腦卒中便秘患者循證護理實踐的效果研究

鄧文潔 紀龍飛 劉國軍 黃曲云 李俏 農小青 黃青秀 張莉芳

便秘是腦卒中后常見的并發癥之一，腦卒中急性期便秘的發生率約為45%[1-2]。便秘會導致腦卒中患者腦血管再出血、消化道出血、尿路感染等風險增加，延長患者住院時間、降低其生活質量[3-6]。護理人員作為與患者接觸時間最長、頻率最高的醫務人員，依據循證證據進行科學、有效的便秘早期預防干預，對便秘的防治有重要作用。本研究旨在遴選出腦卒中患者便秘護理干預的最佳證據并應用，以科學的護理方法改善腦卒中患者便秘狀況，提升護理質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年5—7月醫院住院的77例腦卒中患者為研究對象，納入條件：符合1995年第四屆全國腦血管病學術會議頒布的各類腦血管病的診斷標準,并經顱腦CT或MRI證實腦組織受損,診斷為腦梗死或腦出血；年齡18歲以上；入院前3個月無便秘[7]；洼田飲水試驗為1~2級[8]；意識清醒，簡易智力測試量表評分≥6分[9]。排除條件：管飼飲食者；存在心臟、肝臟、腎臟、造血系統、內分泌系統、循環系統嚴重原發性疾病或惡性腫瘤者；存在嚴重抑郁情緒，符合《中國精神障礙分類與診斷標準》中抑郁診斷標準[10]；腹瀉者；下消化道器質性病變所致腸道狹窄者。脫落條件：患者自愿退出；中途管飼飲食者；中途醫生下病危者；效應指標資料收集不完整者。

按照組間基線資料匹配的原則分為對照組與干預組。對照組43例，男 26例，女 17例；平均年齡60.63±10.90 歲；平均認知功能評分 9.16±1.48 ；平均日常生活活動能力評分70.44±33.37分；平均神經功能評分9.90±1.93分。干預組34例，男 27例，女 7例；平均年齡 61.82±10.75 歲；平均認知功能評分 9.53±1.27分；平均日常生活活動能力評分71.91±31.14分；平均神經功能評分9.79±2.12分。兩組上述基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性?；颊呒捌浼覍倬橥獗狙芯?，簽署知情同意書。

1.2 護理方法

對照組運用醫院常規便秘干預，包括醫護人員自發地用藥護理、心理護理、飲食指導等。干預組在常規干預的基礎上增加循證護理，運用腦卒中患者便秘護理干預方案進行干預，具體如下：

1.2.1 提出問題及文獻檢索 基于文獻回顧及臨床實踐確定問題為“如何有效改善腦卒中患者便秘狀況”。檢索文獻，中文檢索詞包括：“腦卒中”“中風”“腦血管意外”“腦栓塞”“腦梗死”“腦出血”；“排便困難”“排便障礙”“便秘”。英文檢索詞包括：“Cerebral InfarctionStrokeCerebrovascular AccidentBrain Vascular Accident”“Cerebral hemorrhageDifficulty in defecatingDefecation disorderconstipation”。

1.2.2 文獻納入標準及評價 納入研究對象為腦卒中便秘患者；涉及便秘的評估及護理干預；證據類型為指南、系統評價、專家共識、最佳臨床實踐信息冊、證據總結類文獻，語種為英文和中文。排除標準：信息不全的文獻，直接翻譯的國外指南。采用臨床指南研究與評價系統Ⅱ（AGREE Ⅱ）[11]對指南內容進行質量評價，采用AMSTAR 對系統評價類研究進行質量評價，專家共識類文章的質量評價標準采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心對專家意見和專家共識類文章的真實性評價工具（2016）進行評價， 最佳臨床實踐信息冊、證據總結的質量評價追溯證據所依據的原始文獻，根據文獻類型選擇相應的評價標準進行質量評價[12]。

1.2.3 護理措施 研究人員經檢索、篩選最終納入文獻14篇，包括指南5篇[13-17]、專家共識2篇[18-19]、系統評價7篇[20-26]。研究人員將納入的文獻進行匯總、歸納出適合腦卒中患者便秘護理干預的證據，并遵循FAME（Feasibility可行性、Appropriateness適宜性、Meaningfulness臨床意義、Effectiveness有效性）原則[12]，分析、討論推動循證護理實踐在證據、潛在采納者、實踐環境三方面存在的障礙因素，并提出針對性的干預策略（表1），構建腦卒中患者便秘護理干預方案。方案主要針對提供適宜的排便環境、指導患者定時排便，給予飲食干預、活動與鍛煉、穴位按摩、腹部按摩、用藥護理，具體見圖1。干預內容包括5個便秘管理視頻（排便無障礙環境、消化系統的解剖與生理、膳食纖維、益生菌、按摩通便）共27 min；1冊便秘管理指導手冊；其中按摩的穴位包括天樞、足三里、支溝、合谷、三陰交、中脘、神厥、水道、歸來、腸腧與胃腸道調理功能相關穴位，取穴按照國家技術監督局發布的《中華人民共和國國家標準·經穴部位》；干預方式包括面對面指導、微信公眾號和平板電腦視頻干預。

