溫陽益腎湯治療老年便秘臨床研究※

張明全 吳 琳 趙 娜 劉朝陽 田茂生 戚文月 高記華

(河北中醫學院2018級碩士研究生，河北 石家莊 050091)

便秘是指大便干結，排便困難，排便次數減少或大便黏滯不爽的一種疾病。老年人便秘高發，發病率可達5%～20%[1]，這與老年人直腸肌、腹肌功能減退，直腸感覺閾值升高，直腸順應性下降關系密切，老年人機體功能下降，活動度減少，腸道蠕動變慢，從而糞便積滯大腸形成便秘。臨床常用瀉劑、促動力藥、微生態制劑干預進行治療，但療效欠佳，長時間使用會形成依賴性，還易誘發焦慮、抑郁等不良心理狀態[2-4]。現代醫學研究發現，腎臟和腸道在組織胚胎學、信號通路、細胞免疫及神經內分泌等方面關系密切，并提出腸-腎軸理論，腎功能損害可造成腸道微生態紊亂，腸道神經受損，腸動力下降，從而形成便秘[5]。2018-09—2020-06，我們應用溫陽益腎湯治療老年便秘60例，并與乳果糖口服溶液治療60例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 西醫診斷參照《診斷學》[6]、《中國慢性便秘診治指南(2013,武漢)》[7]中便秘的診斷標準。(1)下列癥狀必須符合至少2項：①每周自發排便次數<3次；②≥25%的排便需使用手指協助排便等；③≥25%的排便存在肛門直腸阻塞感和(或)梗阻感；④≥25%的排便存在排便不盡感；⑤≥25%的排便為硬便或干球狀便；⑥≥25%的排便有費力感。(2)不使用瀉藥時極少出現稀便。(3)不符合腸易激綜合征的診斷標準。中醫診斷參照《便秘中醫診療專家共識意見(2017)》[8]，辨證為陽虛秘，主癥：大便干結如羊屎，排便困難，排便不盡感；次癥：腰膝痠冷，小便清長，腹中冷痛；舌脈：舌質淡胖、苔白，脈沉細。以上主癥需符合2項標準，次癥需符合3項或3項以上標準，參考舌脈，即可診斷。

1.1.2 納入標準 符合以上診斷標準及辨證標準；年齡60～75 歲；本研究經河北省中醫院醫學倫理委員會審批通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 合并嚴重心腦血管疾病及脊柱骨折等臥床者；有腸道器質性病變；嚴重過敏體質或對本研究藥物過敏者；智力低下不能與人交流者；有腸道手術史者；近期正在進行其他藥物研究者；嚴重肝腎功能損傷者；不配合研究者。

1.2 一般資料 全部120例均為河北省中醫院肛腸科門診患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組60例，男31例，女29例；年齡60～75歲，平均(67.83±3.87)歲；病程7～34個月，平均(19.05±7.79)個月。對照組60例，男33例，女27例；年齡60～75歲，平均(67.22±3.79)歲；病程6～35個月，平均(18.03±8.26)個月。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予乳果糖口服溶液(Abbott Biologicals B.V.，進口藥品注冊證號H20171057)15 mL，每日2次口服。

1.3.2 治療組 予溫陽益腎湯。藥物組成：肉蓯蓉30 g，枸杞子30 g，熟地黃30 g，生地黃15 g，玄參15 g，麥冬15 g，火麻仁30 g，白術15 g，枳實15 g，厚樸10 g，檳榔15 g，萊菔子15 g，桃仁10 g，紅花10 g，當歸10 g，白芍15 g，柴胡10 g，川楝子10 g，杏仁10 g，澤瀉10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組連續治療4周，療程結束后3個月進行隨訪。

1.4 觀察指標及方法 2組治療前后及治療后3個月，①觀察患者便秘癥狀評分[9]變化。排便困難評分標準：無(0分)，偶爾(1分)，經常(2分)，總是(3分)；排便時間評分標準：<5 min/次(0分)，5～10 min/次(1分)，10～20 min/次(2分)，>20 min/次(3分)；排便頻率評分標準：<3 d(0分)，3～5 d(1分)，6～7 d(2分)，>7 d(3分)；腹痛墜脹評分標準：無(0 分)，偶爾(1 分)，經常(2分)，總是(3分)；大便性狀評分標準：Ⅳ～Ⅶ型(柔軟光滑成條狀大便到水樣便，質地依次變軟)記0分，Ⅲ型(大便表面裂紋)記1分，Ⅱ型(大便雖似臘腸，但為塊狀堆積)記2分，Ⅰ型(羊糞狀大便，堅硬的球狀)記3分。②觀察患者漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[10]、漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)[10]評分變化。HAMA包括14項，每項評分范圍0～4分，依次為無、輕、中、重、極重癥狀，總分范圍0～56分。HAMD-17包括17項，其中10項評分每項評分范圍0～4分，依次為無、輕、中、重、極重癥狀，7項評分范圍0～2分，依次為無、有、重癥狀，總分范圍0～54分。

