黃芪附子逐瘀湯治療陽虛血瘀型穩定性心絞痛臨床觀察※

封麗華 楊歡歡 周 軍 武麗娜 任昱丞 李朋朋

(河北省石家莊市第三醫院針灸科，河北 石家莊 050011)

心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，心肌急劇暫時性缺血、缺氧所引起的，以發作性胸痛或胸部不適為主要表現的臨床綜合征，穩定性心絞痛是臨床上常見類型之一[1]。隨著現代人生活習慣和飲食結構的改變，心絞痛的發病率呈逐年增高趨勢。西醫對穩定性心絞痛主要以擴張冠狀動脈、抗血小板聚集、調血脂、穩定動脈粥樣硬化斑塊等治療為主，但臨床實踐中部分患者對硝酸酯類藥物易產生耐受，抗血小板聚集藥物易造成出血的副作用，而中醫藥治療穩定性心絞痛療效確切，并且能很好改善其他伴隨癥狀，越來越受到患者青睞[2-3]。2014-01—2020-07，我們在常規基礎治療上加黃芪附子逐瘀湯治療陽虛血瘀型穩定性心絞痛43例，并與加用西藥治療43例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部86例均為河北省石家莊市第三醫院針灸科門診陽虛血瘀型穩定性心絞痛患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組43例，男25例，女18例；年齡40～71歲，平均(65.22±7.43)歲；病程4～9年，平均(7.52±1.32)年；合并病：原發性高血壓32例，2型糖尿病5例，陳舊性心肌梗死2例。對照組43例，男24例，女19例；年齡40～69歲，平均(65.46±7.21)歲；病程5～9年，平均(8.05±1.16)年；合并病：原發性高血壓30例，2型糖尿病6例，陳舊性心肌梗死2例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準

1.2.1.1 西醫診斷 參照《內科學》[4]和《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》[5]中穩定性心絞痛的診斷標準，并有明確心電圖缺血改變及典型心絞痛臨床癥狀。

1.2.1.2 中醫診斷 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]陽虛血瘀型心絞痛的診斷標準。主癥：胸痛，固定不移，或有痛引肩背或臂內側，胸悶。次癥：心悸，氣短，乏力，畏寒或四肢欠溫，面色或唇色蒼白或淡紫，甲床淡紫或青紫。舌脈：舌淡潤，或淡黯，或淡紫，或紫黯，或有瘀斑；脈細澀，或沉細，或沉緊，或沉弦緊，或沉微欲絕。具備以上主癥中的胸痛或胸悶，以及次癥中的2項，并結合舌脈即可確診。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫診斷標準；年齡40～80歲，依從性好，能夠配合完成治療；患者知情同意并自愿參加本研究，簽署知情同意書，并經過醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2.3 排除標準 不穩定性心絞痛者；合并有嚴重的腦、肝、腎功能異常者；合并其他重要臟器嚴重器質性疾病患者；患有認知障礙、精神類疾病及不能配合完成治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎治療 2組均予阿司匹林腸溶片(拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20130078)100 mg，每晚1次口服，并積極治療合并病，囑調節飲食，避免油膩飲食，戒煙禁酒，調整日常生活與工作量，減輕精神負擔，避免過度體力勞動、情緒激動等。

1.3.2 對照組 加硝酸異山梨酯片(天津太平洋制藥有限公司，國藥準字H12020816)10 mg，每日3次口服；辛伐他汀片(杭州默沙東制藥有限公司，國藥準字J20180007)25 mg，每晚1次口服。

