納布啡自控靜脈鎮痛聯合腹橫肌平面阻滯在結直腸癌術后鎮痛中的效果觀察

曹炬，裘寶玉，王金忠

結直腸癌是臨床中常見的胃腸道惡性腫瘤，臨床一般采用腹腔鏡手術治療[1]。為減輕術后疼痛，臨床上常應用自控靜脈鎮痛（PCIA），隨著多模式鎮痛的深入研究，為彌補強阿片類藥物在使用時易產生胃腸道反應及呼吸抑制等不良反應，目前臨床逐漸傾向于采用PCIA聯合區域阻滯的方式進行術后鎮痛治療。納布啡屬于新型阿片類受體激動拮抗劑，具有起效快、作用維持久等效果，對內臟鎮痛效果顯著[2]。腹橫肌平面（TAP）阻滯主要通過在側腹壁腹橫肌與腹內斜肌間的神經筋膜層注射有效局部麻醉藥物，對腹壁神經進行阻滯以發揮鎮痛作用[3]。本研究擬探討納布啡PCIA 聯合TAP阻滯應用于腹腔鏡結直腸癌根治術后鎮痛的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年8 月至2020 年9 月杭州市第九人民醫院收治的全身麻醉下行腹腔鏡結直腸癌根治術患者，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，年齡45 ～72歲，符合2018 年版《中國結直腸癌診療規范》診斷標準[4]和2006 年版《腹腔鏡結腸直腸癌根治手術操作指南》[4]手術指征。排除術前有酰胺類局部麻醉藥過敏史，阿片類藥物過敏或濫用史，精神及神經系統疾病，肝、腎功能不全及凝血功能障礙患者。共納入患者90 例，采用隨機數字表法分為Ⅰ組、Ⅱ組及Ⅲ組，各30例。本研究通過醫院醫學倫理委員會審批，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法 所有患者均予靜吸復合全身麻醉，麻醉誘導：靜脈推注咪達唑侖0.03 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5 g/kg及羅庫溴銨0.8 mg/kg，氣管插管并機械通氣。麻醉維持使用持續泵注4 ～8 mg·kg－1·h－1丙泊酚，0.1～0.3 g·kg－1·min－1瑞芬太尼，并持續吸入1%～2%七氟烷，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持在35 ～40mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），BIS 指數維持在40 ～60，術后將腹腔內殘留二氧化碳氣體排空，拔除氣管導管送至恢復室。

入恢復室即刻，Ⅰ組行納布啡PCIA聯合TAP 阻滯；Ⅱ組行納布啡PCIA；Ⅲ組行舒芬太尼PCIA。（1）納布啡PCIA：采用2 mg/kg 納布啡（宜昌人福藥業有限責任公司，規格為20 mg：2 ml，國藥準字：H20130127），用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml，設置初始劑量2 ml，背景劑量為2 ml/h，患者PCA 劑量為1 ml，鎖定時間20 min。（2）TAP 阻滯：將超聲探頭斜向放置在患者一側肋緣下確定腹直肌、腹橫肌移結果清晰部位，于肋下斜入路平面內穿刺直至腹橫肌平面，待回抽無血或氣體則緩慢推注0.25%鹽酸羅哌卡因20 ml，并于對側使用同樣方法，行雙側TAP 阻滯。（3）舒芬太尼PCIA：采用2 g/kg 舒芬太尼，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml，設置初始劑量2 ml，背景劑量為2 ml/h，患者PCA劑量為1 ml，鎖定時間20 min。

1.3 觀察指標 采用疼痛視覺模擬評分（VAS）與舒適度評分（BCS）分別記錄3 組患者術后2、6、12 及24 h 的鎮痛效果。觀察并記錄患者在術后鎮痛期間發生的呼吸抑制、惡心嘔吐及皮膚瘙癢等不良反應發生情況。

1.4 統計方法 數據采用SPSS 19.0 軟件分析，計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用t 檢驗，多組間比較采用F 檢驗，多重比較采用LSD-t 檢驗；計數資料采用2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料比較 兩組性別構成、年齡、體質量指數（BMI）、TNM分期、手術時間及ASA 分級方面差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表1。