圖1 腦卒中患者便秘干預方案

表1 干預方案應用障礙因素及干預策略

1.3 評價指標

（1）便秘評定標準：在羅馬IV標準[8]基礎上增加了使用緩瀉劑條目，評價研究對象7 d的排便情況，滿足以下條目①和/或條目②評定為便秘。①必須符合以下二項或二項以上：至少2 d的排便感到費力，至少2 d的排便有不盡感，至少2 d的排便為堅硬糞便，至少2 d的排便有肛門直腸阻塞感，至少2 d的排便需要他人幫助(如用手指幫助排便、盆底支持)，自發排便次數/天數<3/7；②使用緩瀉劑。為準確了解研究對象是否存在以上排便費力、自用緩瀉劑等情況，每天均記錄其排便情況（排便日志），其中包括排便的時間和時長和糞便性狀。后者參照Bristol 糞便性狀量表分類[27]，Ⅰ～Ⅲ型為便秘記1分，Ⅳ～Ⅴ型為正常記2分，Ⅵ～Ⅶ型為腹瀉記3分[28]。

（2）護理人員循證實踐體驗：采用現象學研究方法，對參與此次循證實踐的5名護士進行一對一的半結構式訪談，訪談提綱為：①在循證實踐過程中，您的體驗和感受是什么？ ②循證實踐對您的工作及個人成長有什么幫助？ ③為了更好地實施循證護理，您還希望得到哪方面的支持和幫助。采用Colaizzi 7步分析法[29]進行資料分析。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0統計分析軟件進行數據處理。計數資料采用χ2檢驗；計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者便秘及排便情況比較

循證護理干預后，干預組便秘發生率明顯低于對照組，平均排便時長明顯短于對照組，大便性狀得分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者便秘情況比較

2.2 受訪者一般資料及提煉主題

5名受訪者均為女性，平均年齡40.00±4.58歲，平均工齡17.00±5.43年，職稱為4名主管護師、1名護師，學歷為4名本科、1名?？?。在循證護理實踐體驗和感受方面提煉出：便秘干預相關知識水平增加、職業認同感提升2個主題；在個人成長收獲方面提煉出：培養了循證護理思維、懂得獲取具有科研價值的文章2個主題；在循證護理實踐支持方面提煉出：渴望更多的專業培訓機會、希望醫院為開展護理科研和證據應用提供更多的資源和設備2個主題。

3 討論

3.1 腦卒中患者便秘護理干預方案的有效性

改善大便性狀 腦卒中后便秘需要及時調理和治療，且由于相關因素復雜，在護理前需評估每例患者的便秘史、認知情況、活動情況、飲食情況等，以及時進行便秘預防和干預，干預不理想或無效時，再指導患者正確應用藥物，以便及時解除便秘，避免用力排便或糞便淤積、嵌頓（滯留）而導致各種嚴重并發癥。本研究方案借助便秘管理手冊及視頻，利用微信公眾號及平板電腦作為輔助工具從健康宣教、運動及飲食指導、穴位和腹部按摩等方面進行綜合的護理干預，降低了腦卒中患者的便秘發生率、縮短了排便時長、改善了大便性狀，與相關研究結果一致[30-32]。

3.2 循證護理實踐可提高臨床護士職業認同感和循證護理實踐能力

循證護理實踐可改變護理人員按照習慣或憑借經驗從事護理實踐的方式，要求實踐者審慎、明確、明智地將科研證據結合臨床經驗及患者需求，做出最佳臨床判斷[33]。通過訪談可知，循證護理實踐可以提升護理人員職業認同感，獲得實踐研究相關知識，一定程度上擴展了其循證思維，利于其在后續工作中選擇科學的方法對現行干預流程進行客觀評價，規范工作流程。但科研與實踐的差距是普遍存在的，資源不足、人才缺乏、證據信息獲取不準確都是證據應用的阻力。醫院應當充分利用現有資源為護理人員循證實踐提供支持，對臨床護理人員進行廣泛的科研及循證護理知識培訓，注重培養具有循證能力的臨床護理人才，促進科學的護理決策、有效的護理干預，推動循證護理發展建設。

綜上所述，循證護理改善了腦卒中患者便秘及焦慮抑郁狀況。通過循證護理實踐，臨床護士對循證護理有了更深的認識，為今后進一步開展循證實踐提供了參考。