迷走神經保護對胸腔鏡下肺癌根治術后房顫發生的預防作用

張玉琨，李 波，劉 靜，趙紅利，周 璐，王夢秋，鄒 青

(1.空軍軍醫大學唐都醫院心臟內科，陜西 西安 710038； 2.空軍軍醫大學唐都醫院腎臟內科,陜西 西安 710038)

心房顫動(Atrial fibrillation，AF)是肺癌術后常見的并發癥之一，現有資料統計提示其發病率為8%～42%[1-2]。術后急性房顫有合并中風、心房血栓形成和全身血管栓塞的風險[3-4]，會增加患者的并發癥發生率、病死率、住院時間和住院費用。因此，明確肺癌術后發生AF的危險因素是非常重要的。目前，肺癌術后AF的危險因素尚未完全明確，高齡，全肺切除，縱隔淋巴結清掃是相對公認的危險因素[5--8]。隨著近年來胸腔鏡輔助手術(Video-assisted thoracic surgery， VATS)的廣泛應用和保肺手術(如肺段切除+淋巴結采樣術)在早期肺癌中的日益普及，肺癌的外科治療發生了顯著的變化，肺癌術后房顫發生的主要危險因素也隨之發生變化。與房顫發生關系較為密切的全肺切除手術已經成為了較為少見的手術方法[9]，部分早期肺癌肺段切除后也不再進行徹底的縱隔淋巴結清掃。另一方面，在胸腔鏡技術支持下手術視野放大數倍，為施行迷走神經保護的縱隔淋巴結精準切除提供了有利條件。另一方面，隨著手術方式改變，手術適應證也在相應放寬，與一般健康的患者相比，高齡患者、PS評分受損以及心肺功能不全的患者術后AF的發生率可能更高，一旦發生，會嚴重威脅患者安全。因此，我們有必要重新評估目前主流手術方式的術后房顫的危險因素。為術后AF高危患者提供更為個性化的治療方式。

1 對象與方法

1.1 研究對象 對2018年9月1日至2020年9月1日期間在唐都醫院胸腔外科單一手術組住院的肺癌26例患者進行回顧性分析，男157例，女105例。病例納入標準：患者術前心電圖無異常，所有患者行單肺葉切除術+淋巴結清掃術，臨床分期為Ⅰ-ⅢA期，其中，行縱隔淋巴結徹底常規清掃者156例，行迷走神經保護的縱隔淋巴結清掃者106例。排除標準：根據病情需要行肺葉楔形切除術、雙肺葉切除、袖式切除術、全肺切除術、胸壁侵犯切除等廣泛切除的患者，或者術前心電圖異常，有陣發性或者慢性房顫病史、口服抗心律失常藥物的患者；術前由于高血壓或冠心病而口服β受體阻滯劑的患者在術后第一天繼續口服原藥物。

1.2 手術方法 所有手術均采用標準的麻醉誘導，雙腔插管麻醉，術中藥物維持，術后均采用鎮痛泵靜脈內泵入陣痛，24 h撤除鎮痛泵后根據患者需要給予肌注或口服鎮痛藥。所有患者由同一胸外科醫生主刀完成，傳統的縱隔淋巴結系統性清掃術需徹底切開后縱隔胸膜至奇靜脈或主動脈弓下水平，將沿著支氣管邊緣進行游離，對后縱隔淋巴結進行整塊切除，直至暴露對側支氣管和食管邊緣，該區域內的迷走神經分支一并切除；迷走神經保護的縱隔淋巴結精準切除術將后縱隔胸膜沿著支氣管切開至奇靜脈或主動脈弓下與下肺靜脈中點處，保留縱隔胸膜向深部進行游離，游離過程中需保護迷走神經發出的食管分支和肺分支，淋巴結進行整塊切除，直至暴露對側支氣管和食管邊緣(圖1)。所有手術均采用三孔式胸腔鏡手術入路，觀察孔在腋中線第7肋間，長約1 cm，主操作孔位于腋前線第3～4肋間，長約2～3cm，副操作孔在肩胛線第8～9肋間，長約1 cm。