1.3.3 治療組 加黃芪附子逐瘀湯治療。藥物組成：黃芪30 g，炮附子10 g，柴胡10 g，炒白芍15 g，枳殼10 g，炙甘草6 g，當歸12 g，川芎15 g，熟地黃12 g，桔梗10 g，牛膝20 g，炒桃仁10 g，紅花10 g，瓜蔞10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.4 療程 2組均治療2個月后評價療效。如治療期間患者出現心絞痛急性發作，可臨時舌下含服硝酸甘油治療。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組治療前后中醫癥狀積分變化情況，參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]中相關內容擬訂評分標準，包括胸悶、胸痛、心悸、氣短及乏力，按無、輕度、中度、重度的原則，胸悶、胸痛分別評為0、2、4、6分，心悸、氣短、乏力分別評為0、1、2、3分。②比較2組治療前后血脂指標總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平變化情況。

1.5 療效標準

1.5.1 中醫癥狀療效 顯效：中醫癥狀、體征明顯改善，癥狀積分減少≥70%；有效：中醫癥狀、體征均有好轉，癥狀積分減少≥30%，<70%；無效：中醫癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，癥狀積分減少<30%[6]。

1.5.2 心電圖療效 顯效：心絞痛主要癥狀消失或基本消失，心電圖顯示恢復至正常心電圖或達到大致正常；有效：心絞痛主要癥狀減輕，心電圖顯示明顯改善；無效：心絞痛主要癥狀無改善，心電圖顯示與治療前無變化[6]。

2 結果

2.1 2組中醫癥狀療效比較 見表1。

表1 2組中醫癥狀療效比較 例

由表1可見，2組中醫癥狀總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組中醫癥狀療效優于對照組。

2.2 2組心電圖療效比較 見表2。

表2 2組心電圖療效比較 例

由表2可見，2組心電圖總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)，治療組心電圖療效優于對照組。

2.3 2組治療前后中醫癥狀胸悶、胸痛、心悸、氣短及乏力評分變化比較 見表3。

表3 2組治療前后中醫癥狀胸悶、胸痛、心悸、氣短及乏力評分變化比較 分，

由表3可見，2組治療后中醫癥狀胸悶、胸痛、心悸、氣短及乏力評分與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后中醫癥狀胸悶、胸痛、心悸、氣短及乏力評分與對照組治療后比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組均低于對照組。

2.4 2組治療前后血脂指標TC、TG、HDL-C及LDL-C水平比較 見表4。

表4 2組治療前后血脂指標TC、TG、HDL-C及LDL-C水平比較

由表4可見，2組治療后血脂指標TC、TG、HDL-C及LDL-C水平與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，TC、TG及LDL-C均降低，HDL-C均升高。治療組治療后血脂指標TC、TG及LDL-C水平與對照組治療后比較差異均有統計學意義(P<0.05)，治療組均低于對照組。

3 討論

穩定性心絞痛是在冠狀動脈內膜損傷及血脂代謝異常的基礎上發生的，高血脂是導致動脈粥樣硬化發生的危險因素，可導致動脈內膜形成粥樣硬化斑塊，并逐漸造成管腔狹窄，導致患者在勞累、情緒激動、運動等心肌耗氧增加的情況下，冠狀動脈對心肌供血不足，而出現胸悶、胸痛等癥狀，如果在血管高度狹窄基礎上血栓形成導致管腔完全閉塞還可造成急性心肌梗死，嚴重威脅患者的生命健康[7-8]。西醫對穩定性心絞痛的治療以服用抗血小板聚集藥，如阿司匹林預防血栓形成為主，并配合降血脂、擴張血管、減少心肌耗氧等綜合治療，治療藥物主要有他汀類、硝酸酯類、、β受體阻滯劑等[5]。但西醫治療穩定性心絞痛也有其明顯不足及局限性：①多數患者需終生服藥，給患者造成一定的經濟負擔；②不良反應明顯，他汀類降脂藥雖能快速降低血脂水平，但長期服用易造成肝腎損傷及橫紋肌溶解綜合征的發生，硝酸酯類藥物長期服用易產生耐受造成療效下降，阿司匹林等對胃腸道有刺激性且易造成出血；③療效不穩定，許多患者雖然長期服用西藥治療，但病情還會逐漸發展，最終形成冠狀動脈管腔高度狹窄，造成急性心肌梗死而危及生命，部分冠狀動脈高度狹窄或急性心肌梗死的患者即使在支架等介入治療后仍可再次發生冠狀動脈狹窄或閉塞[9-10]。但中醫在慢性病的治療方面優勢突出，尤其在穩定性心絞痛的治療中，大量研究表明，經中醫藥治療后的心絞痛患者可徹底停藥或在改善胸悶、心悸、氣短、乏力等癥狀方面明顯優于西藥治療，且不易產生藥物耐受，對肝腎損傷小，藥物不良反應與胃腸道刺激輕[11-14]。

