腹腔鏡與開放手術治療肝硬化合并腹股溝疝的臨床對照研究

孫丕絳 蔡超 于燕華 張守響 皮明潤 侯海鵬 李傳寶 牛家增 張磊趙學智 崔夕軍

青島大學醫學院附屬威海市中心醫院肝膽、疝與腹壁外科，山東 264400

我國是肝硬化大國，與普通人群相比，肝硬化患者的腹股溝疝發病率明顯增加［1］。肝硬化患者因腹股溝疝嵌頓行急診手術的可能性是正常人的2 倍，而一旦接受急診手術，病死率是正常人的7倍［2］。但在充分術前準備的基礎上，肝硬化患者和非肝硬化患者擇期腹股溝疝修補術的圍術期病死率差異無統計學意義［3］。近年來腹腔鏡腹股溝疝無張力修補術發展迅速，具有術后疼痛輕、復發率低等優點［4］，但在肝硬化患者中的應用報道較少。本研究對腹腔鏡下與傳統腹股溝疝無張力修補術治療肝硬化合并腹股溝疝患者進行了對照研究，旨在為肝硬化合并腹股溝疝患者的治療提供一定的理論指導和臨床依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性收集青島大學醫學院附屬威海市中心醫院肝膽、疝與腹壁外科2016 年1 月至2020 年2 月收治的肝硬化合并腹股溝疝患者60 例，按照隨機數字表法分為A、B兩組，每組30例。A組（腹腔鏡組）：30例患者全身麻醉下行腹腔鏡下經腹腔腹膜前腹股溝疝無張力修補術（TAPP），其中男性27 例，女性3 例，單側腹股溝疝患者28 例，雙側腹股溝疝患者2 例；B 組（開放手術組）：30 例患者局部麻醉下行開放腹股溝疝無張力修補術（李金斯坦手術），其中男性26 例，女性4 例，單側腹股溝斜疝患者27 例，雙側腹股溝疝患者3 例。本研究經青島大學醫學院附屬威海市中心醫院倫理委員會批準，所有患者同意本研究方案并術前簽署知情同意書。納入標準：（1）診斷為腹股溝疝合并肝硬化患者；（2）Child-Pugh 評分≤9 分。排除標準：（1）Child-Pugh 評分≥10 分；（2）有復雜下腹部手術史患者；（3）心肺功能無法耐受手術者。

1.2 術前準備 入院通過超聲、血常規、血凝常規、肝功能等檢查評估患者Child-Pugh 分級評分，凝血功能障礙者給予維生素K1（遂成藥業，10 mg/支）10 mg 肌內注射，每天2 次，改善凝血功能。有腹水患者每天給予呋塞米（上海朝輝藥業，20 mg/片）40 mg、螺內酯（浙江亞太藥業，20 mg/片）100 mg，早晨頓服，白蛋白低于30 g/L 者靜脈輸注20%人血白蛋白注射液（山東泰邦生物有限公司，50 ml∶10 g），動態超聲檢查了解腹水減少情況，術前凝血功能仍異常者給予輸注病毒滅活血漿及冷沉淀補充凝血因子。白細胞低于2.8×109/L 者給予利可君（江蘇吉貝爾藥業，20 mg/片）20 mg口服，每天3次，術前血小板低于50×109/L，患者給予手術當日術前輸新鮮血小板改善凝血功能。手術開始前1 h 應用頭孢唑林（國藥集團，0.5 g/支）1.0 g預防感染。

1.3 手術方法 A 組患者均在全身麻醉下行TAPP，臍下0.5 cm 做12 mm 切口置入穿刺器，放置腹腔鏡鏡頭，患側平行臍部切口于腹直肌外緣放置5 mm 穿刺器，對側對稱位置下移2.0 cm 放置5 mm 穿刺器，雙側腹股溝疝患者雙側均平臍放置5 mm 穿刺器。疝環口上方1.0～2.0 cm 弧形切開腹膜，外至髂前上棘，內側不超過臍內側襞，保護腹壁下動脈，于腹壁下動脈內側分離恥骨膀胱間隙，外側分離Bogros間隙，保護精索血管及輸精管，女性患者采用T 型切開保留子宮圓韌帶，沿腹膜向下分離6.0 cm，上方分離至聯合腱以上2.0 cm，善釋輕量3D 補片放置平整，無卷曲。3-0 可吸收線連續縫合腹膜，針距小于1.0 cm，邊距大于3 mm。術前腹水多者放置腹腔引流管。B 組患者在局部麻醉下行李金斯坦腹股溝疝修補術。

1.4 術后治療 術后繼續應用維生素K1 改善凝血功能，術后復查血常規、肝功能、血凝常規等，對于凝血功能差的患者繼續輸病毒滅活血漿或冷沉淀，白蛋白低于30 g/L的患者補充白蛋白，術后繼續應用呋塞米及螺內酯控制腹水，單純口服藥物腹水控制不佳者采用托拉塞米靜脈注射減少腹水。

