PSVT患者RFA術治療前后直立傾斜試驗結果比較及對心臟自主神經的影響

沈媛媛 王曉東

河南省南陽市第二人民醫院心臟電生理實驗室 473000

陣發性室上性心動過速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）作為一種高發的心律失常，主要為心電傳導異常所致，以房室折返性心動過速（atrioventricular node reentrant tachycardia，AVRT）和房室結折返性心動過速（atrioventricular node reentrant tachycardia，AVNRT）最為常見［1］。PSVT患者若未及時采取治療措施，則可能發生暈厥、呼吸困難乃至心力衰竭，嚴重威脅其生命安全［2］。射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）術為當前治療PSVT 最有效的手段，可以明顯改善患者臨床癥狀［3］。但有學者發現RFA 術后患者會出現自主神經功能變化［4］。自主神經功能不良可導致機體神經血管性暈厥（vasovagal syncope，VVS），出現心率及血管異常［5］。直立傾斜試驗（head-up tilt test，HUTT）為診斷VVS 的金標準，主要為將個體被動傾斜以促使機體迷走神經激活，誘發暈厥。當前國內外關于PSVT患者RFA 術治療前后HUTT 的研究較少報道。為此，本研究比較PSVT患者RFA 術治療前后HUTT結果，探究RFA 術對后者心臟自主神經功能的影響，旨在為臨床RFA 術治療VVS提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇南陽市第二人民醫院2019 年1 月 至2020 年12 月 收 治 的PSVT 患 者78 例，男33 例，女45 例，年齡范圍20～69 歲，年齡（47.28±11.53）歲。納入標準：⑴與PSVT 診斷標準相符［6］；⑵存在黑曚、可疑暈厥發作癥狀；⑶符合RFA術相關要求；⑷抗心律失常藥物術前已停用≥5個半衰期。排除標準：⑴存在器質性心臟病者；⑵有凝血功能異常史者；⑶有嚴重肝、腎等臟器疾病者；⑷存在嚴重感染、發熱者；⑸有精神疾病、智力低下者。患者均知情同意。

本研究已經南陽市第二人民醫院醫學倫理委員會批準（批準編號：2020060401）。

1.2 方法 所有患者均接受RFA 術治療。首先所有患者均行心腔內電生理檢查：對患者進行常規消毒、鋪巾，局部麻醉，穿刺右股靜脈及左鎖骨下靜脈，將標測電極放于其高位右心房、右心室、冠狀靜脈竇、系氏束，分別行程序期前刺激和分級遞增刺激于心房、心室，以明確室上性心動過速分類。然后開始消融治療，采用右股動脈途徑對左側AVRT進行消融，將導管從右股動脈送至左心室并掛鉤于二尖瓣環心室側，如果旁道位置極其靠前則采取房間隔途徑于二尖瓣環心房側進行消融。術中酌情選擇合適的冠狀竇電極，且消融靶點以最早激動點最為適宜。采用右股靜脈途徑對右側AVRT 進行消融，將導管從右股靜脈送至三尖瓣環心房側，若有效果不理想現象則可利用Swantz 長鞘來輔助。采用左前斜45°投照位對三尖瓣環12 點處進行標測。其中，左、右兩側房室旁道消融功率分別為15～30 W、20～40 W，放電時間均為5～10 s，鞏固放電1～2 min。采用下位法對AVNRT 進行消融，標測于希氏束波處進行，促使導管頂端下彎，消融位點是大V 小A 波且無H 波處，消融功率5～10 W，如果有交界性心律則功率改為15～30 W，當10 s之間無交界性心律出現則停止放電。

所有患者在RFA 術前1 d、術后第2 天行HUTT：在傾斜床上患者平臥10 min，常規監測患者血壓、心率，開啟傾斜床，并在5 s內將床傾斜70°置患者于頭高腳低位，保持此體位并每5 min 記錄1 次患者血壓、心率，直至20 min 或患者不能耐受時停止。