1.5 療效標準 治愈：每周完全自發排便次數>3次，排便時間控制在5 min以下，大便為光滑成條狀，無其他不適感，癥狀評分減少≥90%；顯效：大便性狀評價為Ⅲ型，便質較干且大便時間控制在5～10 min，無排便困難感，70%≤癥狀評分減少<90%；有效：大便4～7 d 1次，排便時間間隔延長但無排便困難感，排便時間<20 min，偶爾有腹痛墜脹感，30%≤癥狀評分減少<70%；無效：臨床癥狀無明顯改善，癥狀評分減少<30%[9]。總有效率= (治愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組療效優于對照組。

2.2 2組治療前后及治療后3個月便秘癥狀評分比較 見表2。

表2 2組治療前后及治療后3個月便秘癥狀評分比較 分，

由表2可見，2組治療后排便困難、排便時間、排便頻率、腹痛墜脹、大便性狀評分均較本組治療前降低(P<0.05)；治療組治療后3個月排便困難、排便時間、排便頻率、腹痛墜脹、大便性狀評分均較本組治療前降低(P<0.05)；治療后、治療后3個月治療組排便困難、排便時間、排便頻率、腹痛墜脹、大便性狀評分均低于對照組同期(P<0.05)；治療組治療后與治療后3個月排便困難、排便時間、排便頻率、腹痛墜脹、大便性狀評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；對照組治療后3個月與本組治療前排便困難、排便時間、排便頻率、腹痛墜脹、大便性狀評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.3 2組治療前后及治療后3個月HAMA、HAMD-17評分比較 見表3。

表3 2組治療前后及治療后3個月HAMA、HAMD-17評分比較 分，

由表4可見，2組治療后、治療后3個月HAMA、HAMD-17評分均較本組治療前降低(P<0.05)；治療組治療后與治療后3個月HAMA、HAMD-17評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)；對照組治療后3個月HAMA、HAMD-17評分均較本組治療后升高 (P<0.05)。

3 討論

隨著我國老齡化趨勢日益明顯，老年人便秘患病率也逐漸升高，現代醫學認為，便秘是因飲食結構改變、飲水過少及長期服用藥物損傷腸道神經系統，導致腸道對糞便水分的吸收功能紊亂和腸道傳導功能受損引起，同時胃腸激素水平的下降影響著腸道的傳輸功能，這些激素又受腎上腺素的調節，這與腸-腎軸理論相合[11]。腸-腎軸理論是指腸道和腎臟構成一個整體，人體內腸道微生態、腸道結構功能與腎臟功能相互影響。腎臟功能下降可造成腸動力下降，排空時間延長，腸內容物潴留，并且在大量致病菌作用下被酵解產生如硫酸吲哚酚、硫酸對甲酚等生物毒性物質，損害腸黏膜屏障結構和功能，不能有效阻止細菌和病毒的侵入和黏附，造成腸道菌群紊亂，影響腸道傳輸。腸道動力受神經系統的調控，腸神經經過Cajal間質細胞(ICC)的介導，將神經系統分泌的神經遞質傳遞至下游細胞來影響腸道平滑肌的運動，調控腸道動力，腸道ICC數量減少、形態改變、分布不均是導致結直腸蠕動和傳輸減慢的重要因素之一，而老年便秘的發生正是因為機體功能下降，ICC退化、衰老不能有效地促進腸道蠕動，造成排便頻率減少，排便時間延長[12]。5-羥色胺(5-HT)是腸神經系統信號傳遞時重要的神經遞質，95%于腸道內合成，腸蠕動、分泌反射的激發，首先依賴于腸黏膜嗜鉻細胞釋放5-HT，5-HT異常改變可引起結腸運動遲緩[13]。引起大便性狀改變的主要原因是腸道水液代謝紊亂，這是便秘形成的核心因素之一。水液代謝與水通道蛋白(AQP)密切相關，AQP是一種特異性轉運水的整合蛋白，在腸道上皮主要分布有AQP3、AQP4、AQP8，AQP的表達部位、表達量及其活性的改變與慢性功能性便秘的發生密切相關。AQP表達的下調，會使腸道水分減少，糞質變硬，形成便秘。有動物實驗研究發現，大鼠近端結腸腸腔內水分重吸收不足，從而引起腹瀉，進一步佐證了AQP表達下調是引起便秘的機制之一[14]。現代中醫學理論認為，腎主水，司二便，小腸與大腸的津液都來源于腎，依賴于腎的調節，AQP3功能的發揮又受上游激素的調節，如腸道中的AQP3受血管活性腸肽的調節，此外AQP3還受到雌激素、雄激素、孕激素、腎上腺皮質激素的調節，而這些激素的功能又與中醫學“腎”的功能密不可分[15]。有研究發現，腎陽虛會使腎上腺皮質激素、雌激素、孕激素等水平降低[16]，進而影響AQP的表達。目前臨床尚無確切有效地治療老年便秘的藥物和方案,主要以緩解癥狀、恢復正常的腸動力和排便生理功能為主，藥物有瀉劑、中藥及中成藥制劑、腸道促動力劑和微生態制劑。

