肺純磨玻璃結節的CT 特征與侵襲性行為的對照研究

王偉根，趙永剛，應碧偉，何建華

隨著低劑量CT 在肺癌篩查中的廣泛應用，磨玻璃結節（GGNs）的檢出率越來越高。單純GGNs 通常傾向于局灶性間質纖維化、不典型腺瘤樣增生（AAH）或原位腺癌（AIS），混合GGNs 比單純GGNs更可能具有惡性傾向，通常是浸潤性腺癌（IAC）[1]。然而，一些研究發現許多pGGNs被診斷為微浸潤性腺癌（MIA）或IAC，其發病率為22.8%～40.4%[2]。因此，區分這些pGGNs的侵襲性行為，對其進行合理的處理方案是非常重要的。本研究探討pGGNs的CT 特征對其侵襲性行為的預測價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013 年1 月至2019 年1 月在浙江省寧海縣第一醫院行CT檢查并有病理結果的184 例患者，包括188 個pGGNs 的臨床及CT 影像資料。納入標準：（1）術前進行CT 檢查；（2）CT 圖像上表現為pGGNs 病變；（3）CT顯示直徑＜3 cm的病變；（4）病理確診。排除標準：（1）CT 上表現為部分實性或實性結節病變；（2）CT 顯示直徑＞3 cm 的病變；（3）肺部嚴重感染、外傷或合并腫瘤、轉移瘤、結節病等肺基礎疾病而影響診斷者；（4）CT 圖像有金屬或呼吸偽影而影響圖像質量者。按照國際肺癌研究協會（IASLC）/美國胸科學會（ATS）/歐洲呼吸學會（ERS）分類標準分為兩組，分別為浸潤組（MIA、IAC 及浸潤性黏液腺癌）和非浸潤組（良性病變、AAH 及AIS）。收集兩組的臨床資料及CT 影像資料，包括結節大小、邊緣形態（分葉征和毛刺征）、邊界（模糊和清楚）、鄰近結構（胸膜牽拉、血管擴張、血管集束）和內部結構（空氣支氣管征）。

1.2 檢查方法 所有患者術前至少進行一次CT 檢查，采用東芝16 層螺旋CT掃描，層厚5 ～8mm，層間隔4 ～6mm，管電壓80～120kV，管電流200～300mA，矩陣512×512；掃描后均行1.0 mm 薄層重建，采用多平面重建及曲面重建等后處理，全面多方位觀察和分析CT 征象。觀察窗設定：窗寬1 450 ～1 500 HU，窗位－ 500 ～－450 HU。掃描范圍肺尖到肺底，雙側包括胸壁和腋窩，均在吸氣末屏氣后掃描。

1.3 圖像分析 將薄層平掃圖像以DICOM格式保存并導入后處理軟件中，由兩名具有10 年以上影像診斷工作經驗的醫師在不知道病理結果的情況下獨立觀察與測量，觀察結節的部位、邊緣（分葉、毛刺）、空氣支氣管、血管擴張、血管集束、胸膜凹陷及邊界。測量結節的大小（pGGNs 在薄層CT 圖像上的最大截面積直徑）、結節平均CT值[測量感興趣區（ROI）為pGGNs 最大截面整個結節的平均CT 值] 及周圍肺組織CT 值，并計算結節平均CT值與周圍肺組織CT值的差值，采用雙盲法閱片，意見不一致時，討論得出最終結果。

1.4 統計方法 采用SPSS 20.0 統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用2檢驗或Fisher 確切概率法；采用ROC 曲線評價結節最大徑、結節平均CT 值及與周圍肺組織CT值的差值對pGGNs侵襲性行為的診斷效能。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組pGGNs 臨床特征比較 浸潤組92 例，95 個結節；非浸潤組92 例，93個結節；兩組性別比差異無統計學意義（＞0.05），但兩組年齡差異有統計學意義（＜0.05），見表1。

表1 浸潤組和非浸潤組pGGNs臨床特征比較

2.2 兩組CT影像學表現比較 兩組結節在最大徑、平均CT 值及與周圍肺組織CT 值差值、分葉、毛刺、胸膜凹陷、空氣支氣管、血管擴張及血管集束差異均有統計學意義（均P ＜0.05）；兩組結節的部位及邊界差異均無統計學意義（均P ＞0.05）。見表2 及圖1 ～4。

