早產兒初乳口腔干預的文獻資料匯總分析

蔡娟 張玨 馬曉偉

與足月兒相比，早產兒機體免疫功能差，適應能力低，易出現臍炎、敗血癥、壞死性小腸結腸炎（NEC）等疾病[1]。早產兒雖然各種消化酶水平接近于成熟兒，但神經反射功能不完善，如吸吮、吞咽、惡心等，易出現喂養不耐受、經口喂養困難等情況，導致早產兒的喂養進程延遲，不利于早產兒的生長發育，而口腔運動干預有利于提高早產兒的吸吮、吞咽及協調能力[2]。初乳口腔涂抹（滴注）又稱口腔免疫療法（OMI）是通過縮短初乳過渡到全腸道喂養的時間，達到管飼喂養早產兒、豐富早產兒腸外營養的目的[3]。本研究收集國內外相關研究成果，應用OMI對早產兒經口喂養的影響隨機對照試驗進行文獻資料匯總分析，以進一步探討OMI在早產兒中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 研究類型 選取采用臨床對照或隨機對照試驗的研究文獻，文獻語言為中文或英文。

1.1.2 研究對象 納入條件：①文獻中胎兒出生胎齡明確且胎齡＜37周；②新生兒出生后24 h內轉入重癥監護病房；③臨床資料清晰完整；④監護人知情且自愿參與。排除條件：早產兒生命體征不穩定;合并嚴重威脅生命的疾病，如：先天性疾病、重度窒息、嚴重感染、消化系器質性病變等。

1.1.3 干預措施 研究組接受OMI護理，包括非營養性吮吸、初乳口腔滴注/涂抹及聯合干預。對照組采用NICU常規護理方式，予以早產兒無菌水或生理鹽水。

1.1.4 結局指標 早產兒達到全腸道喂養時間、早產兒喂養不耐受發生率及早產兒壞死性小腸結腸炎發生率。

1.1.5 文獻排除標準 排除綜述、個案、專家意見等非隨機對照試驗，或數據科學性較低、無法獲得全文的文獻。

1.2 檢索策略

應用中國知網（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、萬方、維普、Cochrane、PubMed、EMbase、CINAHL、NDNQI等文獻數據庫檢索在2009年1月—2020年6月國內外有關應用初乳對早產兒進行口腔護理的文獻。中文檢索詞“嬰兒/早產兒/低出生體重兒/未成熟兒、母乳/初乳、口腔/口腔免疫治療/口腔滴注/口腔涂抹”；英文檢索詞：“Premature/infant/immature/low birth weight，Breast milk/colostrum，Oral/oral intervention/oral immunotherapy/oral infusion/oral smear”。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究人員共同進行文獻的檢索、篩選，若有分歧，由第3名研究者仲裁，或由研究小組共同商議，提取文獻作者、研究類型、發表時間、分組方法、研究對象、樣本數量、使用工具、干預措施、結局指標等信息。

1.4 文獻質量評價

按照Cochrane系統評價手冊5.1.0的評價標準[4]評價文獻方法學質量，為保證評價的準確性，評價過程由2位研究人員獨立完成后比對，若存在分歧則協商后得出一致性結論。評價項目包括：隨機序列產生、選擇性報告結果、研究對象/實施者施盲、結果數據完整性、結果測評者施盲、分配隱藏、其他偏倚來源。文獻質量分為3個等級，分級標準[5]：原始研究完全滿足上述質量標準為A級；原始研究部分滿足上述質量標準為B級；高度偏倚，嚴重脫離上述標準為C級，本研究不納入C級文獻。

1.5 統計學處理

采用RevMan 5.3軟件進行文獻匯總分析，采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。異質性分析，P≥0.1，I2＜50%表示各研究間有同質性；計量資料采用均數差（MD）、95%可信區間（CI）表示；計數資料采用相對危險度（RR）、95%CI表示。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過數據庫初檢共獲得文獻58篇，經閱讀文題和摘要，采用納入排除標準等逐層篩選后最終納入3個隨機對照試驗，共156例早產兒，試驗組80例（51.28%），對照組76例（48.72%）。

2.2 納入文獻的基本特征

3篇最終納入文獻[5-7]為2017年—2019年刊出，均采用隨機數字表法進行分組，基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻的方法學質量