1.3 房顫的診斷和治療 所有患者術后進入監護室監護，行動態心電圖監測24～72 h。患者病情平穩后轉入普通病房，轉入普通病房后有心慌氣短或心律失常主觀癥狀者立即進行心電監護，直至心電圖維持正常后48 h撤離。房顫心電圖的具體表現為伴有p波消失的心律失常，脈搏短絀，第一心音強弱不等，心電監護或者心臟電生理檢測提示至少在30 s內或在ECG記錄持續時間內顯示AF的ECG記錄[6]。房顫治療首先考慮使用β受體阻滯劑控制心室率。血流動力學穩定的患者可以用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ類抗心律失常藥物糾正心律。血流動力學不穩定的患者可以考慮給予電復律。房顫可導致血栓形成，因此如果患者房顫持續發作超過24 h，應加強抗凝治療。抗凝可選用低分子肝素鈣、利伐沙班或達比加群酯等較為溫和的抗凝藥物。

1.4 術后管理 所有患者術后第2天正常進食，次日行常規床旁胸片或者胸部透視，鼓勵患者咳嗽，家屬幫助翻身拍背。Ⅱ-ⅢA期患者常規術后24 h給予以低分子肝素鈣小劑量抗凝治療，鼓勵患者盡早下地活動，狀態較差者可在床上活動，陪人定期按摩下肢，記錄出入量，每日液體控制在25 ml/kg以下；根據切除位置和術中情況放置胸引管1～2根，肺組織無漏氣，引流液無異常，每日引流量小于150 ml，透視胸腔無積氣積液后可拔出胸引管。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較 在2018年9月1日至2020年9月1日共有262例肺癌患者接受擇期的手術治療，156例患者行胸腔鏡下肺葉切除術+常規縱隔淋巴結清掃術，106例患者行胸腔鏡下肺葉切除術+迷走神經保護下縱隔淋巴結清掃術。對比兩組患者年齡(P=0.386)、性別構成比(P=0.366)、術前肺功能(FEV1%，P=0.861；MVV%，P=0.09)等無統計學差異(均P>0.05)，保護迷走神經的縱隔淋巴結清掃未增加手術的總操作時間(P=0.287)，術中出血量略少于常規清掃組，但是無統計學差異(P=0.09)，常規清掃組的人群吸煙數量顯著多于迷走神經保護清掃組(P=0.004)。兩組患者術后疼痛評分(P=0.061)、ICU時間(P=0.36)和住院時間(P=0.57)均無統計學差異(均P>0.05)。術后共17例患者發生房顫，術后總體房顫發生率為6.49%，其中縱隔淋巴結常規清掃組14例(8.97%)，迷走神經保護下縱隔淋巴結清掃術組3例(2.83%)，兩組間比較可見迷走神經保護下縱隔淋巴結清掃術組術后房顫發生率顯著高于常規清掃組(P=0.048)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 房顫和未發生房顫患者的臨床資料比較 患者的性別組成(P=0.802)，吸煙數量(P=0.804)，術中出血量(P=0.905)，術后疼痛評分(P=0.41)在兩組患者中無統計學差異，但是術后發生房顫的患者平均年齡明顯高于無房顫患者的平均年齡(P=0.02)，術后發生房顫的患者的術前一秒量更低(P=0.001)，術前MVV更低(P=0.04)，術中操作時間更長(P=0.031)，標準淋巴結清掃率更高(P=0.048)，術后ICU時間和住院時間都更高(P=0.001)。見表2。

表2 房顫和未發生房顫患者的臨床資料比較

2.3 影響術后房顫發生的相關因素的多因素分析 患者的年齡(HR：1.22，95%CI：1.05～1.42，P=0.01)，手術時間(HR：1.04，95%CI：1.05～1.42，P=0.012)以及術前FEV1%減退(HR：5.23，95%CI：1.15～23.8，P=0.018)是房顫發生的危險因素，清掃縱隔淋巴結時保護迷走神經(HR：0.22，95%CI：0.041～0.89，P=0.035)是房顫發生的保護因素，吸煙量增加(HR：1.83，95%CI：0.54～6.23，P=0.18)以及術前MVV減退的患者術后房顫發生的風險較高(HR：3.086，95%CI：0.64～13.69，P=0.153)，但是兩組之間比較差異無統計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 影響術后房顫發生的相關因素的多因素分析

3 討 論

房顫是胸外科手術后常見的一種并發癥，但是隨著手術模式以及疾病譜的并發其發病率已經發生相應的變化，目前對其發生的影響因素尚沒有統一定論[10-14]。在我們的研究中，房顫的發生率為6.49%，低于多數既往文獻報道的平均數值。這可能和我們所有入組的患者均為單肺葉切除，排除了雙肺葉及全肺切除手術等切除范圍較為廣泛的患者有關。另外，我們常規動態心電圖檢測時間為24～72 h，不能排除遲發型房顫且癥狀未被發現者。