1.3 HUTT陽性標準［7］患者存在接近暈厥或暈厥，且符合⑴、⑵中任一項即診斷為陽性。⑴血壓下降：舒張壓在50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）及以下或/和收縮壓在80 mmHg及以下，或平均動脈壓減少幅度在25%及以上；⑵心率減慢：竇性心動過緩（心率在50次/min以下），竇性停搏代以交界性逸搏心律，一過性≥II 度房室傳導阻滯或心臟停搏時間＞3 s；長久心臟停搏極少見，一旦出現則必須行阿托品靜脈注射或短暫心肺復蘇，但結果必能完全而快速的恢復；⑶接近暈厥：試驗中患者發生換氣過度、胸悶、出汗、面色蒼白，繼之出現反應遲鈍、聽力下降、黑曚，但未出現意識喪失，且恢復平臥位后患者恢復正常；⑷暈厥：試驗中患者出現短暫、突發的意識喪失，且伴有自主體位無法維持，暈厥前伴有或無接近暈厥的先兆癥狀，且恢復平臥位后患者幾秒后自行恢復意識，5 min內完全恢復。

1.4 觀察指標 ⑴觀察患者電生理情況，包括AVNRT慢快型、快慢型、慢慢型例數及AVRT 左側顯性旁道、右側顯性旁道、左側隱匿性旁道、右側隱匿性旁道例數。⑵記錄兩組手術成功率及并發癥發生率。⑶比較術前1 d、術后第2天HUTT結果。

1.5 統計學處理 借助統計軟件SPSS 20.0分析數據。以（±s）描述符合正態分布的計量資料，行配對t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 電生理及消融結果 在78 例患者中，AVNRT 有44 例（56.41%），其中慢快型41 例（93.18%），快慢型2 例（4.55%），慢慢型1 例（2.27%）；AVRT 有34 例（43.59%），其中左側顯性旁道8 例（23.53%），右側顯性旁道5 例（14.71%），左側隱匿性旁道16 例（47.06%），右側隱匿性旁道5 例（14.71%）。RFA 術中實際消融功率20～40 W，放電時間90～270 s。78 例患者手術即時成功率98.72%（77 例）；術后出現穿刺部位血腫1 例，不可逆性Ⅲ度房室傳導阻滯1例，總并發癥發生率2.56%。

2.2 RFA 術前、后HUTT 結果比較 患者RFA 術前1 d、術后第2 天的平臥位、直立位、5 min、10 min、15 min、20 min 舒張壓對比，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；RFA 術后第2 天患者的平臥位、直立位收縮壓比術前1 d 低（均P＜0.05）；患者RFA 術前1 d、術后第2 天的5 min、10 min、15 min、20 min 收縮壓對比，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；患者RFA 術前1 d、術后第2 天的平臥位心率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；RFA術后第2天患者的直立位、5 min、10 min、15 min、20 min 心率比術前1 d 高（均P＜0.05）。見表1～3。

表1 78例陣發性室上性心動過速患者經射頻消融術治療前、后舒張壓對比（mmHg，± s）

表1 78例陣發性室上性心動過速患者經射頻消融術治療前、后舒張壓對比（mmHg，± s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

時間術前1 d術后第2天t值P值20 min 77.46±11.91 78.01±14.08 0.263 0.793平臥位77.59±12.31 76.03±12.11 0.798 0.426直立位75.78±13.29 75.36±11.62 0.210 0.834 5 min 75.39±14.95 76.42±14.01 0.444 0.658 10 min 76.07±12.31 76.56±12.35 0.248 0.804 15 min 77.88±13.79 76.29±13.98 0.715 0.476

表2 78例陣發性室上性心動過速患者經射頻消融術治療前、后收縮壓對比（mmHg，± s）

表2 78例陣發性室上性心動過速患者經射頻消融術治療前、后收縮壓對比（mmHg，± s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

時間術前1 d術后第2天t值P值20 min 120.91±17.62 117.28±16.41 1.331 0.185平臥位128.29±15.21 122.07±20.58 2.147 0.033直立位117.53±21.87 110.68±16.59 2.204 0.029 5 min 115.51±18.36 116.61±17.68 0.381 0.704 10 min 118.31±17.39 113.79±14.08 1.784 0.076 15 min 117.32±17.06 116.21±17.59 0.400 0.690