穩定性心絞痛屬中醫學胸痹心痛范疇，多見于中老年人，每因勞累或遇冷受寒及情緒激動時出現胸悶、胸背疼痛，究其病機多由于陽氣不足，心氣虛弱，瘀血痹阻心脈而發病。正如清·喻昌《醫門法律·中寒門》所言：“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之。”人過半百，陽氣漸衰，胸中陽微不運，心氣虛推動無力，則心主血脈功能不足，造成氣血瘀滯，心脈痹阻，不通則痛，而出現胸痹心痛。漢·張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》言：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。”明確指出胸痹心痛的原因是本虛標實，胸中陽氣虛，胸陽不振，心氣不足，而致心脈痹阻，因此陽虛血瘀是其基本病機。治療當以溫陽益氣、活血化瘀、通絡止痛為原則。黃芪附子逐瘀湯是結合劉保和教授的氣機升降理論，在血府逐瘀湯的基礎上化裁而來[15]。《素問·陰陽應象大論》有言:“清陽為天,濁陰為地;地氣上為云,天氣下為雨;雨出地氣,云出天氣。”概括了人體陰升陽降氣的運動規律。劉保和教授認為，心肺為陽居上焦主降，肝腎為陰屬下焦主升，陰升陽降，陰出陽入，維持人體的正常功能。穩定性心絞痛患者多為年高之人，陽氣漸衰，腎陽不足，則不能上濟心陽，而地氣上蒸需腎陽作為動力，故方中用炮附子溫補腎陽，陰得陽助，地氣蒸騰而上為云；重用黃芪補肺脾之氣，肺氣充足能助心氣下降，脾氣充足則能化氣生血養心；白芍、柴胡、枳殼、炙甘草取四逆散之意，透邪解郁，疏肝理脾；熟地黃、當歸、牛膝滋補肝腎之陰血，補血滋潤，益精填髓，肝氣足，腎氣旺，則有利于肝腎之氣左升，肝腎左升，心肺右降，左右升降有常，人體氣機才能調暢[16]；胸中氣機壅閉，故加瓜蔞、桔梗宣肺利咽，理氣寬胸，又瓜蔞性寒，能佐制黃芪、附子之溫燥之性；桃仁、紅花、川芎破血行滯，活血化瘀，通絡止痛。諸藥合用，共奏溫陽益氣活血、化瘀通絡止痛之效。研究表明，血府逐瘀湯或其加減方能明顯改善心絞痛臨床癥狀，其作用機制主要是改善血液流變學指標[17]、改善血管內皮功能[18]、調節血脂[19]、改善微循環[20]、降低血小板活化因子水平[21]等。

本研究結果顯示，治療組中醫癥狀療效及心電圖療效均優于對照組(P<0.05)，治療后中醫癥狀胸悶、胸痛、心悸、氣短及乏力評分均低于對照組(P<0.05)，血脂指標TC、TG及LDL-C水平均低于對照組(P<0.05)。提示黃芪附子逐瘀湯治療陽虛血瘀型穩定性心絞痛臨床療效確切，可有效改善患者胸痛、胸悶等中醫癥狀，改善脂質代謝，提高療效，安全可靠，值得臨床借鑒參考。