1.5 相關定義 肝硬化診斷及Child-Pugh 分級評分采用《肝硬化診治指南》［5］標準確定，腹股溝疝的診斷及分型采用成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018年版）［6］。

1.6 隨訪 采用門診及電話進行隨訪，出院后2 周、1 個 月、3 個 月、6 個 月 各 隨 訪1 次，隨 訪 時 間 截 止2020年9月。

1.7 統計學處理 應用SPSS 25.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態分布數據以M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗；計數資料以絕對數和（或）百分比表示，組間比較采用χ2檢驗和Fisher 確切概率法；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的臨床特征比較 兩組患者的性別比例、年齡、Child 評分、腹股溝疝病程、陰囊疝比例比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組腹股溝疝合并肝硬化患者的臨床資料比較

2.2 兩組患者術中術后情況 兩組患者手術均順利完成，無圍術期死亡患者。兩組患者術后恢復情況比較見表2。

表2 兩組腹股溝疝合并肝硬化患者術后恢復情況比較

3 討 論

3.1 手術必要性及安全性 我國是肝硬化大國，肝硬化患者各種腹壁疝的發病率可高達20%，在肝硬化終末期往往并發腹水生成，腹壁疝的發病率甚至可高達40%［7］。肝硬化患者腹股溝疝的發病率也明顯高于正常人群，隨著肝硬化的發展，大量腹水后腹內壓增高，再加上肝硬化患者營養不良、低蛋白血癥，可使腹股溝疝的病程發展加快［8-9］。此類腹股溝患者因發生嵌頓行急診手術的概率是非肝硬化患者的2 倍，而一旦行急診手術，此類患者的病死率是正常患者的7倍［2］。但有研究也證實在充分術前準備的基礎上，肝硬化患者和非肝硬化患者擇期腹股溝疝修補術圍術期病死率差異無統計學意義［3］，且可以提高患者的生活質量及生存期［10-12］。以往外科醫師因擔心麻醉及手術并發癥而拒絕肝硬化患者腹股溝疝手術，但隨著麻醉技術及手術技術的提高，此類患者的麻醉及手術風險已大大降低，在我們的研究中，所有患者經過充分的術前準備，術后均恢復良好，無嚴重麻醉及手術并發癥發生，因此我們認為早期擇期手術對肝硬化患者進行腹股溝疝修補術可以提高患者生存質量，降低因腹股溝疝嵌頓行急診引起的手術風險及病死率，這與國內孫惠軍等［13］的研究結果一致。國外研究也顯示，對于合并肝硬化的腹股溝疝患者，無論是腹腔鏡手術還是開放手術都是安全可行的，甚至對于有頑固性腹水的肝硬化患者，腹股溝疝手術在嚴格評估和規范的圍術期管理下同樣是安全的［14-15］。

3.2 圍術期管理 合理的圍術期管理是手術成功的關鍵，術前需進行肝臟儲備功能評價，本研究并未納入Child Pugh C 級患者。失代償期肝硬化患者往往存在低蛋白血癥、凝血功能障礙和腹水，術前需進行補充白蛋白外，還需要合理應用利尿劑，我們以排鉀利尿劑呋塞米和保鉀利尿劑螺內酯聯用，可以防止電解質紊亂。因肝硬化患者對維生素K1的治療反應較慢，根據情況應用血漿或冷沉淀改善凝血功能障礙是較快的方法，對于血小板低于50×109/L者，術前輸注新鮮血小板可以改善凝血功能，減少出血，通過我們的經驗，對于血小板高于50×109/L 患者行腹腔鏡下腹股溝疝修補術是安全的。術后腹股溝區砂袋加壓、墊高陰囊，也是減少陰囊積液的重要護理措施。肝硬化患者置入補片后感染的風險較正常人增高，一旦發生補片感染，后續處理相當困難，甚至需要多次手術，因此對于此類高危人群術前預防性應用抗菌藥物可降低感染發生率［16-17］。