3篇納入文獻的質量評級均為B級，未使用分配隱藏且在盲法上均存在不足；基線資料差異無統計學意義，具有可比性，見表2。

表2 納入研究的方法學質量評價

2.4 文獻資料匯總分析結果

2.4.1 達到全腸道喂養時間 3篇文獻報告了初乳口腔干預對早產兒達到全腸道喂養時間的影響，合并結果分析顯示存在統計學異質性（I2=85.5%，P=0.001），隨機效應模型分析顯示，研究組達到全腸道喂養時間短于對照組，[95%CI(-1.924,-0.043),MD=-0.983,P=0.040]。見圖1。

圖1 OMI對早產兒達到全腸道喂養時間影響的森林圖

2.4.2 早產兒喂養不耐受發生率 2篇文獻[6-7]指出，早產兒喂養不耐受與初乳口腔干預無關，合并結果間存在統計學異質性（I2=56%，P=0.103），固定效應模型分析顯示，兩組早產兒喂養不耐受發生率差異無統計學意義[95%CI(0.514,1.282),RR=0.812,P=0.371]。見圖2。

圖2 OMI對早產兒喂養不耐受發生率影響的森林圖

2.4.3 早產兒壞死性小腸結腸炎發生率 3篇文獻報告了早產兒壞死性小腸結腸炎與初乳口腔干預間無關，合并結果無統計學異質性（I2=0%，P=0.787），固定效應模型分析顯示，兩組早產兒壞死性小腸結腸炎發生率差異無統計學意義[95%CI(0.352,2.279),RR=0.896,P=0.817]。見圖3。

圖3 OMI對早產兒壞死性小腸結腸炎發生率影響的森林圖

3 討論

研究[8]表明，OMI對早產兒具有良好的保護作用和免疫效應，雖然早產兒神經、心肺及口腔肌肉組織發育不成熟，但對OMI的耐受性良好，且在干預過程中沒有出現因OMI引起的不良反應，OMI具有較高的安全性及可靠性。全經口喂養是早產兒出院的主要指標之一，但由于早產兒不具備“協調吸吮-吞咽-呼吸”的能力，從而導致早產兒出現營養不良、免疫力低下等不良情況，進而延長了住院時間，增加了家庭與醫院的負擔[9]。

本次文獻分析結果顯示，對早產兒給予初乳口腔護理，可改善其臨床結局，初乳含有豐富的益菌群、免疫物質、細胞因子等物質，這些物質通過OMI，能更好地與早產兒口咽黏膜組織相互作用，發揮初乳抗炎及抗感染的作用，優化早產兒胃腸道、口咽部的菌群定植，早產兒以此獲取益生菌，唾液和尿液中的sIgA濃度提升，早期腸道菌群微環境和支持免疫系統開始建立，機體受到免疫保護，減少了院內感染發生率，優化早產兒的喂養進程，從而改善早產兒的臨床結局[10-11]。新生兒因膿毒癥死亡占發展中國家新生兒死亡比例的30%~50%，為新生兒致死的常見疾病[12]。本次文獻分析結果顯示，初乳口腔護理對降低早產生膿毒癥發生風險具有積極意義，提示初乳能增強早產兒免疫力、優化菌群定植的作用。早產兒壞死性小腸結腸炎與采用初乳進行口腔干預間無關，與Sadeghirad B、Garg BD等[13-14]研究結論一致。初乳OMI同時可降低早產兒喂養過程中不耐受事件，縮短早產兒實現全腸道喂養的時間，加快早產兒的喂養進程。由于初乳中含有生長因子和酶類，這些物質對早產兒的腸蠕動和消化功能具有促進作用，早產兒出生后第10 d會表現出過渡時間的差異，故有研究顯示，接受初乳可提前早產兒全腸道喂養的時間[15]。但到目前為止，經口喂養起始時間和開始腸內營養時間并無統一標準，可制訂個體化方案，爭取在早產兒較小胎齡時達到完全經口喂養，避免因早產兒長期不進食而引發喂養不耐受、新生兒壞死性小腸結腸炎等并發癥的發生[16]。

4 結論

在早產兒中應用初乳口腔干預，可有效地降低該類患兒喂養不耐受的發生率，縮短達到全腸道喂養時間，在一定程度上加快早產兒的喂養進程，保證機體的營養吸收。雖然初乳口腔干預并不能降低壞死性小腸結腸炎發生率，但有效抑制口咽部致病菌活性，增加了早產兒的機體免疫力，是改善早產兒臨床恢復的有效干預方式。但由于本文獻資料匯總分析引用文獻數量較小，樣本較少，未來需要對更多大樣本、高質量的研究進行深入研究，為臨床應用初乳對早產兒進行口腔干預提供高效可靠的依據。