《黃帝內(nèi)經(jīng)》審因論治思想探析

王佳柔，王皓朔，姜德友，韓潔茹，李富震，王 兵，陳 斌 ，王書惠

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；3.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院，黑龍江 牡丹江 157000)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)示人以診病之道，認(rèn)為病因是疾病的始動(dòng)因素，審因論治是疾病診療過程中的指導(dǎo)思想之一。《內(nèi)經(jīng)》雖未明確提出病因的概念，但蘊(yùn)含較為系統(tǒng)的病因?qū)W說的基本內(nèi)容。這種審因論治的治療學(xué)思想，數(shù)千年來有效地指導(dǎo)著臨床實(shí)踐，對(duì)當(dāng)今臨床有著重要的方法學(xué)啟示。

1 診病“知其始”“求其本”為認(rèn)識(shí)疾病的一般規(guī)律

《內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)臨證診病要探究致病根源，審查病因?yàn)樵\療疾病的關(guān)鍵。《素問·徵四失論》曰：“診病不問其始……何病能中。”指出診病不知起因，則不能盡知其情。《素問·至真要大論》曰：“必伏其所主，而先其所因。”亦云：“從內(nèi)之外者，調(diào)其內(nèi)；從外之內(nèi)者，治其外。”明察病因而根除之，則病不進(jìn)，漸可痊愈。張景岳注曰：“凡診病之道，必先察其致病之因”“使不問其始，是不求其病本也”。《素問·六元正紀(jì)大論》載有“知其要者，一言而終，不知其要，流散無窮”之論，言掌握病之機(jī)要的重要性。王慶其認(rèn)為，論治疾病以正確的診斷為前提和依據(jù)，而正確的診斷又以審查病因?yàn)橄取Ｙ谛×终J(rèn)為，病因是疾病形成的源頭，相對(duì)于病而言，因是疾病鏈的始端，若不去除病因，則源頭不斷，疾病難愈。

2 辨明病因類別，知其常與變，是論治的前提

2.1 辨明病因類別是審因論治的前提 《黃帝內(nèi)經(jīng)》以陰陽為綱將病因分類，認(rèn)識(shí)到外在自然氣候的反常和內(nèi)在情志的刺激，是導(dǎo)致疾病發(fā)生的兩大重要因素，前者稱為“六淫”，其性屬陽，后者稱為“七情”，其性屬陰。因此，臨證時(shí)明析病因類別對(duì)指導(dǎo)治療尤為重要，其相關(guān)論述散見于《素問·調(diào)經(jīng)論》《素問·陰陽應(yīng)象大論》《靈樞·邪氣臟腑病形》《靈樞·口問》《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》《靈樞·百病始生》等多個(gè)篇章。如《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“邪之中人，或中于陰，或中于陽。”《靈樞·口問》曰：“夫百病之始生也，皆生于風(fēng)雨寒暑，陰陽喜怒，飲食居處，大驚卒恐。”《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“其生于陽者，得之風(fēng)雨寒暑；其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒。”這些論述均從陰陽兩個(gè)方面討論病因問題，此病因陰陽兩分法對(duì)于區(qū)分疾病的外感內(nèi)傷，辨別疾病的陰陽虛實(shí)表里屬性以及分析判斷具體病邪的屬性都有指導(dǎo)價(jià)值，亦從宏觀上把握了認(rèn)識(shí)病因的基本思路與方法。如張介賓所云：“風(fēng)雨寒暑，生于外也，是為外感，故曰陽。飲食居處，陰陽喜怒，生于內(nèi)也，是為內(nèi)傷，故曰陰。”在以陰陽為綱的基礎(chǔ)上，《內(nèi)經(jīng)》又將病因分為天、地、人三部。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“天之邪氣，感則害人五臟；水谷之寒熱，感則害于六腑，地之濕氣，感則害皮肉筋脈。”以天、地邪氣及飲食物之邪而分天、地、人三部。《靈樞·百病始生》曰：“喜怒不節(jié)則傷臟，臟傷則病起于陰也，清濕襲虛，則病起于下，風(fēng)雨襲虛，則病起于上。”掌握了“三部”理論，即可通曉不同病因與三部、陰陽、內(nèi)外的關(guān)系，有效指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