3.3 手術方式的選擇 以往肝硬化患者的腹股溝疝患者考慮全身麻醉風險，局部麻醉對患者肝臟功能影響小，所以此類患者往往采取局部麻醉下開放腹股溝疝修補術［18］。但研究發現，經過充分的術前評估和準備，全身麻醉下的腹股溝疝無張力修補術是安全的，無術后嚴重麻醉及手術并發癥。術后兩組總的切口愈合不良并發癥方面（包含切口脂肪液化、切口感染及補片感染發生率），腹腔鏡手術組具有明顯優勢。術后血清腫的發生方面腹腔鏡手術組較開放手術組高，但兩組差異無統計學意義，分析原因可能與肝硬化患者低蛋白血癥、腹壁靜脈曲張壓力增高、腹壁水腫等有關。無論是腹腔鏡腹股溝疝無張力修補術，還是開放手術時縫合腹膜或者結扎疝囊時應該確切，防止留有縫隙導致腹水進入腹膜前間隙增加血清腫發生率和補片感染率。在術后住院時間方面，腹腔鏡手術組術后住院時間明顯縮短，分析原因主要為開放手術組切口脂肪液化、切口感染、補片感染等并發癥導致住院時間延長。由于開放手術方式的局限性，無法完整覆蓋肌恥骨孔，在肝硬化后期腹水增多，腹內壓力增高，加上開放的李金斯坦手術無法探查股管，可能導致股疝的遺漏，從而導致腹股溝疝的復發率增加，而腹腔鏡腹股溝疝無張力修補術完整覆蓋了肌恥骨孔，理論上大大降低了復發率［19］。本研究中，開放手術組中半年內就有復發患者，而腹腔鏡手術組未見術后復發患者，但兩組復發率統計學分析比較差異無統計學意義，可能與病例數較少有關，需進一步臨床研究證實腹腔鏡手術在降低術后復發率方面的優勢。在術后慢性疼痛方面，腹腔鏡組慢性疼痛發生率明顯低于開放手術組，分析原因為腹腔鏡手術組為后入路手術，不經過腹股溝管入路，不容易損傷髂腹下神經和髂腹股溝神經，而開放手術除損傷神經發生率高外，傷害性疼痛的發生率也較高［20］。Geraci G 等［21］研究發現，肝硬化合并腹股溝疝患者，無論是腹腔鏡手術還是開放手術都是安全的，至于患者選擇腹腔鏡下經腹腔腹膜前無張力修補術還是完全腹膜外無張力修補術，目前尚無定論，在我們的研究中，所有患者采用經腹腔腹膜前無張力修補術方式，而有學者采用完全腹膜外無張力修補術治療肝硬化患者腹股溝疝同樣獲得了良好的效果［22］。

3.4 術中注意事項 肝硬化患者多凝血功能差，且可能存在精索靜脈及腹壁靜脈曲張，術中操作應仔細，找準間隙，減少術中出血，術中仔細止血，可減少術后血腫的發生。肝硬化患者營養狀態差，腹膜組織薄弱，在行經腹腔腹膜前無張力修補術時，為防止腹水的滲漏，縫合腹膜時應該輕柔，適當降低氣腹壓力，防止腹膜撕裂，縫合應該緊密，腹水滲漏可能是此類患者術后血清腫發生的原因之一，腹膜前間隙積液還會導致補片漂浮于積液中，不利于補片與組織的貼合，延緩愈合，甚至導致補片感染。可靠的腹腔鏡下縫合技術是關鍵，倒刺線的應用可能使縫合更可靠［23］。對于較大的疝囊，可能完全剝離疝囊困難，橫斷疝囊可能減少術后出血及陰囊積液，但要注意必須可靠結扎疝囊。手術結束拔出穿刺器后應仔細檢查穿刺孔有無出血。對于腹水較多的患者，術中應該放置腹腔引流管，對于較大的疝囊，放置腹膜前負壓引流管也是明智的選擇。

3.5 術后并發癥處理 在經過嚴格規范的術前準備，術后全身并發癥較少，術后血清腫是最主要的并發癥，陰囊積液的產生主要與以下兩方面有關。（1）腹水的存在，對于本身腹水較多的患者，術中應仔細縫合腹膜，防止腹膜撕裂或縫合不嚴密，從而阻止腹水進入腹膜前間隙，可減少術后陰囊積液的產生，術中留置腹腔引流管可減少腹腔內腹水，亦可減少術后陰囊積液的發生，術后盡早補充白蛋白、應用利尿劑也是減少術后腹水的重要措施。（2）補片術后無菌性炎癥刺激可產生陰囊積液，但單純由補片刺激產生的積液多無需特殊處理，2～4 周一般可自行吸收，不影響遠期療效，對于較大的無法吸收的血清腫可穿刺排液。術后凝血功能障礙導致的出血是肝硬化患者術后的常見并發癥，但本組手術術后并未發現術后出血并發癥，只要把握手術適應證，充分術前準備及合理的圍術期管理，術中仔細操作，可避免術后出血。術后肝功能損害也是肝硬化患者術后的常見并發癥，術后應該檢測肝功能，避免使用影響肝功能的藥物。補片感染是術后嚴重的并發癥，在本研究中，腹腔鏡手術組未出現補片感染患者，開放手術組出現1 例嚴重補片感染患者，經過2 周的保守治療后仍然無好轉，最后再次手術取出補片。

綜上所述，對于Child-Pugh A、B 級的肝硬化患者，無論是腹腔鏡還是開放無張力修補術都是安全可行的，腹腔鏡手術組在減少切口局部并發癥、縮短住院術后時間、減少術后慢性疼痛方面有明顯優勢，在降低術后復發率方面可能優于開放手術組，但本研究為單中心研究，樣本量較少，需更大樣本量多中心研究進一步證實。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。