《景岳全書》云“腎氣不化則二陰閉，腎氣壯則二陰調，腎氣虛則二陰不禁，故曰腎者胃之關也”，由此可見，腎在魄門的開闔與大便的排泄上起著至關重要的作用，二陰司二便的功能離不開腎的氣化和推動。老年人有陽衰氣虛、陰液虧虛的生理特點，腎主一身之陰陽，滋五臟，溫六腑，若陰精虧虛，則大腸不得濡潤，若腎陽不足，則火不生土，大腸不得溫煦傳導，脾陽不得腎陽相濟，則水谷精微失于運化升清，胃土不得火，無法腐熟水谷，則糟粕積于胃腸。

溫陽益腎湯方中肉蓯蓉益精血，助腎陽；枸杞子補肝腎；熟地黃滋益腎精，養血潤腸，補五臟之真陰，陰中求陽，生化無窮，共為君藥，滋陰與溫陽并行。玄參、生地黃、麥冬甘寒質潤，助君藥增液行舟，養陰潤腸；萊菔子善消食行氣；火麻仁瀉下與潤腸并存，涇渭通暢，去糟粕而不傷正，均為臣藥。老年人腎陽虛衰，太陰脾土寒而不化，中焦無力運化滋膩補益之品，易致瘀滯，白術、枳實、厚樸、檳榔健運脾胃，疏通氣機，下氣運腸；桃仁、紅花、當歸活血化瘀，共防補益之滋膩礙胃；柴胡疏解肝郁，引清升陽，與枳實、厚樸、檳榔之品配伍，升降相合，調暢全身氣機；川楝子疏肝泄熱，除脘腹脹痛；澤瀉入腎、膀胱經，甘寒泄濁，共為佐藥。杏仁宣降肺氣，從肺治腸，寓意“提壺揭蓋”之意；牛膝補腎，善引藥下行，均為使藥。全方通補相合，標本兼治，共奏溫腎益精、導滯運腸之功。現代藥理研究表明，肉蓯蓉能抑制大腸水分吸收，興奮腸管活動，而且其中松果菊苷(ECH)可修復腸組織黏膜[17]。白術可以促進腸道傳輸，增加ICC數量，調節腸道微生態[18]。白芍可使腸道內水分增多，腸道平滑肌張力下降，腸內容物下行阻力減少，其機制主要可能為降低結腸AQP4的表達[19]。枳實可緩解ICC的內質網應激反應，增強胃腸動力[20]。當歸可影響結腸AQP8的表達，進而抑制近端結腸水分吸收，改善結腸潤滑功能[21]。火麻仁刺激腸壁，使腸蠕動增加，從而起到通便作用[22]。

便秘癥狀評分可有效反映患者便秘的改善情況，HAMA、HAMD-17是反映患者心理健康狀況的重要指標。本研究結果顯示，對照組總有效率低于治療組(P<0.05)，且停藥后復發快，治療組采用溫陽益腎湯治療4周后，排便困難、排便頻率等癥狀，HAMA及HAMD-17等各項評分均低于對照組(P<0.05)，患者排便順暢，間隔縮短，腹痛墜脹感消失，便質基本恢復正常，多數表現為軟團狀便或條狀便，患者精神心理狀態明顯好轉。此外，隨訪時治療組HAMA、HAMD-17各項評分維持平穩，說明從腎論治老年便秘效果顯著，便秘癥狀的減輕也促進了精神心理健康的恢復。

綜上所述，老年人便秘虛實夾雜，在治療上應標本兼治，溫陽益腎湯以通為補，臨床效果顯著,多數患者便秘癥狀基本消失，大便性狀基本正常，且不易復發。