1例SLE激素治療后結核分支桿菌并發耶氏肺孢子菌感染病例報告

張小燕

（中山火炬開發區醫院，廣東 中山 528437）

1 病史情況

患者72歲男性，有礦道作業史6年，曾吸水煙2年，已戒煙10余年，否認酗酒史。因“咳嗽咳痰半年，加重伴發熱半月”于2020-06-30入院。患者半年來反復有咳嗽咳痰，常為白痰，間有黃痰，偶自服藥物（具體用藥情況不限），癥狀可有改善，半月前開始咳嗽加重，咳黃痰，間中有發熱，體溫波動再38.0-38.5℃之間，門診先后口服藥物“羅紅霉素、莫西沙星”治療后發熱反復，為進一步治療收入院。入院時查體：T：36.2℃；P：76次/分；R：20次/分；BP：134/85 mmHg。神清，合作。呼吸平順，全身淺表淋巴結未觸及腫大。結膜無蒼白，鞏膜無黃染，口唇無發紺，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心腹查體無異常。6～29日門診檢查：胸部CT（見圖1）見：雙肺散在病灶，右中葉不張。肝功能：ALT 153.6U/L AST 190.4 U/L TBIL 41.13 umol/L DBIL 22.25 umol/L IBIL 18.88 umol/L；PCT 0.425 ng/mL；血常規：MONO%11.3%；hs-CRP 80.64 mg/L。入院后完善：IgA 476.8 mg/dL IgG 2263 mg/dL ANA 陽性（286.00）AU/mL dsDNA IgG 215.00AU/mL；氣管鏡檢查（見圖2）示見雙肺各段支氣管均有色素沉著，左上肺、右肺各段見管腔狹窄；入院后給予 “頭孢他啶2.0 gbid”抗感染治療后咳嗽咳痰好轉，無發熱；患者ANA 陽性（286.00）AU/mL dsDNA IgG 215.00AU/mL，請風濕免疫科會診，診斷為“SLE、狼瘡肺可能”，出院遵會診以見帶藥“甲潑尼龍片20 mg QM PO”抗狼瘡治療，并給予“雙環醇片25 mg TID PO”護肝。2020-07-08出院后堅持風濕免疫科會診，并持續使用“甲潑尼龍片20 mg QM PO”治療；2020-08-14后再次出現反復發熱，最高體溫38.5℃，伴有畏寒、寒戰，伴有活動后氣短，于8～24日再次入院治療，入院時查體：T：38.5℃，安靜狀態下呼吸平順，雙肺呼吸音稍低，未聞及明顯干濕性啰音。入院后完善：肝功：γ-GGT 918U/L ALT 237.2U/L AST 88.9 U/L，血氣分析：pH 7.471 PO2 66.8 mmHg PCO2 29.1 mmHg；D_D 12.82 ug/mL，PCT 1.01 ng/mL；2020-08-24查胸部CT見雙肺間質性改變（較6-29日病灶明顯增多），（見圖3）。患者反復發熱原因不明，且肺部病變進展快，為再次明顯診斷，于2020-08-27再次于行纖維支氣管鏡檢查（圖4），并完善痰涂片找抗酸菌、完善肺泡灌洗行mNGS測序，8-29日，肺泡灌洗液送檢：細菌未見系列，真菌見耶氏肺孢子菌（序列36）；人類皰疹病毒5型（序列數5）；人類皰疹病毒4型（序列數3）；結核分枝桿菌復合群（序列數62749）；且肺泡灌洗痰涂片見抗酸陽性，抽血結核感染T細胞檢測陽性。考慮合并結核感染，請傳染病院會診后轉專科醫院繼續治療。

圖1 SLE治療前

圖2 SLE治療后

注：圖1：2020-6-29胸部CT提示：右中葉不長，雙側胸膜下網格狀改變；圖2：2020-08-24胸部CT提示：右中葉不張較前改善，雙肺磨玻璃影，網格狀改變，肺囊泡改變；圖3：7-3日纖維支氣管鏡見雙側氣管黏膜色素沉著，右側氣管、支氣管黏膜增粗紊亂，右中葉開口狹窄；圖4：8-27纖維纖維支氣管鏡較7月3日無明顯變化。

圖3 SLE治療前

圖3 SLE治療后

2 討論

肺孢子菌廣泛定植于自然界人與動物體內，是一種條件致病性真菌，當機體免疫力下降時菌體大量繁殖引起致命的肺孢子菌肺炎（Pneumo Cystis Pneumonia，PCP）[1-2]。目前認為任何年齡的人群均可感染肺孢子菌。PCP主要見于早產兒和新生兒、先天性免疫功能缺陷或繼發性免疫功能低下患兒、惡性腫瘤及抗腫瘤藥物應，用及放射線照射、器官移植術后及長期應用免疫抑制劑、惡性營養不良、膠原性疾病等患者。肺孢子菌肺炎的臨床表現缺乏特異性[3]。PCP在HIV 感染者和非AIDS感染宿主的臨床表現、病程進展方面均有所不同。非AIDS感染的免疫抑制患者并發 PCP 的潛伏期為2周，起病急驟，呼吸困難、發熱、寒戰，短期內迅速出現的呼吸衰竭[4]。部分病例起病初期即需氣管插管機械通氣。本例為非AIDS感染非免疫功能低下患者，有SLE基礎疾病，診斷后堅持使用“甲潑尼龍”治療，有繼發性免疫功能低下基礎，易罹患該病，本例主要的臨床表現以發熱、咳嗽、少痰為首發表現，逐漸出現呼吸困難。在影像學表現上PCP的典型表現為兩肺以肺門周為中心的彌漫性磨玻璃影，常見以正常肺組織與病變組織間形成補丁樣或馬賽克樣分布改變，部分病例可在磨玻璃影的基礎上并發小葉間隔增厚或斑點狀實變影，而肺氣囊更常見于AIDS患者，很少見于其他免疫功能不全的患者，但該患者雖非AIDS患者，但胸部CT仍可見肺氣囊改變[5-6]。僅僅依靠影像學診斷PCP依據不足，肺孢子菌肺炎最終確診有賴于病原學檢查，即尋找經特殊染色的痰、支氣管肺泡灌洗液和各種肺活檢行特殊染色查找肺孢子菌包囊，近年高通量二代測序的使用為提高了PCP的診斷率[7]，但存在免疫低下患者，常常合并多種感染[8-9]，而該患者PCP合并結核感染，該病例最終行高通量二代測序明確其同時感染耶氏肺孢子菌及結核桿菌。該類發病隱匿，病程進展快，死亡率高，迅速診斷明確可為治療爭取時間，減低死亡率；臨床對于不明原因發熱，需積極查找病因，而高通量二代測序能提高該類疾病的臨床診斷率。