刺通道經過的結構急性腦掃查，可以將腎結合系統各組腎盞、腎結石的部位、腎實質的厚度、穿刺路徑的結構、穿刺的入陣角度、方向和深度清楚地分辨出來。mPCNL鈥激光碎石術清除結石、減少殘留的關鍵環境是需要選擇合理的穿刺點、建立理想的工作通道。

（4）術中規范操作：復雜性腎結石因為其本身的特性，容易使手術時間延長，可以采取通道或多通道的方式進行取石，將術中的結石碎片進行沖洗。對于巨大結石或鹿角型結石，可以采用雙穿刺通道進行沖洗，可以將取石的速度進行加快，從而使手術時間縮短。術中根據結石的CT值結果，對鈥激光能力進行適當調整，并且在直視下進行。

（5）努力提高清石率：相關報道稱經皮腎鏡之前對結石大小、結石的具體分布情況、集合系統的解剖等情況進行仔細研究，對預測手術效果較為有利，從而 使結石清石率得到提高。復雜性腎結石因為其本身的特性，容易使手術時間延長，因此需要術中對經皮腎鏡術具有豐富的手術技巧，我們可以根據結石的密度來調整其的能量和頻率，使結石碎塊盡可能變小，甚至粉末化，從而對碎石的殘留進行減少；盡可能做到使穿刺點到達設計腎盞的距離最短、最直，避免因穿刺擴張時造成出血，對術中鏡體的擺動較為有利，方便對結石和碎石的尋找。

（6）重視特殊病理：若患者由于年齡較大，較差的身體素質，結石巨大，導致手術的時間較長，在手術中出現血壓下降、體溫下降等癥狀，應考慮患者的生命安全，對手術進行停止，二期或三期的時候在進行取石。患者會因為多種原因放棄再次治療，其中包括：經濟負擔、心理產生對醫生的不信任或家庭無法照顧等。所以，為了提高結石一次清除率，就需要對這些非醫療因素的影響進行重視。重度腎積水患者腎皮質薄，造口位置與塑料薄膜閉合不嚴，導致灌注液很容易發生外滲；另外，伴有重度腎積水的患者結石一次清除率較低的原因是因為沖出碎石的時候使用相當大的水壓，更容易使灌注液外滲，從而終止手術。因此，做造口術的時候可以按需要多做幾條通道，引流至少1周，讓竇道成熟之后再次進行手術，可以減少液體外滲，使手術可以順利進行。

綜上所述，復雜性腎結石mPCNL的安全性及清石率與術前各項輔助檢查、預防性使用、術中穿刺盞選擇、灌注泵流量及灌注液溫度、生命體征及出血情況檢測、B超術中復查等均有關系，需要臨床對之進行不斷探索。