圖1 男，58歲，AAH，左肺下葉pGGNs，直徑約7mm，平均CT 值約－635HU，病灶密度均勻，邊緣光整，邊界清楚

圖2 女，41歲，AIS，右肺上葉pGGNs，直徑約8 mm，平均CT值約－686HU，病灶密度均勻，邊緣光整，邊界清楚

圖3 男，67歲，MIA，右肺上葉pGGNs，直徑約17 mm，平均CT 值約700 HU，病灶密度欠均勻，邊緣尚光整，內可見血管穿行，血管走形自然，未見扭曲或擴張

圖4 女，59 歲，IAC，右肺上葉pGGNs，最大徑約22 mm，平均CT值約－543 HU，病灶邊緣呈淺分葉狀改變，內可見血管穿行

表2 兩組pGGNs 影像特征比較

2.3 ROC曲線分析 結節最大徑、平均CT 值及與周圍肺組織CT 值差值預測pGGNs侵襲性行為的AUC分別為0.803（95%CI：0.739 ～0.866，P=0.001）、0.606（95%CI：0.526 ～0.687，P=0.012）、0.629（95%CI：0.549 ～0.708，P=0.002）。根據約登指數得出結節最大徑、平均CT 值及與周圍肺組織CT 值差值的最近臨界值、敏感度和特異度分別為：8.5 mm、78.9%、73.1%；－ 605.6 HU、65.3%、52.7%；258.5 HU、69.5%、52.7%。結節最大徑AUC 大于結節的平均CT 值及與周圍肺組織CT 值差值（均P ＜0.05）。見圖5。

圖5 ROC 曲線分析

3 討論

IAC 在CT 圖像上多表現為混合GGNs，但是有研究認為，一部分的pGGNs也是IAC[3]，因此，確定有助于預測pGGNs侵襲性的CT 特征是非常重要的。

有研究表明結節的大小是區分浸潤前病變和浸潤性病變的一個重要指標[4-5]，區分浸潤前病變和浸潤性病變的最佳臨界值為10 mm，表明浸潤前病變的直徑顯著小于浸潤性病變。本研究結果顯示浸潤組結節的直徑明顯大于非浸潤組（P＜0.05）。區分浸潤前與浸潤性病變的最佳臨界值為8.5 mm，這與以前的研究稍有差別，這可能與本研究納入與排除標準不同有關。Eguchi 等[6]研究了101個pGGNs，結果顯示腫瘤直徑＞11 mm是區分AIS 與MIA 或IAC 的可靠依據。因此，結節的直徑越大，浸潤性可能性就越高，相應的病理級別也就越高。還有研究表明結節的CT 值也是預測病灶浸潤性與非浸潤性的一個重要因素[6-7]。Han等[8]研究發現預測結節侵襲性的平均CT值為―617.7 HU。本研究根據約登指數得出結節的平均CT值約―605.6 HU，其可很好的區分浸潤前病變和浸潤性病變。非浸潤性病變和浸潤性病變之間CT值的差異可能是由于肺泡腔的數量、細胞成分或肺泡壁厚度的不同導致的[9]。Mao 等[10]對15 例病理為腺癌的pGGNs進行了CT 與病理對照研究，結果表明pGGNs內腫瘤組織CT值所占比與病理切片中腫瘤組織所占比顯著相關，結節的平均CT 值每增加100 HU，腫瘤成分大約增加10%，這說明pGGNs 的CT 值增加代表了pGGNs內腫瘤組織的增加。因此，對pGGNs 平均CT 值變化的隨訪能夠發現其是否增長，即便是其體積沒有發生變化。

本研究除了測量結節的平均CT值，還采用結節與周圍肺組織的CT 值差值作為預測指標，這樣可以避免肺組織本身的影響，具有較可靠的預測性。結果顯示當CT 值差值＞258.5 HU，預測pGGNs 侵襲性的敏感度和特異度分別為69.5%，52.7%，AUC為0.629，具有較高的敏感度和特異度。除上述參數外，筆者還發現具有侵襲性的pGGNs 更可能具有不均勻密度或包含擴張或扭曲的血管影。有研究表明pGGNs 與血管之間的關系對于評估結節的侵襲性非常重要[11]。此外，pGGNs內的血管數量是預測侵襲性的重要獨立危險因素。本研究結果發現血管擴張或血管集束在IAC中更常見，這與文獻[12]報道一致。因此，應仔細評估pGGNs的密度和內部血管的走形情況。

本研究存在一定局限性，首先，本研究為回顧性分析，有必要進行前瞻性研究來驗證本研究結果；其次，部分pGGNs 邊界不清，在測量最大徑時可能存在誤差。