2.2 明確病因之常與變，是審因論治的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 常變觀是中醫(yī)臨床思維的指導(dǎo)思想之一，掌握病因之常與變，是審因論治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2.2.1 病因之常 《內(nèi)經(jīng)》分別論述了六淫為患、飲食所傷、情志失調(diào)、運(yùn)氣失常等因素致病的普遍規(guī)律，此為病因之常。例如，《素問·生氣通天論》載有“因于寒，欲如運(yùn)樞，起居如驚，神氣乃浮……因于氣，為腫”，論述以大風(fēng)苛毒為代表的寒、暑、濕、氣(風(fēng))等外邪致病的普遍規(guī)律；《靈樞·本神》載有“是故怵惕思慮者則傷神……恐懼而不解則傷精，精傷則骨酸痿厥，精時(shí)自下”，闡明情志嚴(yán)重失調(diào)傷及神、魂、魄、意、志、精的病狀。

2.2.2 病因之變 ①非常見病因。如《素問·通評(píng)虛實(shí)論》曰：“不從內(nèi)，外中風(fēng)之病，故瘦留著也。”消瘦者多為久病內(nèi)傷所致，而此處卻指出消瘦之因不從內(nèi)，而為外中于風(fēng)所致；或病邪侵襲人體，暫伏于內(nèi)而不發(fā)，如“冬傷于寒，春必溫病”之論，皆為病因之變，臨證當(dāng)詳審。②致病因素的多重性。如內(nèi)外合邪、因加而發(fā)、多氣雜至，此為“知常達(dá)變”的又一體現(xiàn)。《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“愁憂恐懼則傷心，形寒寒飲則傷肺。”認(rèn)識(shí)到內(nèi)外合邪，易傷五臟，其病起于陰；又載“陰陽俱感，邪乃得往”之論。《靈樞·賊風(fēng)》曰：“此皆嘗有所傷于濕氣，藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去……雖不遇賊風(fēng)邪氣，必有因加而發(fā)焉。”因加而發(fā)者，乃因于故而加以新，新故合邪而為病。《素問·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”提到痹證成因并非單一因素，而為風(fēng)寒濕三氣夾雜侵襲人體。因此，掌握病因之常與變，才能盡得病之情，不致失治誤治，正如孫一奎《醫(yī)旨緒余》之“醫(yī)以通變稱良，而執(zhí)方則泥”的觀點(diǎn)。

2.3 “審證求因—審因論治—多維遍歷”為臨證之重要思路與方法

2.3.1 審證求因，審因論治，毋逆天時(shí) 《靈樞·百病始生》：“察其所痛，以知其應(yīng)，有余不足，當(dāng)補(bǔ)則補(bǔ)，當(dāng)瀉則瀉，毋逆天時(shí)，是謂至治。”認(rèn)為審證求因，審因論治，切中病機(jī)，參以天時(shí)，是最好的治療方法。《素問·標(biāo)本病傳論》：“凡刺之方，必別陰陽。”審其病癥，別其陰陽以指導(dǎo)治療。《素問·至真要大論》載有風(fēng)、熱、濕、火、燥、寒等諸淫所盛及其相應(yīng)治法，如“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦，以甘緩之，以辛散之”，提示臨證若見風(fēng)氣太過，內(nèi)淫為病，當(dāng)以辛涼之藥，疏散風(fēng)邪，清熱解毒，如荊芥、防風(fēng)、金銀花，少佐苦寒之品如龍膽草、黃芩作清熱之用，并輔甘味之藥以緩拘急，且防疏散太過，此乃大法，仍須隨證審因而治。《素問·血?dú)庑沃尽吩唬骸靶螛分究啵∩诿}，治之以灸刺；形樂志樂，病生于肉，治之以針石；形苦志樂，病生于筋，治之以熨引；形苦志苦，病生于咽嗌，治之以百藥。”根據(jù)形與志之苦樂不同，審查其病生于脈、肉、筋、咽嗌之異，施以不同的治法。該思想為后世醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供了重要參考，東漢張仲景《金匱要略》載有“夫諸病在臟，欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之”之論，“所得”為所合、所依附之意，認(rèn)為醫(yī)者治療雜病當(dāng)審因論治，攻逐有形實(shí)邪，使無形之邪失去依附，則病易痊愈，即治療雜病應(yīng)掌握疾病癥結(jié)所在。

