關(guān)節(jié)鏡輔助下切開復(fù)位內(nèi)固定治療對(duì)SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折臨床療效、骨折愈合及患者AOFAS評(píng)分的影響

董建彬，劉 鵬

(1.榆林市第一醫(yī)院骨科，陜西 榆林 719000；2.榆林市第一醫(yī)院手足顯微外科，陜西 榆林 719000)

跟骨骨折是指由于跟骨部位受到損傷而造成的跟骨的連續(xù)性或完整性中斷，該病一般多見于青壯年人群[1-2]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在全部跗骨骨折中，跟骨骨折約占60%左右[3]。由于跟骨的解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，是跗骨中最大的一塊骨骼，位于足部的后半部分，與前足構(gòu)成了足弓[4]。因此，當(dāng)人們的活動(dòng)量相對(duì)較大，又或者體力勞動(dòng)過多時(shí)，就容易發(fā)生跟骨骨折現(xiàn)象[5-6]。在臨床上，跟骨骨折的患者的治療方式一般以手術(shù)為主，其中，傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的骨折恢復(fù)情況較為良好，但不利于患者的早期愈合，且伴有一定的術(shù)后并發(fā)癥[7]。而隨著微創(chuàng)手術(shù)在臨床中的發(fā)展及運(yùn)用，越來越多的跟骨骨折患者選擇在關(guān)節(jié)鏡輔助下行切開復(fù)位固定術(shù)[8]。因此，旨在探討關(guān)節(jié)鏡輔助下切開復(fù)位內(nèi)固定治療對(duì)SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折患者臨床療效、骨折愈合及美國(guó)足踝骨科學(xué)會(huì)踝-后足功能評(píng)分(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)的影響，回顧性分析了在本院進(jìn)行手術(shù)治療的180例跟骨骨折患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2020年3月在本院收治的180例跟骨骨折患者作為研究對(duì)象，并對(duì)其所有影像學(xué)及臨床資料進(jìn)行回顧性整理分析，根據(jù)不同的手術(shù)方案分為對(duì)照組與觀察組各90例，所有患者均為單側(cè)跟骨骨折。對(duì)照組：男性54例，女性36例；年齡17～58歲，平均(34.31±2.37)歲；左側(cè)跟骨骨折患者45例，右側(cè)跟骨骨折患者45例；骨折原因：交通事故34例，意外摔傷42例，其他14例；Sanders分型：Ⅱ型患者47例，Ⅲ型患者43例。觀察組：男性52例，女性38例；年齡18～60歲，平均(34.12±2.01)歲；左側(cè)跟骨骨折患者46例，右側(cè)跟骨骨折患者44例；骨折原因：交通事故35例，意外摔傷40例，其他15例；Sanders 分型：Ⅱ型患者45例，Ⅲ型患者45例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為Sanders Ⅱ型或Ⅲ型跟骨骨折患者[9]；②入院前未合并感染等其他組織器官原發(fā)性疾病者；③所有臨床資料完整且準(zhǔn)確者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能耐受和配合完成所有治療及隨訪者；②凝血功能障礙者；③精神障礙者；④妊娠期患者。兩組患者一般資料情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 對(duì)照組采取傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，即患者麻醉后取側(cè)臥位，于患者足后跟外側(cè)處行一“L”形切口，約長(zhǎng)10 cm，再利用克氏針將其翻開，從后側(cè)穿入兩枚克氏針對(duì)其進(jìn)行復(fù)位，運(yùn)用C形臂X射線機(jī)觀察患者的骨折部位是否復(fù)位后，放置12孔跟骨鈦板后，再使用螺釘固定，見足弓及骨折復(fù)位后進(jìn)行縫合，石膏加固，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后給予患者對(duì)癥藥物治療及二級(jí)護(hù)理。觀察組采取關(guān)節(jié)鏡輔助下切開復(fù)位固定術(shù)進(jìn)行治療，即患者麻醉后區(qū)側(cè)臥位，分別于跟骨前外側(cè)、跟骨后外側(cè)、前后外側(cè)之間入路植入關(guān)節(jié)鏡及其他器械，術(shù)中相互配合，于跟骨結(jié)節(jié)處打入一枚克氏針，再對(duì)跟距關(guān)節(jié)進(jìn)行生理鹽水的注入，注入量為10 ml，使用關(guān)節(jié)鏡觀察關(guān)節(jié)內(nèi)情況，并去除游離碎塊，在關(guān)節(jié)鏡輔助下恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整，在使用克氏針進(jìn)行固定，在C形臂X射線機(jī)觀察骨折部位復(fù)位良好后，放置跟骨鈦板，并完成螺釘固定，見足弓及骨折復(fù)位后進(jìn)行縫合，石膏固定，手術(shù)結(jié)束，術(shù)后治療及護(hù)理同對(duì)照組。患者手術(shù)前后的X線顯像見圖1。