在本研究中，17例患者(6.49%)術后出現房顫，但是沒有發生顯著腦梗死也無其他致命性事件發生，可能和我們術后抗凝治療比較積極有關，隨著對房顫研究的深入，我們知道房顫治療最重要的是預防栓塞等惡性事件發生，而不是過于強調復律[15-16]。回顧分析我們的病例發現：除了先前報道的年齡、手術時間等危險因素，我們發現縱隔淋巴結清掃是肺癌患者術后房顫的重要預測因素，迷走神經保護能夠有效緩解縱隔淋巴結清掃帶來的負性影響。

在我們的研究中，迷走神經保護能夠有效地降低房顫發生的比率。有學者報道指出縱隔淋巴結清掃是術中房顫的危險因素[17]，約40%的術中房顫發生在淋巴結清掃過程中[18]。由于縱隔淋巴結清掃手術大多發生在迷走神經及其分支附近，尤其是心臟叢和肺靜脈附近，縱隔淋巴結清掃可觸發房顫的發生[3,10,19]。術中保護迷走神經能夠有效減少迷走神經心叢的損傷幾率。保留功能肺的迷走神經分支能夠減少手術對術后咳嗽的抑制。有報道指出，縱隔淋巴結清掃后迷走神經和心包周圍的局部炎癥可能觸發房顫的發生，胸腔鏡下迷走神經精準切除能夠有效降低隆突下組織的副損傷，從而減輕炎癥的發生。肺癌的病理分期需要縱隔淋巴結清掃，其結果決定了術后化療的必要性[20-21]。保護迷走神經的縱隔淋巴結清掃能降低患者圍手術期房顫的風險，同時有效保證肺癌分期的準確性和轉移淋巴結的切除的完整性。在我們的研究中常規清掃組患者吸煙數量顯著多于迷走神經保護組，這有可能是大量的煙草使用增加了肺部炎癥的幾率，從而造成淋巴結反復炎癥發生，增加了迷走神經游離和保護的難度。對于浸潤性改變的肺癌而言，淋巴結清掃是保證遠期療效的前提。因此，對于此類病人，在迷走神經保護極為困難的情況下，徹底清掃縱隔淋巴結是更重要的選擇，術中會更重視淋巴結清掃的徹底性。我們的研究中吸煙數量雖然在不同治療組有區別，但是和房顫的發生沒有明顯的相關性，這可能是由于患者的吸煙數量與年齡，肺功能等多個因素相關，從而降低了它和房顫的獨立相關性。另外在術前肺功能與術后房顫的分析中，我們發現術后發生房顫的患者中術前MVV低于預測值的80%的比率更高，但是多因素分析未能證實術前MVV是術后房顫發生的獨立因素，這可能和患者術前肺功能檢測配合程度有關。我們在臨床工作中，常常發現部分老齡患者肺功能檢測數值嚴重異常，但是他們爬樓能力或者血氣分析的結果均處于正常水平，這和他們不能有效掌握肺功能檢測吹氣技巧有關。因此，對于血氣、爬樓正常但是肺功能異常的患者我們有必要對其進行復查以準確評估其心肺功能。

本研究有部分局限性。首先，這是一項單一的中心研究，針對單肺葉切除進行研究，術后AF的病例相對較少，因此無法對獨立的危險因素進行更詳細的分析。其次，本研究的設計是回顧性的，病人在術后24～72 h用連續心電和指脈氧監測，順利恢復轉入普通病房后不再進行常規心電監測，因此，有些遲發的病例或者沒有癥狀的病例可能被忽略。

雖然本研究存在一些不足，但是本研究的結論還是比較明確的，本研究中術后房顫的發生率為6.49%。大多數患者術后AF需要醫療干預，因為房顫有可能引發額外的并發癥，有效抗凝是非常重要的。高齡、肺功能差以及縱隔淋巴結清掃被認為是術后房顫的獨立危險因素，在清掃縱隔淋巴結是保護迷走神經能夠有效降低術后房顫發生率。對于高齡、心肺功能較差，并發房顫極高危的患者，作為術后房顫的預防措施，在行縱隔淋巴結清掃時應有針對性地保護迷走神經。對于無法有效保護迷走神經的房顫高危患者，應慎重權衡縱隔淋巴結徹底清掃的利弊。