2.3.2 四診合參，多維遍歷，得病之情 《內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)欲整體把握病情，當(dāng)四診合參，多維結(jié)合，全局遍歷，雜合以治，如《素問·異法方宜論》之“故圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也”。

四診合參，《靈樞·邪氣臟腑病形》載有“見其色”“按其脈”“問其病”之論，楊上善認(rèn)為“察色之明，按脈之神，審問之工，為診之要”。張介賓論及“見色者，望其容貌之五色也。按脈者，切其寸口之陰陽也。問病者，其所病之原因也”，進(jìn)一步詮釋了望診、切診、問診的內(nèi)涵。《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“色脈形肉，不得相失也，故知一則為工，知二則為神，知三則神且明也。”可見診病要察色、按脈、問病因，多法結(jié)合，以審色脈形肉之所病，得病之情才可知治之大體。

多維遍歷，是指將審因論治、審機(jī)論治、辨病論治、辨證論治等靈活結(jié)合以全面掌握病情。《內(nèi)經(jīng)》不僅蘊(yùn)含了豐富的審因論治思想，也同樣強(qiáng)調(diào)審查病機(jī)的重要作用。例如，《素問·至真要大論》提出臨證要“審查病機(jī)，無失氣宜”，強(qiáng)調(diào)“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之，必先五勝，疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，而致和平”的重要性。此外，《內(nèi)經(jīng)》還載有豐富的辨病論治理論，如《素問·奇病論》載有“有病口甘者，病名為何？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉”，以“口甘”之癥辨為脾癉之病，進(jìn)而確定“治之以蘭，除陳氣也”的治法方藥。且《內(nèi)經(jīng)》尚有熱論、咳論、痿論、痹論等以病名為題的專篇，均蘊(yùn)含著辨病論治的思想。辨證論治則是根據(jù)辨證的結(jié)果，因人、因時(shí)、因地制宜，采取不同的相應(yīng)治療措施，在《素問·至真要大論》《素問·六元正紀(jì)大論》《靈樞·根結(jié)》等多個(gè)篇章均有體現(xiàn)。因此，診病時(shí)應(yīng)四診合參，因機(jī)互證，病癥結(jié)合，靈活運(yùn)用以更全面地認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，指導(dǎo)臨床立法、遣方、用藥。

3 《黃帝內(nèi)經(jīng)》審因論治思想對(duì)當(dāng)今臨床的啟示

水病，是指水液生化輸布失常所致之病，后世稱之為“水腫”，即在致病因素作用下，水液生化輸布失常，致水液潴留，泛溢肌膚，停蓄胸腹，出現(xiàn)頭面、眼瞼、四肢乃至全身浮腫、胸腹腔積水的一類病證。《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于水病的論述中所體現(xiàn)的審因論治、知常達(dá)變等思想，對(duì)當(dāng)今臨床仍具有指導(dǎo)作用。

4 結(jié)語

《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于病因思想的論述頗為詳盡，雖詳于理論而略于方藥，但也富含諸多方法論的內(nèi)容。審因論治思想是《內(nèi)經(jīng)》所蘊(yùn)含的辨治疾病的思想之一，為當(dāng)今臨證提供了重要思路，臨證當(dāng)探病之所始，以求其本，且要知常達(dá)變，多維遍歷，四診合參，因機(jī)互證，病癥結(jié)合，綜合分析。