A:術(shù)前左跟骨側(cè)位；B:術(shù)前左跟骨軸位；C:術(shù)后左跟骨側(cè)位；D:術(shù)后左跟骨軸位

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)。②比較兩組患者的臨床療效，采用AOFAS評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)估，包括患者疼痛程度、日常活動(dòng)及支撐情況、最大步行距離、地面步行情況、反常步態(tài)、屈曲伸展及內(nèi)翻外翻受限程度、踝-后足穩(wěn)定性、足部對(duì)線等9個(gè)方面，分值為0～100分，以90～100分為優(yōu)；75～89分為良；50～74分為可；0～49分為差。其中，以患者無疼痛為40分，輕度疼痛為30分，中度疼痛為20分，重度疼痛為0分；患者日常活動(dòng)不受限，無需支撐為10分，日常活動(dòng)不受限，但需扶拐杖為7分，以日常活動(dòng)受限，需扶拐杖為4分，以日常活動(dòng)受限嚴(yán)重，需扶拐杖為0分；以患者街區(qū)數(shù)低于6個(gè)為5分，4～6個(gè)為4分，1～3個(gè)為2分，低于1個(gè)則為0分；以患者無步態(tài)反常為8分，輕微步態(tài)反常為4分，明顯步態(tài)反常為0分；以患者屈伸伸展輕度受限為8分，中度受限為4分，重度受限為0分；以患者后足內(nèi)翻外翻輕度受限為6分，中度受限為3分，重度受限為0分；踝-后足較為穩(wěn)定為8分，踝-后足不穩(wěn)定為0分。③比較兩組患者的并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間等各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患者臨床療效比較 通過對(duì)兩組患者采用AOFAS踝-后足功能評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)估，在對(duì)照組90例患者中，恢復(fù)狀況優(yōu)32例，恢復(fù)狀況良23例，恢復(fù)狀況可21例，恢復(fù)狀況差14例，優(yōu)良率為61.11%；在觀察組90例患者中，恢復(fù)狀況優(yōu)45例，恢復(fù)狀況良31例，恢復(fù)狀況可9例，恢復(fù)狀況差5例，優(yōu)良率為84.44%，結(jié)果顯示，觀察組患者的臨床療效好于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 在對(duì)照組90例患者中，皮緣壞死患者2例，切口感染4例，傷口破裂2例，其他3例，并發(fā)癥總發(fā)生率為12.22%；在觀察組90例患者中，皮緣壞死患者1例，切口感染1例，傷口破裂0例，其他1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%，結(jié)果顯示，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率較低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

在臨床上，跟骨骨折最早的分型是1952年所提出的Essex-lopresti分型，是依據(jù)患者X 線檢查的跟骨側(cè)位與跟骨軸位影像中的骨折是否累及距下關(guān)節(jié)面分為兩型，其中，Ⅰ型表示未累及距下關(guān)節(jié)；Ⅱ型表示累及距下關(guān)節(jié)[10-11]。目前，在臨床中主要采用Sanders分型對(duì)跟骨骨折患者進(jìn)行骨折的分型，Sanders分型是通過在跟骨骨折患者CT掃描的冠狀位圖像中選擇跟骨后距關(guān)節(jié)面最寬處，并由外到內(nèi)的劃分A、B、C表示骨折線位置，其中，Ⅰ型指的是所有無移位骨折；Ⅱ型指的是兩部分出現(xiàn)骨折，可根據(jù)具體骨折位置分為Ⅱa、Ⅱb及Ⅱc；Ⅲ型即為三部分出現(xiàn)骨折，可根據(jù)具體骨折位置分為Ⅲab、Ⅲac及Ⅲbc；Ⅳ型則為骨折包含所有骨折線，即為Ⅳabc[12-15]。目前，臨床上治療跟骨骨折患者中，手術(shù)為其首選有效治療方案，但有相關(guān)文獻(xiàn)表示，如王小超等[16]報(bào)道的臨床中常規(guī)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)更加注重骨折患者關(guān)節(jié)面修復(fù)，所以該手術(shù)方法在臨床中仍存在著一定的劣勢(shì)，如手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)患者骨折部位的血液循環(huán)破壞嚴(yán)重導(dǎo)致患者術(shù)中出血量較大，且手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者并發(fā)癥相對(duì)較多等[17]。

近年來，隨著“微創(chuàng)”理念在臨床上的廣泛應(yīng)用，已有許多研究[18-19]探討了關(guān)節(jié)鏡輔助下行切開復(fù)位固定術(shù)治療對(duì)于跟骨骨折患者的治療效果。在本研究中，通過對(duì)傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與關(guān)節(jié)鏡輔助下切開復(fù)位固定術(shù)治療的兩組患者進(jìn)行圍手術(shù)期指標(biāo)比較，結(jié)果表明，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間與骨折愈合所需時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，而術(shù)中出血量與對(duì)照組相比較則顯著減少(均P<0.05)，這一研究結(jié)果與余雙喜等[20]報(bào)道的一致，提示在關(guān)節(jié)鏡輔助下對(duì)Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折患者行切開復(fù)位固定術(shù)可降低術(shù)中骨折處血供的破壞程度，有利于跟骨骨折患者的術(shù)后愈合以及足功能的恢復(fù)，此手術(shù)方法對(duì)于患者的創(chuàng)傷更小。除此之外，本研究還顯示觀察組患者的臨床療效好于對(duì)照組(P<0.05)；并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助下切開復(fù)位固定術(shù)不僅能縮短Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及愈合時(shí)間，還可降低患者術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，較傳統(tǒng)手術(shù)而言具有一定的優(yōu)勢(shì)。