表3 78例陣發性室上性心動過速患者經射頻消融術治療前、后心率對比（次/min，± s）

表3 78例陣發性室上性心動過速患者經射頻消融術治療前、后心率對比（次/min，± s）

時間術前1 d術后第2天t值P值平臥位71.58±11.03 73.02±10.31 0.842 0.401直立位80.91±10.49 86.38±12.10 3.017 0.003 5 min 82.97±11.81 87.82±10.89 2.667 0.009 10 min 83.16±10.97 86.83±11.40 2.049 0.042 15 min 82.37±10.75 86.49±12.61 2.196 0.030 20 min 81.75±10.98 86.21±12.46 2.372 0.019

3 討 論

PSVT 為心內科常見心律失常，患者多無器質性心臟病。PSVT 患 者 中 約 有60% 為AVNRT，約 有30% 為AVRT［7-8］。當前臨床治療PSVT方法眾多，其中RFA 術為安全有效的一線治療方法［9］。

本研究對78 例PSVT 患者行RFA 術治療，結果發現AVNRT 有44 例，其中慢快型41 例，快慢型2 例，慢慢型1 例；AVRT 有34 例，其中左側24 例，右側10 例。黃艷妮等［10］報 道，PSVT 患 者 行RFA 術 治 療 的 手 術 成 功 率 為98.1%，并發癥發生率為1.9%。本研究中，78 例患者手術即時成功率98.72%（77例）；術后出現穿刺部位血腫1例，不可逆性Ⅲ度房室傳導阻滯1 例，總并發癥發生率2.56%，與上述結果類似，提示PSVT患者行RFA術治療安全有效。本研究分析發現，穿刺部位血腫可能與老年人血管脆性加大、術后穿刺部位過早活動有關；不可逆性Ⅲ度房室傳導阻滯可能與消融位置過高、放電期間大頭電極不穩有關。既往RFA 術定位多依靠X 線透視，其雖然具有良好治療效果，但X 線透視引起的輻射及長久曝光亦對機體造成一定損害。宗振方［11］報道，對PSVT 患者進行Carto 3 三維電生理標測RFA 術可以明顯縮短X 線輻射時間，且并不會增加手術風險。當前Carto 3 等三維電生理標測的應用為RFA 術的安全性提供更加有效的保障。

HUTT 屬于一種靜脈血管檢查方法，在VVS 診斷中具有較高的靈敏度及特異度。HUTT 主要作用機制為利用被動體位改變致使個體血液在重力影響下在腹部、下肢淤積，迅速減少回心血量，降低心搏量，進而促使心室充盈量及在主動脈弓和頸動脈竇的壓力水平下降，降低傳入神經興奮性，從而增強交感神經信號及心臟收縮功能，收縮血管，加快心率，維持血壓，促使腦部血供得以保持［12］。故HUTT 檢查中機體正常現象為血壓上升、心率加快。VVS 患者的以上作用機制紊亂，出現心率減慢、血壓降低［13］。本研究中，RFA 術后第2 天患者的直立位、5 min、10 min、15 min、20 min心率比術前1 d的高，提示RFA術后PSVT患者HUTT中心率加快。早期有研究發現，RFA 術后室上速患者常會發生不適當竇速（inappropriate sinus tachycardia，IST），即竇性心率增加。趙歡等［14］報道，RFA 術雖然能夠將心臟異常傳導徑路阻滯，但是會損傷副交感神經功能，降低心臟自主神經功能。RFA 術后IST 出現的可能機制為術中傷害機體迷走神經的節前、后纖維，導致迷走神經失活，提高竇房結自律性異常，從而導致竇性心率增加。Romanov 等［15］報道，房顫治療的重要機制可能為左房內RFA術引起的心臟去神經反應，其中和心外膜神經叢相對應的心內膜處即為消融位點，故實際上RFA術對心外膜神經叢是通過心內膜實施，從而引起心臟去神經反應。一般理論下，RFA 術中放電電流會導致心肌局部受損，而心內RFA術后，和心外膜神經叢接近的消融處更易出現心臟自主神經受損。本研究RFA術中消融部位接近心外膜自主神經叢，致使HUTT 中心率加快，說明RFA 術對于VVS 有治療的可能性，猜測可能是因為術中對心臟自主神經的損傷可以消除迷走神經異常引起的心率減慢，進而消除心率減慢導致的血壓及心輸出量降低，緩解VVS臨床癥狀。

綜上所述，PSVT 患者經RFA 術治療效果良好，并發癥少，HUTT中術后患者心率加快。