表1 3 組基本資料比較（ =30）

2.2 鎮痛效果 3 組患者隨著術后時間延長，VAS評分均有明顯下降（F≥6.24，均P ＜0.05），BCS 評分均有明顯上升（F≥5.37，均P ＜0.05）。Ⅰ組術后2、6及12 h VAS 評分均低于Ⅱ組及Ⅲ組（t≥3.47，均P ＜0.05），BCS 評分均高于Ⅱ組及Ⅲ組（t≥3.60，均P ＜0.05）。各時點Ⅱ組與Ⅲ組VAS 及BCS 評分差異均無統計學意義（t≤1.17，均P ＞0.05），3組術后24hVAS及BCS評分差異均無統計學意義（F≤2.33，均P＞0.05），見表2。

表2 3 組不同時間點VAS 及BCS 評分比較（ =30） 分

2.3 不良反應情況 Ⅰ組發生惡心嘔吐1 例，胸悶1 例；Ⅱ組發生惡心嘔吐1 例，皮膚瘙癢1 例，胸悶1 例；Ⅲ組發生惡心嘔吐6 例，皮膚瘙癢4 例，胸悶2 例。Ⅲ組惡心嘔吐發生率明顯高于Ⅰ組及Ⅱ組（2=4.04、4.04，均P＜0.05），皮膚瘙癢發生率明顯高于Ⅰ組（2=4.28，P ＜0.05）。

3 討論

腹腔鏡下結直腸癌根治術具有微創、療效好及術后恢復快等優點，但因手術切除范圍較大，患者術后疼痛感仍劇烈，易引起機體應激反應，降低患者耐受力，增加圍術期并發癥風險[5]。因此，提供有效的鎮痛方式對于改善患者舒適度，促進康復等尤為重要。Brady 等[6]研究表明，TAP 阻滯用于結直腸手術是可行的，可作為多模式鎮痛的一部分，而單純TAP阻滯對腹壁的疼痛效果良好，對內臟器官引發的疼痛仍缺乏有效的作用[7]，因此在臨床上往往需要聯用靜脈鎮痛來彌補其缺點。國內也有學者認為，外周神經或區域阻滯結合PCIA的多模式鎮痛，可能是腔鏡手術后鎮痛的較佳方法[8]。

納布啡屬于阿片類受體激動-拮抗混合型藥劑，作用機制為激活與疼痛相關的 受體，能起到特異性抵抗內臟痛[9]。納布啡鎮痛效果與嗎啡相當，但產生的呼吸抑制作用較同等劑量的嗎啡弱，且具有天花板效應，當納布啡劑量＞30 mg時呼吸抑制不會隨著劑量增加而進一步的增強[10]，從而大大提高了臨床應用的安全性。本研究結果顯示，3 組患者隨著術后時間延長，VAS 評分均有明顯下降（均P＜0.05），BCS評分均有明顯上升（均＜0.05）；Ⅰ組術后2、6 及12h VAS評分均低于Ⅱ組及Ⅲ組（均＜0.05），BCS 評分均高于Ⅱ組及Ⅲ組（均P ＜0.05）。這表明納布啡PCIA聯合TAP阻滯可有效減輕患者手術后疼痛，提高術后整體舒適度。

較單純 受體激動劑，納布啡由于部分拮抗 受體的作用，可逆轉或阻斷阿片類藥物引起的呼吸抑制、惡心嘔吐和瘙癢等不良反應[11]。本研究結果發現，Ⅲ組惡心嘔吐發生率明顯高于Ⅰ組及Ⅱ組（均P ＜0.05），皮膚瘙癢發生率明顯高于Ⅰ組（P ＜0.05）。這說明納布啡PCIA聯合TAP阻滯不僅能夠較大的提升術后鎮痛效應，而且鎮痛后與單純應用納布啡PCIA一樣，發生惡心嘔吐及皮膚瘙癢等不良反應較舒芬太尼PCIA明顯減少。

綜上所述，納布啡PCIA聯合TAP阻滯有利于提高腹腔鏡結直腸癌根治術后鎮痛效果，且不良反應少，值得臨床推廣。